Introduksjon

ACL-skader er vanlige og fører ofte til rekonstruksjonskirurgi på grunn av kneartrose. Tidligere studier på dette området har vist at risikoen for kneprotese etter ACL-rekonstruksjon kan være betydelig forhøyet. Derfor bør pasienter informeres om denne framtidige risikoen når de velger mellom konservativ og operativ behandling for en revet ACL. Disse studiene hadde likevel noen iboende begrensninger, blant annet manglende kunnskap om grunnrisikoen for kneartrose som senere kan kreve kneprotese. Folk kan ha ulike risikoprofiler basert på genetikk, aktivitetsvaner eller spesifikk anatomi, og denne grunnrisikoen bør tas med i slike risikoberegninger. Denne studien ønsket å ta tak i akkurat disse svakhetene ved å bruke det kontralaterale kneet som sammenligning for å undersøke risikoen for kneprotese flere år etter ACL-rekonstruksjon. 

Metoder

Dette var en stor retrospektiv kohortstudie basert på en populasjon, der man brukte rutinemessig innsamlede data fra National Hospital Episode Statistics i Storbritannia.

Forskerne identifiserte pasienter som gjennomgikk korsbåndrekonstruksjon mellom april 1997 og mars 2023. Pasientene kunne delta når:

• den innspilte operasjonen var deres første ACL-rekonstruksjon;
• det hadde bare skjedd en rekonstruksjon i ett kne;
• det kontralaterale kneet hadde ingen tidligere eller etterfølgende ACL-rekonstruksjon;
• det fantes ingen tidligere registrert prosedyre i operasjonsoversikten for kneet;
• alder, kjønn, operasjonsdato og sidevalg var tilgjengelig.

Pasienter ble ekskludert av årsaker som blant annet tidligere operasjoner, tidligere eller påfølgende kontralateral kirurgi, bilaterale operasjoner samme dag, tvetydig koding og manglende essensielle data.

Sammenligningen ble gjort i samme person:

• Indeksknær: ACL-skadd kne som fikk utført rekonstruksjon.
• Kontroller kneet:kontroller det motsatte kneet uten registrert ACL-rekonstruksjon.

Denne interne sammenligningen var ment å ta hensyn til personlige kjennetegn som begge knærne har til felles, som genetikk, generelt aktivitetsnivå, sosioøkonomisk bakgrunn og systemiske biologiske faktorer.

Forskerne sammenlignet også begge knærne med aldersspesifikke rater for knærstatning i den generelle befolkningen.

Utfall

Det primære utfallet var etterfølgende kneproteseoperasjon, inkludert enten:

• unikompartimentell kneprotese; eller
• total kneprotese.

Kneprotese ble behandlet som et objektivt surrogatmål for alvorlig symptomatisk artrose i sluttstadiet. Studien målte ikke radiografisk artrose, smerte, funksjon, styrke, tilbake til idrett eller livskvalitet. Den målte forekomsten av leddprotese.

Det ble gjort subgroup-analyser for å undersøke om den relative risikoen var forskjellig avhengig av:

• isolert ACL-rekonstruksjon versus ACL-rekonstruksjon med samtidig meniskkirurgi;
• sex;
• alder ved rekonstruksjon;
• etnisitet;
• sosioøkonomisk status, ved hjelp av Indeks for flere typer levekårsproblemer.

Resultater

Den opprinnelige databasen besto av 179.355 pasienter som hadde gjennomgått ACL-operasjon. Etter eksklusjoner og datarensing ble 135.881 pasienter inkludert. Median alder ved rekonstruksjon var 27 år, med et interkvartilintervall på 21–34 år. Omtrent 75 % av kohorten var menn. Litt over 36 % gjennomgikk samtidig meniskkirurgi, definert som meniskreparasjon eller meniskektomi.

Median oppfølgingstid var 8,75 år, selv om noen pasienter ble fulgt i opptil 20–26 år.

Risiko for kneprotese i knær rekonstruert med ACL versus kontrollknær på motsatt side

Totalt sett var raten for kneprotese i knær som var rekonstruert med ACL-operasjon etter 10 år 0,46 %, sammenlignet med 0,14 % i det friske motsatte kneet. Dette tilsvarer en samlet relativ risiko for artroplastikk på 3,25 (95 % KI: 2,67 til 3,97). Etter 15 år fra ACL-rekonstruksjon var raten for kneprotese 1,11 % i det rekonstruerte kneet, sammenlignet med 0,39 % i det motsatte kneet, noe som ga en relativ risiko på 2,87 (95 % KI: 2,42 til 3,41). Etter 20 år fra ACL-rekonstruksjon var raten for kneprotese 2,44 % i det ACL-skadde kneet, sammenlignet med 0,88 % i det friske motsatte kneet. Dette tilsvarer en 20-års relativ risiko på 2,78 (95 % KI: 2,31 til 3,38).

Risiko for kneprotese hos kne rekonstruert med ACL, sammenlignet med kontrollkne på motsatt side

Den leddbevarende (arthroplasty-free) overlevelsen i kneet rekonstruert med ACL, sammenlignet med det kontralaterale kneet, viser en samlet hazard ratio for kneprotesekirurgi på 3,10 (95% KI: 2,69 til 3,57).

Når det ikke var behov for samtidig meniskoperasjon, var hazard ratio 3,00 (95% KI: 2,56 til 3,51). Når det derimot forelå samtidig meniskrelaterte prosedyrer, var hazard ratio for kneprotese i ACL-rekonstruert kne 3,50 (95% KI: 2,55 til 4,81). Selv om tallverdien for hazard ratio var høyere i gruppen som fikk meniskoperasjon, viste interaksjonstesten ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene. Studien konkluderer derfor ikke med at samtidig meniskoperasjon påvirket den relative risikoen på en meningsfull måte.

Hazard ratio var høyest i pasienter i alderen 20–29 år (HR=3,63; 95% KI: 2,41 til 5,48), fulgt av gruppen 30–39 år (HR=3,60; 95% KI: 2,78 til 4,67), aldersgruppen 40–49 år (HR=3,09; 95% KI: 2,44 til 3,90) og aldersgruppen 50–59 år (HR=2,38; 95% KI: 1,73 til 3,31). 

Risikoen for komplikasjoner ved kneproteseoperasjon i ACL-rekonstruerte knær var forhøyet i alle sosioøkonomiske undergrupper.

Langtids-sannsynlighet for leddprotese

Figur 5 og tabell 2 viser 5-, 10- og 15-års sannsynligheter for knærstatning for hver aldersgruppe. Aldersgruppen gjenspeiler oppnådd alder. Sannsynligheten for å få knærstatning i aldersgruppen 10–19 år og 20–29 år var neglisjerbar. 

En liten sannsynlighet ble observert for aldersgruppen 30–39 år i den 5-, 10- og 15-årige risikoen: 0,03; 0,06; og 0,09, henholdsvis. De tilsvarende verdiene for det kontralaterale kneet var lavere: 0,01; 0,02; og 0,03, henholdsvis. Sannsynligheten forble neglisjerbar i den friske populasjonsgruppen ≤0,01 ved 15 år.

I aldersgruppen 40–49 ble det observert sannsynligheter for knealloplastikk på 0,18; 0,35; og 0,53 etter henholdsvis 5, 10 og 15 år for ACL-rekonstruerte knær, mens de friske kontralaterale knærne viste sannsynligheter på 0,06; 0,12; og 0,18. I den generelle befolkningen ble verdier på 0,05; 0,10; og 0,15 registrert, henholdsvis.

I aldersgruppen 50–59 hadde kneet med rekonstruert ACL en 5-, 10- og 15-års sannsynlighet på henholdsvis 1,58; 3,13; og 4,66. Det kontralaterale kneet viste sannsynligheter på 0,41; 0,83; og 1,24. I den generelle befolkningen var sannsynligheten ved 5, 10 og 15 år henholdsvis 0,34; 0,68; og 1,01. 

Til slutt, i aldersgruppen 60–69 år, hadde knær med rekonstruert ACL 5-, 10- og 15-års sannsynlighet på henholdsvis 6,39; 12,38; og 17,98. Det motsatte kneet viste sannsynligheter på henholdsvis 2,63, 5,18; og 7,67. Den friske, generelle befolkningen hadde en risiko for kneprotese på 5, 10 og 15 år på henholdsvis 1,04; 2,07; og 3,10.

Spørsmål og tanker

Artikkelen deler opp risikoen for artroplastikk i ACL-rekonstruerte knær sammenlignet med kontrollknær på motsatt side, kontra faren (hazard) for artroplastikk i ACL-rekonstruerte knær sammenlignet med kontrollknær på motsatt side. Men hva er forskjellen mellom risiko og fare (hazard) for artroplastikk i knær?

Forskjellen handler i hovedsak om hva som blir sammenlignet, og over hvilken tidsskala det skjer.

Risikoen for artroplastikk beskriver den kumulative sannsynligheten for å ha gjennomgått knærutskifting innen et bestemt tidspunkt.

For eksempel, ved 20 år:

• Rekonstruert kne etter ACL: 2,44%
• Kontralateralt kne: 0,88%
• Relativ risiko: 2.78

Så spørsmålet som «risikoen ved artroplastikk» svarer på, er: «Etter 20 år: hvor mange knær i hver gruppe hadde fått utført artroplastikk?» Dette gir en absolutt risiko for hvert knær, og en relativ risiko mellom dem.

Farene ved artroplastikk beskriver raten for når artroplastikk ble utført i løpet av hele oppfølgingsperioden, ved hjelp av en Cox-modell for proporsjonale hasarder.

Den samlede fareforholdet var:

• HR 3,10, 95 % KI 2,69–3,57

Så spørsmålet er: «Når som helst under oppfølgingen: Hvor raskt skjedde artroplastikk i rekonstruerte knær sammenlignet med kontraversknærne?»

En hazard ratio på 3,10 betyr at den umiddelbare utskiftningstakten for kne var omtrent tre ganger høyere i det rekonstruerte kneet i oppfølgingsperioden. Det betyr ikke at 3,10 ganger så mange pasienter etter hvert gjennomgikk artroplastikk.

Så, klinisk forenklet, tenk på et langt distanseløp:

• Risiko spør om hvor mange løpere som har krysset målstreken innen henholdsvis år 10, 15 eller 20.
• Fare sammenligner hvor raskt løpere krysser målstreken ved ulike tidspunkt gjennom løpet.

De to resultatene henger sammen, og derfor fant studien en HR på 3.10 og en 20-års relativ risiko på 2.78, men de kan ikke brukes om hverandre.

Kurverne for leddprotese-fri overlevelse viser at forskjellen mellom knær gradvis økte over tid, noe som understreker at det rekonstruerte knærne etter hvert ble mer og mer utsatt for å måtte få en kneprotese i løpet av årene. Men vi bør også sette dette funnet i perspektiv, siden selv etter 20 år hadde mer enn 97 % av de rekonstruerte knærne ikke gjennomgått leddprotese. Denne forskjellen er helt sentral for å formidle funnene på en ansvarlig måte. Den relative økningen var stor, men den absolutte hendelsesraten forble ganske lav i hele kohorten.

Bør den økte risikoen for å ende opp med kneprotese flere år etter ACL-rekonstruksjon påvirke rehabiliteringen? Studien støtter at vi tar langsiktig knehelse på alvor, men den identifiserer ikke et spesifikt rehabiliteringsprogram som kan forhindre artroplastikk. Fysioterapeuter bør unngå å gi inntrykk av at perfekt rehabilitering kan eliminere posttraumatisk artrose. Et mer faglig solid budskap er at rehabiliteringen bør rette seg mot bidragsfaktorer som kan være mulig å endre, som styrke, belastningstoleranse, bevegelsestillit, fysisk aktivitet, tilbakevendende instabilitet og forebygging av sekundær skade – samtidig som man erkjenner at direkte evidens for å forebygge kneprotese fortsatt er begrenset.

Viktig: Tiden fra skade til operasjon ble ikke inkludert. En pasient som blir operert kort tid etter skaden, kan ha en annen historikk når det gjelder brusk og menisk enn noen som har hatt gjentatte episoder med svikt/giving way i flere år. Dette er viktig fordi den observerte risikoen for artroplastikk delvis kan gjenspeile skade som har bygd seg opp før operasjonen.

Control-kneene hadde ingen registrerte operasjoner, men kan likevel over tid ha fått en uregistrert ACL-skade, menisk skade eller annet traume. I tillegg kan både bilaterale anatomiske og aktivitetsrelaterte risikofaktorer påvirke begge knærne. 

Skal vi da råde pasientene til å få vite at de har «tre ganger så høy risiko for å trenge kneoperasjon for utskifting i løpet av årene?» Ja, men bare i tillegg til absolutt risiko!

For eksempel: «Det rekonstruerte kneet ditt har omtrent tre ganger den langsiktige risikoen for utskifting sammenlignet med det andre kneet. Men i hele studien ble bare rundt 2,4 % av de rekonstruerte knærne erstattet etter 20 år.» For en enkelt pasient kan aldersspesifikke estimater være mer nyttige enn gjennomsnittet for hele gruppen.

Snakk nerdete til meg

Å bruke motsatt kne som internkontroll reduserer konfoundering, fordi begge knærne deler de samme personfaktorene, som genetikk, kjønn og livsstil. Samtidig er det kontralaterale kneet ikke en helt perfekt frisk kontroll, fordi det også kan ha fått en skade eller hatt endret belastning.

Kaplan–Meier-analysen estimerte sannsynligheten for å forbli fri for artroplastikk over tid. Pasientene ble sensurert ved kneprotese, død eller ved studiens slutt. 

Siden hver pasient bidro med to beslektede knær, brukte forfatterne personsentrert bootstrapping for å beregne konfidensintervaller. Studien er fortsatt observasjonsbasert, så den viser at rekonstruerte knær hadde høyere risiko for artroplastikk, men kan ikke bevise at selve rekonstruksjonen forårsaket denne forskjellen.

Den viktigste begrensningen er at effekten av rekonstruksjon ikke kan skilles fra den opprinnelige ACL-skaden, tilhørende brusk- eller meniskskade, gjentatt instabilitet eller senere re-skade. I tillegg er kneartroplastikk en ufullkommen måte å måle artrose på, fordi beslutningen om å operere avhenger av symptomer, tilgang til helsehjelp, pasientens preferanser og om pasienten er kirurgisk egnet.

Databasen manglet viktige kliniske detaljer, inkludert rehabiliteringskvalitet, BMI, grafttype, tidspunkt for operasjon, bruskskade, meniskreparasjon versus meniskektomi, og residiverende instabilitet. Koderingsfeil kunne forekomme, og noen PCL-rekonstruksjoner kan ha blitt inkludert, ettersom prosedyrekodene som ble brukt i databasen omfatter både ACL- og rekonstruksjon av bakre korsbånd. Siden PCL-rekonstruksjon er uvanlig, vurderte forfatterne at den resulterende kohorten var svært representativ for pasienter som gjennomgår ACL-rekonstruksjon.

Til slutt var median oppfølgingstid bare 8,75 år. Dette er relativt kort tid for yngre pasienter, som kanskje ikke når den alderen der kneprotese vanligvis blir aktuelt. Dermed kan livstidsrisikoen ha blitt undervurdert.

Ta med hjem meldinger

Et kne med ACL-skade som gjennomgår rekonstruksjon, har større sannsynlighet for å ende opp med kneprotese enn det motsatte kneet hos pasienten. I denne svært store engelske kohorten var forekomsten omtrent tre ganger høyere. Det høres kanskje dramatisk ut, men den absolutte risikoen var fortsatt lav for mange yngre pasienter. Ved 20 års alder hadde omtrent 2,4 % av de rekonstruerte knærne gjennomgått artroplastikk, sammenlignet med 0,9 % av de kontralaterale knærne. Den absolutte risikoen økte tydeligere når pasientene kom opp i 50- og 60-årene.

Den største trusselen mot konklusjonen er kausal tolkning. Studien kan ikke si oss om selve rekonstruksjonen bidro til den senere kneerstatningen. Den økte risikoen kan i hovedsak gjenspeile den opprinnelige ACL-skaden, assosiert bruskskade eller menisklesjoner, samt påfølgende skader. For nå er funnene best brukt til en ærlig prognose, heller enn til å fremme eller motarbeide kirurgi. Pasientene bør forstå at rekonstruksjon kan forbedre stabilitet og funksjon, men at den ikke bringer kneet tilbake til risikoprofilen på lang sikt slik som for et kne uten skade.

Referanse

Hennessy C, Murray J, Price AJ, mfl. Langtidsrisiko for kneprotese etter korsbåndrekonstruksjon (ACL) der man bruker det kontralaterale kneet som intern kontroll: en National Hospital Episode Statistics-databaseundersøkelse av 135 881 pasienterBritish Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.