Introduksjon

Hos unge voksne fører ikke valget for operasjon eller treningsbehandling av meniskrifter til forskjellige utfall i kneutfall. Dette ble tidligere bekreftet av DREAM-rettssaken. Det er utført flere eksplorative analyser for å finne ut om det eksisterer undergrupper som resultatene kan være annerledes for. I dette lyset kaster den nåværende studien lys over en annen mulig undergruppe: menisk tårer fra traumatiske hendelser eller vedvarende ikke-traumatisk over tid. Det er relevant å vurdere dette siden ikke-traumatiske meniskrifter er mer vanlig hos eldre voksne, mens traumatiske rifter oftest forekommer hos unge idrettslige voksne. Den nåværende studien undersøkte derfor forskjellene mellom behandlingsvalg for menisk tårer for traumatiske og ikke-traumatiske tårer.

Metoder

I denne forskningsgjennomgangen diskuterer vi en annen utforskende analyse av DREAM-studien. I den opprinnelige studien analyserte forfatterne om tidlig kirurgi var bedre enn trening. I en av våre tidligere forskningsoversikter oppsummerte vi den utforskende analysen der det ble undersøkt om det å ha mekaniske symptomer eller ikke påvirket resultatene av den opprinnelige DREAM-studien, og i en annen ønsket forfatterne å vite om valg av behandling påvirket progresjonen av OA.

I dag gjennomgår vi en annen sekundær analyse av DREAM-studien, som sammenlignet trening med artroskopisk meniskkirurgi hos unge individer som hadde fått en meniskrift. I denne studien søkte forfatterne om valg av behandling for meniskrivning kirurgi eller trening påvirket kneutfall når analysene sammenlignet etiologien til meniskskaden. Derfor ble traumatiske meniskrifter sammenlignet med ikke-traumatiske rifter.

Deltakerne var kvalifisert hvis de hadde en MR-bekreftet meniskrivning og var i alderen 18 til 40 år. Medfødte diskoide meniskrifter eller feilplasserte bøtteskafter ble ikke vurdert. 

De ble tilfeldig randomisert til å motta enten trening eller artroskopi (enten en delvis meniskektomi eller en meniskreparasjon). De som ble randomisert til å motta treningsterapi kunne velge senere kirurgi om nødvendig. Øvelsen besto av en 12-ukers diett med to veilede økter hver uke. Disse deltakerne ble utdannet ved starten og slutten av programmet. I en tidligere forskningsgjennomgang beskrev vi treningsprogrammets komponenter. Men i korte trekk besto programmet av:

• Oppvarming
• Reduserer hevelse og øker bevegelsesområdet
• Nevromuskulære øvelser: sensorimotorisk kontroll og funksjonell leddstabilitet
  • Knebøyninger, bekkenløft, planker, sideplanker, trappeklatring, ytre lår- og innerlårøvelser med treningsbånd, skyve-trening sidelengs utfall
• Styrkende øvelser: øke muskelstyrke og masse
  • ​​Et-beins benpress, ett-beins kneforlengelse, ett-beins knefleksjon og kettlebell swings

De nevromuskulære øvelsene ble tilpasset hver pasients spesielle behov, med to til seks vanskelighetsgrader og to til tre sett med 10-15 repetisjoner. Nevromuskulære øvelser ble påbegynt på et nivå fastsatt av fysioterapeuten basert på visuell vurdering av kvaliteten på bevegelsen og sensorimotorisk kontroll; mens minimal anstrengelse, ubehag under treningen og en følelse av kontroll over bevegelsen ble bestemt av pasienten.

Styrkeøvelsene begynte med to sett med 15 repetisjoner, etterfulgt av tre sett med 12 repetisjoner, tre sett med 10 repetisjoner og til slutt tre sett med 8 repetisjoner. Styrkeøvelsene ble utviklet ved å bruke +2-prinsippet, noe som betyr at færre repetisjoner ble utført per sett og mer vekt ble lagt til når pasienten fullførte to ekstra repetisjoner i det siste settet.

I denne spesielle analysen ønsket forfatterne å vite om personer med en traumatisk eller ikke-traumatisk meniskrift danner en undergruppe som reagerer på en annen måte enn personene som ble analysert i den opprinnelige studien. Traumatiske rifter ble definert som rifter påført under en spesifikk (som kneling, gliding og/eller vridning av kneet eller lignende) eller under en voldelig hendelse (som under sport, en krasj, kollisjon eller lignende). Ikke-traumatiske meniskriver ble beskrevet som å ha utviklet seg sakte over tid

Det primære resultatet var, som i den opprinnelige studien, forskjellen mellom gruppene i kneskade og osteoarthritis Outcome Score (KOOS), avledet fra subskalaene smerte, symptomer, funksjon i sport og rekreasjon og livskvalitet, men unntatt KOOS aktiviteter i dagliglivets underskala. Forskjellen mellom grupper ble målt ved baseline, 3, 6 og 12 måneder, hvor sistnevnte var det primære endepunktet.

Resultater

Seksti deltakere ble randomisert til kirurgi og 61 til trening og utdanning, noe som bringer totalen til 121 inkluderte deltakere. I treningsterapigruppen fikk 42 pasienter en traumatisk rift, mens 47 deltakere i operasjonen hadde traumatiske rifter. Seksten deltakere fra treningsgruppen gikk over til operasjon, men antallet traumatiske og ikke-traumatiske rifter var likt. Syv pasienter i operasjonsgruppen ble til slutt ikke operert.

KOOS viste ingen forskjell mellom grupper etter 12 måneder når deltakerne med traumatiske meniskrifter ble sammenlignet med de med ikke-traumatiske rifter. Disse resultatene ble støttet av de sekundære resultatene. Både deltakerne i operasjons- eller treningsgruppene hadde klinisk relevante forbedringer. Disse resultatene indikerer at behandlingsvalgene for menisk tåre ikke må endres med ulike typer tåreetiologi. 

Spørsmål og tanker

En sensitivitetsanalyse ble utført for å utelukke de traumatiske meniskrivene som ble påført under en spesifikk hendelse fra de som ble utviklet gradvis. Dette ble gjort siden det ikke er konsensus om definisjonen av en traumatisk meniskrivning, og riftene påført under mindre traumer kan reagere annerledes enn de som ble påført under et voldelig traume. Selv om dette er verdifullt for å teste robustheten til resultatene av den primære analysen, reduserer dette i sin tur antallet deltakere som analyseres. Dette kan begrense konklusjonene. 

Ved siden av intensjon-å-behandle-analysen ble det utført en per-protokoll-analyse for å vite om forskjeller i resultater dukket opp når man vurderte deltakerne som hadde gått over til operasjon eller ikke deltok i nok treningsøkter. I per-protokollanalysen ble pasienter randomisert til treningsterapi ekskludert hvis de deltok i 17 eller færre av 24 treningsøkter (n=15) eller gikk over til kirurgi (n=16), og pasientene i operasjonsgruppen ble ekskludert hvis ikke opereres (n=8). Denne per-protokollanalysen avdekket ingen forskjeller fra intensjon-å-behandle-analysen. 

Snakk nerdete til meg

Aktivitetene i dagliglivets underskala av KOOS-spørreskjemaet ble ikke brukt i denne studien, siden det ble rapportert å ikke være sensitiv i en ung studiepopulasjon. Den minimalt klinisk viktige forskjellen (MCID) ble satt til 10 poeng per underskala for å definere en relevant forbedring på KOOS-spørreskjemaet. Det er viktig at denne studien bare definerte relevante forskjeller når 95 % konfidensintervallet ikke inkluderte verdier under MCID. Selv om dette er en god tilnærming, kan det ikke glemmes at dette forblir en utforskende analyse som antyder at den statistiske kraften oppnådd fra den opprinnelige DREAM-studien ikke var gyldig for å trekke konklusjoner for denne studien. Som sådan kan resultatene gi veiledning til fremtidig forskning, men bør bekreftes ytterligere først.

Derfor så det ut til at de to WOMET-underskalaene og KOOS-underskalaene for sport og fritidsaktiviteter favoriserte kirurgi for traumatiske meniskrifter, men konfidensintervallene var brede og ikke-signifikante, og kan ha et annet resultat i en fulldrevet RCT. Når kraften er oppnådd til å teste dette spesifikt, kan konklusjonene i denne utforskende analysen endre seg. Derfor kan resultatene fra denne studien gi retning, men kan ikke brukes som harde bevis før disse er bekreftet i fremtiden. På den annen side bekreftet resultatene fra denne eksplorative analysen STARR-studieresultatene der artroskopisk partiell meniskektomi ble sammenlignet med treningsterapi hos voksne fra 18-45 år. 

Resultatene indikerer at det kan være nyttig å diskutere om man skal velge kirurgi eller ikke. Likevel, i klinisk praksis, opplever jeg at mange umiddelbart foretrekker kirurgi. Saken for treningsterapi som det primære behandlingsvalget er kanskje ikke helt avgjørende ennå, men resultatene av denne studien kan bidra til å endre narrativet.

Ta hjem meldinger

Enten en meniskriv stammer fra en traumatisk hendelse eller utvikler seg gradvis over tid, er forbedringene fra kirurgi eller treningsterapi like. Det er derfor unødvendig å differensiere behandlingen basert på etiologien av menisken. Dette resulterte fra en utforskende analyse av DREAM-studien, som tidligere bekreftet at ingen forskjell i kneutfall ble sett hos unge individer enten kirurgi eller trening ble foreskrevet. Dette tyder på at kirurgi og treningsterapi er rimelige behandlingsstrategier for begge typer meniskrifter, men også at symptomdebut ikke bør være hoveddriveren for hvilken behandling man skal velge.