Introduksjon

Cervikogen hodepine er en velkjent sekundær hodepine som stammer fra cervikal ryggradsdysfunksjon. På grunn av muskel- og skjelettdysfunksjonene som ligger til grunn for patologien, foreskrives fysioterapi, trening og manuell terapi for å forbedre styrke, utholdenhet og mobilitetsunderskudd som bidrar til utbruddet av hodepine. Både trening og manuell terapi ble tidligere funnet effektive for behandling av cervikogen hodepine. Trening er generelt sett på som gunstig for mer vedvarende utfall på lengre sikt, mens manuell terapi hovedsakelig antas å være nyttig for kortsiktig smertereduksjon. Men de langsiktige fordelene med manuell terapi er uklare fra litteraturen, mange mennesker har en tendens til å foretrekke en manuell behandlingstilnærming. Mulligan manuell terapi er en form for manuell terapi hvor smertefrie vedvarende mobiliseringskrefter påføres leddene i cervikal ryggraden. Selv om alle de navngitte alternativene har vist gunstige effekter i behandlingen av cervikogen hodepine, har ingen ennå gjort sammenligningen mellom disse forskjellige behandlingsalternativene. Helt til denne studien kom!

Metoder

Denne studien ble designet som en tre-armet, parallell-gruppe, randomisert kontrollert studie. Personer mellom 18 og 60 år var kvalifisert for inkludering og diagnostisert med cervikogen hodepine basert på den internasjonale klassifiseringen av hodepinelidelser (ICHD-3) kriteriene . Dette inkluderte følgende:

Andre inklusjonskriterier var følgende:

• Hodepineintensitet > 6/10 på en visuell analog skala ved innskrivning
• En historie med hodepine i mer enn 1 år med en gjennomsnittlig frekvens på minst 1 hodepine per uke
• Hypomobilitet av øvre cervikal ryggrad (C0-C3) ved manuell undersøkelse
• Reproduksjon av hodepinen med palpasjon av den øvre cervical ryggraden (C0-C3)

Ekskluderingskriteriene var: Anamnese med cervikal ryggradsstabilitet, cervikal arteriell insuffisiens, svimmelhet, svimmelhet, revmatoid artritt, livmorhalsbrudd, graviditet, kognitiv svikt eller andre kontraindikasjoner for manuell terapi.

Inkluderte deltakere ble tilfeldig tildelt en av tre grupper:

1. Mulligan manuell terapi (MMT) pluss trening,
2. sham MMT pluss trening,
3. Tren alene.

Øvelser

Øvelsene var like for alle 3 gruppene. Øvelsene ble utført over ca. 20 minutter per økt og inkluderte:

• Belastningsøvelser for livmorhalsfleksjon som beskrevet i artikkelen til O'Leary et al. (2007) . I korte trekk sammenlignet studien av O'Leary mer spesifikke kraniocervikale fleksjonsøvelser med en stabilisator for trykkbiofeedback (CCFEx) med en mer generell kontrollert hodeløftøvelse med den øvre cervikale ryggraden i nøytral i liggende stilling (CFEx). Se bildet nedenfor. CCFEx utviklet seg ved å bruke fremadskridende trykknivåer på stabilisatoren, mens CFEx utviklet seg ved bruk av posisjon og ytterligere belastninger på 0,5 kg trinn på pannen. De fant at begge øvelsene oppnådde lignende resultater når det gjelder isometrisk craniocervical flexor muskel ytelse . Jeg antar at det nåværende papiret vi vurderer brukte CFEx-øvelsene ved å bruke vekter.
• Utsatt skulderbladsretraksjoner
• Passive selvstrekkøvelser
• Aktive bevegelighetsøvelser i nakken

MMT pluss øvelser

MMT pluss treningsgruppen deltok i det samme 20-minutters treningsprogrammet og fikk 10 minutter med MMT-teknikker pragmatisk valgt. Fire forskjellige teknikker ble utprøvd for å finne ut hvilken teknikk som umiddelbart reduserte hodepineintensiteten:

1. Vedvarende naturlig apofyseglid (SNAG) rettet mot den øvre cervikale ryggraden: En posteroanterior mobilisering av C2, vedvarende i 10 til 30 sekunder med maksimalt 6 repetisjoner
2. Omvendt hodepine SNAGs: en anteroposterior mobilisering av C2, vedvarende i 10 til 30 sekunder for maksimalt 6 repetisjoner
3. Modifisert hodepine SNAGs: en posteroanterior mobilisering av C3, vedvarende i 10 til 30
4. Øvre cervical traksjon: med deltakeren i liggende stilling. Terapeuten pronerer underarmen mot pasientens bakhode mens han fester pasientens hake. Den resulterende trekkraften vil opprettholdes i 10–30 s for maksimalt 10 repetisjoner

Hvis en av teknikkene ovenfor reduserte hodepineintensiteten, ble den brukt som behandling . Den samme MMT-teknikken ble brukt på de påfølgende behandlingene i tilfelle forsøkspersonen fikk hodepine. Hvis deltakeren ikke hadde mer hodepine på behandlingstidspunktet, ble en C1-C2 rotasjons SNAG brukt for å forbedre begrenset cervical rotasjon ROM.

Sham MMT pluss øvelser

Bortsett fra å gjøre de samme øvelsene i 20 minutter, etterlignet den falske intervensjonen MMT uten å bruke manuell kraft ved å bruke hodepine SNAG-teknikken, holdt stillinger i 10 til 30 sekunder og 6 repetisjoner brukt. Den falske MMT-en varte også i 10 minutter

Hver deltaker fikk seks behandlingsøkter over fire uker, etterfulgt av et hjemmetreningsprogram. De to første ukene inkluderte to økter per uke, og de to siste ukene inkluderte en økt per uke. Hver behandlingsøkt varte maksimalt 30 minutter.

Det primære utfallet ble målt ved hodepinefrekvens (dager/måned). Sekundære utfall inkluderte:

• Hodepineintensitet, fra 0-10 registrert gjennom en hodepinedagbok
• Hodepinevarighet, målt i timer per uke og registrert gjennom en hodepinedagbok
• Hodepinemedisininntak, registrert gjennom en hodepinedagbok
• Hodepine funksjonshemming ble målt ved hjelp av Headache Activities of Daily Living Index som varierer fra 0-45 med høyere score som indikerer mer funksjonshemming
• Øvre cervikal rotasjonsområde for bevegelse (ROM), målt ved hjelp av Flexion Rotation Test
• Trykk smerteterskler,
• Pasienttilfredshet fra 0-100 på en numerisk vurderingsskala

De minste verdifulle forskjellene var 1 poeng for hodepineintensitet, 7 timer per uke for hodepinevarighet, 2,5 tabletter per uke for inntak av hodepinemedisiner, 4,5 poeng for hodepinefunksjon, 40 % for pasienttilfredshet og 5 grader for øvre cervical rotasjon ROM. Ingen minste verdifulle forskjell ble definert for trykksmerteterskler.

Oppfølgingsvurderinger ble utført etter 4, 13 og 26 uker.

Resultater

Totalt ble 99 deltakere rekruttert og randomisert til en av de tre gruppene. Gruppene var balansert ved baseline. Baseline hodepinefrekvensen var 6 dager per måned. Som sådan satte forfatterne terskelen for den minste verdifulle effekten ved å bruke kravet om en 50 % reduksjon i hodepinefrekvensen ved 3 dager per måned.

Den primære hodepinefrekvensen ble redusert til 3 dager per uke i MMT pluss treningsgruppen sammenlignet med 5 dager per uke i sham MMT pluss treningsgruppen og trening alene etter 4 uker. I MMT pluss treningsgruppen ble denne frekvensen ytterligere redusert til 2 dager per uke og 1 dag per uke i henholdsvis uke 13 og 26. I de to andre gruppene forble hodepinefrekvensen ved 13 uker uendret og sank til 4 dager per uke etter 26 uker.

Dette førte til en forskjell mellom grupper i hodepinefrekvensen med primærutfall på -3 ved fire uker til -3 ved 13 uker og -4 ved 26 uker. Den øvre grensen for konfidensintervallene indikerte at ved 13 og 26 uker var den minste verdifulle effektterskel overskredet. Ved 4 uker var effekten dermed usikker, mens en statistisk signifikant og klinisk relevant forskjell ble oppnådd ved 13 og 26 uker.

De fleste av de sekundære resultatene fulgte forløpet til det primære utfallet i løpet av ukene.

Hodepineintensiteten viste nesten ingen effekt etter 4 uker når man så på 95 % konfidensintervallet siden det intervallet spenner over verdien av den minste verdifulle effekten. Ved 13 og 26 uker ble en signifikant og klinisk relevant effekt notert.

Hodepinevarigheten viste ingen forbedring på alle tidspunkter når man så på konfidensintervallene. Slik var det også med medisininntak.

Hodepine funksjonshemming ble forbedret til et usikkert nivå etter 4 uker, men til en klinisk relevant forskjell utover de minste verdifulle tersklene ved 13 og 26 uker.

Tilfredshetsutfall indikerte ingen effekt etter 4 uker siden konfidensintervallet ikke var signifikant. Ved 13 og 26 uker var tilfredsheten klinisk signifikant og relevant i MMT pluss treningsgruppen.

Øvre cervical rotasjon ROM forbedret til en statistisk signifikant og klinisk relevant forskjell på alle tidspunkter i MMT pluss treningsgruppen. Smertetrykksterskelene viste den største vedvarende effekten ved tibialis anterior. Ved de zygapofyseale leddene og den suboccipitale regionen var effektene små etter 4 uker og økte til moderate forbedringer etter 26 uker.

Spørsmål og tanker

Manuell terapi får ofte skylden for å være uspesifikk og passiv. Denne studien viser at du ikke trenger 30 minutter med passiv behandling for å oppnå klinisk relevante resultater. Trening alene i denne studien reduserte også hodepinefrekvensen, men ikke til et klinisk relevant nivå, siden det ikke ble oppnådd 50 % reduksjon i hodepinefrekvensen (i stedet ble det observert en reduksjon fra 6 dager per uke til 4). Dette var i motsetning til trening kombinert med manuell terapi for cervikogen hodepine, hvor det ble funnet mer enn 80 % reduksjon i hodepinefrekvens (fra 6 dager per uke til 1). Denne studien viser derfor at det å kombinere manuell terapi for cervikogen hodepine med trening gir den beste forbedringen.

Den nåværende studien viste også at disse fordelaktige effektene av trening kombinert med manuell terapi for cervikogen hodepine ikke skyldes placeboeffekter, siden den falske manuellterapi pluss treningsgruppen hadde samme forbedring som gruppen med trening alene og den ekte manuelle terapien pluss treningsgruppen. utkonkurrerte både på det primære resultatet.

I denne studien ble det kun brukt én teknikk som umiddelbart reduserte hodepineintensiteten. I stedet for å "levere" alle slags passive teknikker over hele varigheten av en behandlingsøkt, brukte den nåværende studien kun 1 teknikk i 6 til 10 repetisjoner på 10-30 sekunder, avhengig av teknikken som ble brukt. Målet var å finne én teknikk som umiddelbart reduserer hodepineintensiteten; ellers ble en annen teknikk valgt. Ved å bruke denne enkle tilnærmingen kan du gjøre en stor forskjell over en svært kort behandlingstid. De andre 20 minuttene av behandlingsøkten ble brukt på øvelser. På denne måten får du det beste fra begge verdener for å maksimere behandlingseffekten.

Bortsett fra de betydelige forbedringene i hodepinefrekvensen med primærutfall, viste pasienttilfredsheten med sekundærutfallet en stor forskjell i tilfredshetsutfall på tvers av gruppene. Mens en 40 % forskjell i tilfredshet ble satt som terskelen for å definere den minste verdifulle effekten, viste denne studien tilfredsstillende resultater for manuell terapi pluss trening siden forskjellen ved 13 uker var mer enn 50 poeng høyere ved 13 og 26 uker sammenlignet med den andre. grupper. (se også tabell 5).

Pasienter er svært fornøyde når de får manuell terapi for cervikogen hodepine kombinert med trening og har en klinisk relevant stor reduksjon i hodepinefrekvens ved 13 og 26 uker etter kun 4 ukers behandling. Så hvorfor ville du ikke bruke manuell terapi?

Snakk nerdete til meg

Det kommer ofte mye kritikk av manuell terapi. Ofte peker kommentarene på placebo og forventningseffekter. I forsøk er en hindring å takle å blende deltakerne. Når en deltaker ikke er blindet og får en behandling, kan de tro at denne behandlingen vil være vellykket. I denne studien opprettet forfatterne en falsk manuell terapigruppe for å vurdere mulige placeboeffekter. Vurderingen av blendingssuksess indikerte at blinding var vellykket i denne studien siden 21 og 20 av 33 i henholdsvis manuellterapi- og sham-manuellterapigruppene trodde de ikke fikk manuellterapi. På denne måten vet vi at effektene ikke skyldes placebo.

Forventningene til deltakerne kan også spille en stor rolle for behandlingsresultater. Men hvis du forventer at manuell terapi skal gi gode resultater, og du tror du ikke fikk manuell terapi, men du fortsatt hadde veldig gode resultater, tror jeg at mulige pasientforventninger ved baseline hadde liten eller ingen innflytelse på resultatene.

Vi bør imidlertid ta hensyn til de høye smerteintensitetsnivåene ved baseline. En hodepineintensitet på minst 6 av 10 er høy og sees ikke alltid i førstelinje eller sekundærpleie. Generelt sett er smerteintensiteten ved cervikogen hodepine mild, noe som betyr 4-7 av 10. Dermed inkluderte denne studien potensielt deltakere med mer alvorlige cervikogene hodepinefunksjoner. Ettersom kravet for inklusjon var at hodepinen var tilstede i mer enn 1 år med et så høyt smerteintensitetsnivå, kan vi anta at denne studien inkluderte personer med mer alvorlige egenskaper enn den du potensielt vil møte i klinisk praksis. Dette betyr at disse deltakerne, på grunn av deres høye smerteintensitet ved baseline, også kunne ha gått tilbake til gjennomsnittet i løpet av studieperioden.

Ta med hjem meldinger

Seks økter over fire uker med manuell terapi for cervikogen hodepine kombinert med trening er mer effektivt for å redusere hodepinefrekvensen enn falsk manuell terapi pluss trening og trening alene ved 13 og 26 uker. Sham manuell terapi pluss trening og trening alene ga ikke signifikante, og heller ikke relevante resultater. Den effektive kombinasjonen av trening og manuell terapi for cervikogen hodepine inkluderte 10 minutter manuell terapi med kun 1 mobiliseringsteknikk og 20 minutter med øvelser.

Referanse

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulligan manuell terapi lagt til trening forbedrer hodepinefrekvens, intensitet og funksjonshemming mer enn trening alene hos personer med cervikogen hodepine: en randomisert studie. J Fysioterapeut. 2024 jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 19. juni. PMID: 38902195.