Introduksjon

Etter vår research review del 1 går vi litt dypere inn i håndtering av søvnforstyrrelser i muskel- og skjelettbehandling. Artikkelen til Shepherd et al. (2026) er verdt en ekstra, separat gjennomgang fordi det mest klinisk nyttige bidraget ikke bare er at søvn betyr noe – men at den viser hva fysioterapeuter faktisk kan gjøre med søvnforstyrrelser i muskel- og skjelettbehandling. Dårlig søvn blir ofte omtalt, men ikke håndtert systematisk, selv om søvnforstyrrelser henger tett sammen med økt smertesensitivitet, emosjonell dysregulering, svekket restitusjon og vedvarende funksjonsnedsettelse. Forfatterne argumenterer for at søvn ikke bare bør ses som et symptom på smerte, men også som en parallell medvirkende faktor til at smerte vedvarer – og at funksjonen blir redusert. Derfor er det verdt å gå dypere i søvnforstyrrelser når de vurderes som predisponerende faktorer for oppstart og vedvarendehet av smerteproblemer.

Metoder

Studien vi ser på i dag er en klinisk kommentar – så bare så det er sagt: Dette gjenspeiler ikke eksperimentelle studier slik vi bruker å gjennomgå dem. 

Derfor finnes det ingen statistisk analyse, ingen deltakere ble inkludert, og ingen intervensjon ble gjennomført. I stedet brukte forfatterne en pragmatisk måte for å hjelpe oss med å avdekke og håndtere søvnplager i klinisk praksis. For å gjøre det ble eksisterende litteratur avstemt med kliniske retningslinjer og tidligere rammeverk. Det praktiske fokuset deres er å integrere utvalgte prinsipper fra kognitiv atferdsterapi ved insomni, eller CBT-I, i fysioterapibehandling – samtidig som de holder seg innenfor fysioterapeutens ansvarsområde.

Resultater

Forfatterne beskriver fire kjernepilarer for håndtering av søvnforstyrrelser i muskel- og skjeletthelsetjenester.  

Pilar 1: Redusere opphisselse før søvn: Skru ned tempoet for å sovne

En forutsetning for en god natts søvn er å få den riktige døsige følelsen før du legger deg. Når kroppen eller hodet fortsatt er for mye aktivert, på grunn av tanker, gjenungsgang om smerter, eller stimulerende innhold (for eksempel: TV, sosiale medier,..), gjør du det vanskeligere å sovne. 

For å motvirke dette foreslår forfatterne at fysioterapeuter kan veilede pasientene til å redusere stimulerende aktiviteter før leggetid, særlig skjermbruk, plagsomt innhold i media eller aktiviteter knyttet til jobb som holder på i senga. 

Når negative tanker, angst og stress er til stede, anbefales strategier som dyp pusting, progressiv muskelavslapning, skriving/journaling, mindfulness og å planlegge tidlig på dagen for å bearbeide bekymringer og tanker, slik at leggetid ikke blir like kognitivt belastende. Husk en viktig atferdsregel: Sengen skal brukes til søvn og intimitet – ikke til problemløsning, katastrofetenkning eller langvarig, våken grubling.

Pilar 2: Økende søvndrang: Sov godt hele natten

Søydrift viser til oppbyggingen av søvntrykk gjennom den våkne delen av dagen. For å støtte dette anbefaler forfatterne å begrense middags-/kveldsnappinger, redusere tiden man er våken i senga, og bruke noen styringsprinsipper. For eksempel: Hvis en pasient ikke klarer å sovne innen omtrent 20 til 30 minutter, bør vedkommende stå opp av senga og gjøre en rolig, ikke-aktiverende aktivitet i dempet lys til de igjen føler seg søvnige. 

I tillegg framhever artikkelen riktig tidspunkt for trening som en måte å øke søvndyktighet («sleep pressure») og styrke søvn–våkne-syklusen, med den viktige forbeholdet at hard trening bør unngås innen én time før leggetid. For fysioterapeuten er dette området spesielt relevant, fordi fysisk aktivitet på dagtid, dosering av trening og atferdsaktivering allerede er velkjente deler av rehabilitering. Forfatterne påpeker også at pasientene kan trenge trygghet for at noe midlertidig trøtthet på dagtid kan oppstå når disse atferdstiltakene introduseres for første gang. 

Pilar 3: Still døgnrytmen (Circadian Rhythm): Still inn den indre klokka di

Nøkkelen til god søvn? Regelmessighet! Det anbefales å holde samme tidspunkt for når du står opp, innen omtrent én time hver dag – også i helgene. Dette ser ut til å være viktig for å forankre døgnrytmen. Forfatterne anbefaler også å se på døgnrutinen litt bredere, inkludert at måltider, aktivitet og tidspunkt for det sosiale er mest mulig konsekvent. Uregelmessige livsstilsmønstre kan gjøre forstyrrelsen av døgnrytmen verre.

Lysfremstilling behandles som et viktig intervensjonsverktøy. Forfatterne anbefaler naturlig lys om morgenen etter oppvåkning, og å redusere sterkt kunstig lys i løpet av én til to timer før leggetid. Men hva om pasienten din jobber i skift? Det kan være nyttig for skiftarbeidere å holde søvnmiljøet mørkt i forbindelse med dagsøvn, og å bruke solbriller etter nattskift for å redusere lysf eksponering om morgenen. For manuelle fysioterapeuter innen muskel- og skjelettområdet er dette relevant, fordi kroniske smerter ofte forstyrrer daglige rutiner, arbeidssituasjon og mønstre for fysisk aktivitet – noe som igjen forstyrrer søvnen.

Pilar 4: Søvnvaner: Gjør deg klar for å sove godt

Forfatterne foreslår vanlige atferds- og miljøtiltak som støtter søvn, for eksempel å holde et stille, kjølig og mørkt soverom og å unngå koffein, alkohol, nikotin og tunge sene måltider. Samtidig er de tydelige på at søvnhygiene alene har begrenset effekt, særlig ved vedvarende insomni eller søvnvansker knyttet til smerter. I denne kommentaren presenteres søvnhygiene som et tillegg, ikke som en behandling i seg selv. Forfatterne peker også fornuftig på at enkelte anbefalinger om søvnhygiene kan være urealistiske for noen pasienter på grunn av økonomiske eller miljømessige begrensninger. Derfor bør klinikere bruke sitt skjønn, i stedet for å gi generelle råd uten kontekst. 

Spørsmål og tanker

Denne kliniske kommentaren gir en praktisk intervensjonsramme for fysioterapeuter som behandler personer med muskel- og skjelettplager og samtidig søvnvansker. Tilnærmingen holder seg tydelig på atferdsstrategier fysioterapeuter faktisk kan levere i praksis, heller enn å stille diagnose av søvnforstyrrelser. Den plasserer fysioterapeuter som tilbydere av støtte for søre helse innenfor en trappetrinnsmodell (stepped care).

Disse fire grunnpilarene bygger på prinsippene i kognitiv atferdsterapi for søvnløshet (CBT-I). Forfatterne konkluderer med at CBT-I er den foretrukne, førstehånds ikke-medikamentelle behandlingen ved søvnløshet, og at prinsippene delvis kan integreres i fysioterapipraksis når man behandler personer med muskel- og skjelettplager. Dette begrunnes med at behandlingen har vist langsiktige fordeler både for søvnkvalitet og for smerteresultater.

Akkurat som med CBT for smerteplager, har denne tilnærmingen som mål å legge til rette for selvmestring ved å ta tak i de individuelle psykologiske bidragsfaktorene. Viktig: Forfatterne forventer ikke at fysioterapeuter skal gjennomføre full CBT for insomni (CBT-I), men heller at de integrerer de sentrale atferdsprinsippene i muskel- og skjelettbehandlingen.

Vi må innse at dette ikke er en endelig evidens, men bare en ramme. Selv om anbefalingene kan være nyttige, er de ikke testet i randomiserte kliniske studier. Det bør du huske når du tolker disse funnene. 

Snakk nerdete til meg

Den viktigste begrensningen med denne kliniske kommentaren er den pragmatiske tilnærmingen, som hopper over en systematisk gjennomgang. Dette øker i seg selv risikoen for skjevheter. Fraværet av en systematisk søkestrategi, forhåndsdefinerte inklusjonskriterier og en vurdering av risiko for skjevhet betyr at utvalget av evidens ikke er gjennomsiktig. Dermed kan forfatterne ha introdusert seleksjonsskjevhet ved å foretrekke studier som støtter rammeverket de foreslår. Konklusjonene må derfor tolkes forsiktig, ettersom det mangler direkte empirisk validering, det bygger på sekundære data, og metodikken ikke er systematisk. Videre må man erkjenne at evidensnivået i en klinisk kommentar i utgangspunktet er lavere enn i randomiserte kontrollerte studier eller systematiske oversikter.

Til tross for metodiske begrensninger har kommentaren klare styrker i klinisk bruk. Den gir et svært overførbart og pragmatisk, trinnvis rammeverk du kan bruke i klinisk praksis. Forfatterne har samlet avansert, tverrfaglig evidens fra søvnmedisin, psykologi og smertescience til et enkelt å ta i bruk verktøy for fysioterapeuter. Denne tilnærmingen er laget for å hjelpe klinikere med å screene for søvnforstyrrelser knyttet til muskel- og skjelettplager, og for å ta gode vurderinger om henvisning når det er nødvendig. Viktig nok bevarer den dagens omfang av praksis, med mål om å støtte klinikeren – ikke å kreve spesialkompetanse i søvnforstyrrelser. Til slutt leverer artikkelen et klinisk nyttig rammeverk, forankret i teori.

Ta med hjem meldinger

Forstyrret søvn er ikke bare et symptom – det bidrar faktisk aktivt til smerter og påvirker restitusjonen. Når pasienter forteller om søvnforstyrrelser, bør vi ikke bare registrere det. Vi bør gå et steg videre og screene for mulige underliggende drivere bak muskel- og skjelettplager. Hvis søvnproblemer blir identifisert og vurdert som en faktor bak utvikling av eller vedlikehold av muskel- og skjelettsmertetilstanden, slik vi framhevet i vår tidligere research review, kan vi henvise pasienten til videre vurdering hos søvnspesialister. Likevel understreker denne gjennomgangen at fysioterapeuten kan støtte bedre søvn ved å rette innsatsen mot fire områder: å redusere uro før leggetid, øke søvndrevet, gjøre døgnrytmen mer regelmessig og bruke søvnhygiene som et tillegg – ikke som en frittstående behandling. 

Referanse

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Smerten ved dårlig søvn: En klinikerhåndbok for å vurdere og håndtere søvnvansker hos personer med muskel- og skjelettplager. Jospt Open, 4(1), 12–22.