Introduksjon

Forebygging av (kne) OA anbefales siden det er den vanligste leddlidelsen hos mennesker over hele verden. Kne-OA er en multifaktoriell tilstand, men er ofte et resultat av akutte skader i kneet som menisk og korsbåndskader. Bortsett fra ACL-rifter, er det bevis med lav til moderat grad av sikkerhet for at en rekke enkelt- og multistrukturkneskader øker risikoen for å utvikle OA-symptomer. Blant disse skadene er også skader på menisken. I dette lyset er det ytterst viktig å handle riktig i tilfelle en yngre person får en meniskrivning. Derfor bør de terapeutiske alternativene også forhindre ytterligere endringer. Foreløpig antas de to grunnpilarene i behandlingen (trening og artroskopisk kirurgi) også å være relatert til risikoen for å utvikle og progrediere OA. Denne studien ønsket å avgjøre om den valgte innledende behandlingsstrategien var relatert til utviklingen av strukturelle kneleddsforandringer. Hvilken type meniskbehandling for å unngå OA-progresjon bør velges?

Metoder

Denne studien var en sekundær analyse av DREAM-studien , der trening ble sammenlignet med artroskopisk meniskkirurgi hos unge voksne som fikk en meniskrift. Deltakerne var kvalifisert når de hadde en MR-bekreftet meniskrift og var mellom 18-40 år. Medfødt diskoid menisk eller forskjøvet bøtteskaft som resulterte i akutt låsing av kneet eller ekstensjonssvikt ble ekskludert.

For å studere den optimale meniskbehandlingen for å unngå OA-progresjon, ble de tilfeldig tildelt trening eller artroskopi. Øvelsen besto av et 12-ukers program med 2 veilede økter per uke. Disse deltakerne ble utdannet i begynnelsen og på slutten av programmet. Vi beskrev komponentene i treningsprogrammet i en av våre tidligere forskningsgjennomganger . Men i korte trekk besto programmet av:

• Varm opp
• Reduserer hevelse og øker bevegelsesområdet
• Nevromuskulære øvelser: sensorimotorisk kontroll og funksjonell leddstabilitet
  • Knebøyninger, bekkenløft, planker, sideplanker, trappeklatring, ytre lår og indre lårøvelser med treningsbånd, glideøvelser sidelengs utfall
• Styrkende øvelser: øke muskelstyrke og masse
  • Ett-bens benpress, ett-bens kneforlengelse, ett-bens knefleksjon og kettlebell swings

De nevromuskulære øvelsene ble skreddersydd til hver pasients behov, med to til seks vanskelighetsgrader og to til tre sett med 10-15 repetisjoner. Nevromuskulære øvelser ble startet på et nivå bestemt av fysioterapeuten basert på visuell inspeksjon av kvaliteten på bevegelsen og sensorimotorisk kontroll; mens minimal anstrengelse, smerte under treningen og en følelse av kontroll over bevegelsen ble bestemt av pasienten.

Til styrkeøvelsene ble det brukt to sett med 15 repetisjoner til å begynne med, deretter tre sett med 12 repetisjoner, tre sett med 10 repetisjoner, og til slutt tre sett med 8 repetisjoner. Styrkeøvelsene ble forløpt etter +2-prinsippet, noe som betyr at det ble utført færre repetisjoner per sett og mer vekt ble introdusert når pasienten kunne gjennomføre to ekstra repetisjoner i det siste settet.

Artroskopien omfattet enten en delvis meniskektomi eller meniskreparasjon.

Det primære resultatet av interesse var forskjellen i forverring av strukturell kneskade mellom gruppen som fikk artroskopi eller trening. Dette ble bekreftet ved å sammenligne MR ved baseline og 2 år. Den strukturelle skaden ble definert ved hjelp av en modifisert versjon av Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS), som er et semikvantitativt MR-basert utfallsmål.

• Bruskskader skåres fra 0 til 6 i 14 underregioner
• Osteokondral skade skåres fra 0 til 4 i 14 underregioner
• Osteofytter skåres fra 0 til 7 på 12 steder.

Skårene for bruskskader, osteokondrale skader og osteofytter ble summert. Forverring av individuelle MR-funksjoner inkluderer ny eller fremskreden skade i én underregion og progresjon i antall berørte underregioner. Ved siden av disse utfallene ble også benmargslesjoner, kneleddeffusjon/synovitt og ligamentstatus vurdert. KOOS-spørreskjemaet ved baseline og 2 år ble inkludert som et pasientrapportert utfall. Dette var det primære resultatet av den primære DREAM-studien.

Resultater

Totalt 121 pasienter med meniskrifter ble inkludert og randomisert til å motta artroskopi eller trening. Av dem samtykket 82 til å delta i oppfølgingsstudien etter 2 år. De var i gjennomsnitt 29,5 år og de fleste var aktive. Varigheten av symptomene deres var mellom 0-12 måneder, og for det meste hadde skaden en (semi)traumatisk debut. Ved baseline var gruppene like, bortsett fra alder og litt bedre KOOS-skår i operasjonsgruppen.

Etter 1 år gikk 16 av 61 pasienter (26%) fra treningsgruppen til artroskopi. Mellom 1 og 2 år gikk ytterligere 2 pasienter over til artroskopi, mens 4 pasienter fra artroskopigruppen fikk en ny kneoperasjon.

Med tanke på resultatene, ved baseline, var det ingen forskjeller i typen rifter mellom gruppene. Kun noen få strukturelle endringer ble observert på MR. Gjennom den 2-årige studieperioden viste 9 % av deltakerne forverrede bruskskader og 3 % av deltakerne hadde osteofytter. Denne forverringen var lik blant treningsgruppen og artroskopigruppen. Hos de fleste deltakerne var benmargslesjoner, kneeffusjon/synovitt, Hoffa-synovitt og Bakers cyster uendret, uten forskjeller mellom gruppene.

På samme måte var det ingen signifikante forskjeller mellom gruppene for KOOS-utfall fra baseline opp til 2 år. Forfatterne indikerer at den grove og justerte forskjellen mellom grupper var til fordel for treningsgruppen, men dette var ikke signifikant. Mesteparten av forbedringen ble oppnådd i løpet av de første 6 månedene. Etter 2 år ble artroskopigruppen forbedret med 16,4 poeng (95 % KI 10,4-22,0) og treningsgruppen med 21,5 poeng (95 % KI 15,0-28,0) og dette gjenspeiles i de forskjellige KOOS-subskalaene. Forbedringene i WOMET-skalaen støttet KOOS-resultatene.

Spørsmål og tanker

Denne studien fant mindre alvorlig forverring av kneet enn i sammenlignbare studier. Dette kan ha vært på grunn av den relativt unge befolkningen, mens andre studier stort sett inkluderer personer med mer degenerative menisklesjoner i stedet for de mer akutte traumatiske skadene i denne studien. Videre tillot inklusjonskriteriene kun personer uten leddbåndsrupturer. I studien til Pedersen et al. (2020) fører komplette ACL-rifter og samtidige meniskskader til dårligere knefunksjon i sport og rekreasjon 2 til 10 år etter ACL-rekonstruksjon. Her var menisken det eneste skadde vevet, som kan ha bedre prognose enn kombinerte skader. Resultatene av denne studien var i tråd med studien til van der Graaff et al. (2022) og Damsted et al. (2023) , som vi allerede har anmeldt tidligere.

Snakk nerdete til meg

Dette var en sekundær analyse av DREAM-studien som sammenlignet trening med artroskopi for meniskskader hos unge voksne. Den opprinnelige studien fant at tidlig meniskkirurgi ikke var mer fordelaktig for trening og utdanning med valgfri forsinket kirurgi blant unge, aktive voksne med meniskskader.

Intervurderavtalen og påliteligheten til MR-vurderingene ble rapportert å være betydelig til nesten perfekt.

MR-resultatene var i samsvar med de primære resultatene av den opprinnelige studien.

En viktig del av deltakerne gikk tapt for oppfølging (32%), selv om det ikke var noen grunnlinjeforskjeller mellom deltakerne som ble fulgt og de som mistet oppfølgingen.

Siden trening fører til samme utfall sammenlignet med kirurgi, vil trening være den foretrukne meniskbehandlingen for å unngå OA-progresjon siden de relaterte komplikasjonene potensielt er mindre alvorlige sammenlignet med kirurgi.

Ta med hjem meldinger

Denne studien støtter funnene fra DREAM-studien og andre relaterte studier ( STARR ) som fant at trening og utdanning bør være bærebjelken i behandlingen for meniskskader. Sammenligningen førte til fordeler fra treningsprogrammet på pasientrapporterte utfall og viktigere, det førte ikke til forverrede strukturelle kneutfall som bruskskader og osteofytterutvikling. Selv hos unge voksne som har et (semi)traumatisk debut, var den 2-årige forverringen av MR-definerte strukturelle skader begrenset og lik mellom de som ble behandlet med kirurgi eller trening med valgfri forsinket kirurgi. Begge gruppene hadde lignende klinisk relevante forbedringer i KOOS, noe som tyder på at valget av behandlingsstrategi ikke påvirker 2-års strukturell kneskade eller pasientutfall. Trening bør være det første alternativet for behandling av revet menisk for å unngå OA-progresjon hos unge voksne.

Referanse

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. To-års MR-definert strukturell skade og pasientrapporterte utfall etter kirurgi eller trening for meniskskader hos unge voksne. Br J Sports Med. 2023 30. november;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.