Alternativer for å forbedre smerte ved plantar fasciopati

Introduksjon

Utilfredsstillende resultater oppnås av mange pasienter med plantar fasciopati. Som sådan forblir det en gjenstridig tilstand å behandle. Tilstanden rammer først og fremst individer i tjue- til sekstiårene, og dette kan begrense ens mulighet til å delta i hverdagsarbeid og aktiviteter. En nylig systematisk gjennomgang konkluderte med at det ikke finnes noen harde bevis på den foretrukne behandlingen av plantar fasciopati. Selv om det ikke inkluderte tung-sakte motstandstrening (HSR), som foreløpige bevis tyder på at det er bedre enn å strekke plantar fascia. Siden motstandstrening kan ta tid, er en kortikosteroidinjeksjon et annet alternativ som kan tilbys pasienter. Kombinasjonen av begge virket gjennomførbar av en tidligere pilotstudie av Riel et al., i 2019. På grunn av mangelen på forsøk som undersøkte tung-langsom motstandstrening for plantar fasciopati, ble denne prøven avholdt.

Metoder

Kvalifiserte deltakere ble rekruttert fra allmennpraksis eller fra Facebook og led av dårligere hælsmerter på ≥30/100 VAS den forrige uken, i minst 3 måneder, og hadde smerter ved palpasjon av den mediale calcaneal tuberkelen eller den proksimale plantar fascia. Fasciopatien ble bekreftet ved hjelp av ultralyd.

Effektiviteten til tre intervensjoner ble sammenlignet. Pasientråd pluss hælkopp alene (PA) versus PA og trening av nedre ekstremiteter (PAX) versus PAX pluss kortikosteroidinjeksjon (PAXI).

Hver gruppe fikk informasjon om plantar fasciopati og en hælskål. Rådene ble gitt både muntlig og gjennom en brosjyre og inkluderte informasjon om patologi, risikofaktorer og belastningshåndtering. Hælkoppen var laget av silikon, men fikk bruke sine egne fotortoser hvis de foretrakk dem over hælskålen.

PAX- og PAXI-gruppene utførte også tung-sakte motstandstreningsøvelser på toppen av rådene og iført hælkoppen. De utførte en tåforhøyet hælheving på et trinn, i samsvar med Rathleff-prøven i 2015. Belastningen var så stor som mulig, men deltakerne måtte sørge for å oppnå 8RM maksimum. Øvelsen kunne utføres bilateralt, men når dette ikke var tilstrekkelig for å oppnå 8RM, ble øvelsen gjort på ett ben eller lastet med vekter eller ryggsekker. Tolerable smerter under øvelsen ble tillatt og deltakerne ble bedt om å utføre øvelsen annenhver dag til symptomene nådde et selvevaluert tilfredsstillende resultat og deretter i ytterligere 4 uker.

Deltakere randomisert til PAXI-gruppen fulgte samme protokoll som PAX-gruppen, men de fikk ikke legge til belastning for å oppnå 8RM før den tredje uken etter injeksjonen. Injeksjonen ble styrt av ultralyd og satt inn i den dype og overfladiske plantarfascien.

Det primære resultatet av interesse var 12-ukers endring i selvrapportert smerte, målt fra smertedomenet til Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Dette spørreskjemaet varierer fra 0, som representerer verst, til 100 som er lik best. Den minimale viktige forskjellen i smerteskalaen til dette spørreskjemaet er 14,1 poeng.

Resultater

Hundre-åtti personer med plantar fasciopati ble inkludert i denne randomiserte kontrollerte studien. De var sammenlignbare ved baseline. Når man så på det primære endepunktet ved 12-ukers oppfølging, viste analysen en statistisk signifikant forskjell i selvrapportert smerte mellom PA- og PAXI-gruppene, som favoriserte PAXI (justert gjennomsnittlig forskjell: -9,1 (95 % KI -16,8) til -1,3; p=0,023)). Denne signifikante forskjellen ble opprettholdt ved 1-års oppfølging (justert gjennomsnittlig forskjell: -5,2 (95 % KI -10,4 til -0,1; p=0,045)).

Spørsmål og tanker

Resultatene fra denne studien indikerer at pasientråd kombinert med en hælkopp, tung-sakte motstandstrening og en kortikosteroidinjeksjon var statistisk bedre enn pasientråd pluss en hælkopp alene. Men siden den er statistisk signifikant, oversteg ikke gjennomsnittsforskjellen MCID på 14,1 poeng, og stilte dermed spørsmålstegn ved relevansen. Dette betyr at vi til nå ikke kan si at den ene behandlingen er den andre overlegen. Som sådan kan vi tilby mange gyldige alternativer, og prøve å matche disse til pasientens preferanser.

Det primære endepunktet ble satt til 12 uker. Dette kan virke langt for deltakere som har smerter, men virket kort for meg, spesielt ettersom studien sammenligner en kortikosteroidinjeksjon som forventes å gi kortsiktig fordel for en motstandstreningsprotokoll som kan trenge tid for å føre til forbedringer. Nesten alle forsøk som sammenligner injeksjon med trening finner kortsiktige fordeler som favoriserer injeksjoner, mens vi vet at trening krever mer tid for å føre til gode resultater. Her favoriserte ikke 12-ukers analysen en behandling fremfor en annen, og derfor bør vi ikke bekymre oss for dette. Men jeg tror vi bør spørre oss selv om vi virkelig kan sammenligne trening og injeksjon på kort sikt. Personlig synes jeg at 8-12 uker er kort for å sammenligne funn mellom disse to ulike intervensjonene. For eksempel ga Brown et al. i 2017 en kasusrapport om 8 uker med intens styrketrening med to aktive, mannlige deltakere. Her viste maksimal frivillig kontraksjon kun en liten økning sammenlignet med baseline ved 8 uker. Så hvis det gis en styrkende intervensjon med sikte på å forsterke foten og dermed redusere smerte, kan vi ikke sammenligne effekten av smertereduksjon når ingen styrkeøkning har skjedd ennå. Derfor, etter min mening, kan vi ikke sammenligne effekten av injeksjoner som ble vist effektive for mange tilstander på kort sikt med trening som trenger mer tid for å føre til forbedringer.

Selvfølgelig kan folk med smerte foretrekke "quick fix" og derfor kan vi anta at noen heller vil velge injeksjonen. Likevel avslørte den kvalitative analysen mange forskjellige meninger fra pasienter med plantar fasciopati om deres foretrukne behandlingsalternativ. Seks deltakere ble intervjuet etter at de avsluttet forsøket og ble presentert for grupperesultatene fra 12-ukers oppfølging. De ble spurt om hvilken behandling de ville anbefale til en venn med plantar fasciopati. Fem av dem sa at de ville anbefale tung-sakte motstandstrening, fire indikerte at de ville anbefale en kortikosteroidinjeksjon, men ikke som et førstevalg, og to av dem ville anbefale bruk av bedre sko.

Deltakerne var enige om at det var hensiktsmessig å gjennomføre tung-sakte motstandsøvelser fordi de anså det som en mindre investering å gjøre for sjansen til en endring, til tross for at de hadde så vondt at enhver forbedring ville være velkommen. Når deltakerne ble presentert for de langsiktige resultatene ved 26 og 52 uker, ville bare to av dem anbefale bruk av kortikosteroidinjeksjon, og dette var avhengig av høy smerteintensitet og et sterkt ønske om akutt smertelindring. To ville velge tung-langsom motstandstrening som sin foretrukne behandling. Fire deltakere uttalte at valg av behandling var uviktig når de langsiktige resultatene var de samme, noe som antydet at behandling er unødvendig hvis de som lider av plantar fasciopati er tålmodige nok.

Snakk nerdete til meg

De fleste forsøk med kortikosteroidinjeksjoner finner forbedringer opptil 6-8 uker etter injeksjonen, men ikke utover den tiden. I denne studien ble det sett forbedringer fra 4 uker allerede til 12 uker. Forfatterne antyder at dette kan reflektere effekten av å kombinere styrkeprogrammet med kortikosteroidinjeksjonen.

Tre pasienter svarte på intervjuene at å utføre tung-sakte motstandstrening bare ville trenge å forbedre FHSQ smerteskåre med 2 poeng, som var forskjellen mellom PA og PAX ved 12 uker i gjennomsnittlig gruppesammenligning, en deltaker svarte at det ville trenge å forbedre FHSQ smerteskåre med 10 poeng, og en deltaker svarte at det bare ville trenge å forbedre FHSQ smertescore med noen få poeng. MCID i FHSQ-smerten ble rapportert å være 14,1 poeng. Men her indikerte forfatterne at MCID ble beregnet i et annet miljø og blant australiere ved å bruke FHSQ og Global Rating of Change score, som lar deltakerne score sine nåværende symptomer og hvor mye de har forbedret seg siden begynnelsen av behandlingen. GROC-bruk har kommet under ild for å generere tilbakekallingsbias. MCID kan testes videre i kommende studier.

Ta hjem meldinger

Ved tolv uker var PAXI-gruppen statistisk signifikant bedre enn de som fikk råd og en hælkopp og enn de som kombinerte råd, en hælkopp og tung-sakte motstandstrening. Likevel overgikk ikke forskjellen mellom grupper MCID. Dette betyr at ingen intervensjon ble bevist bedre enn den andre. Ved 26 og 52 uker var skårene over intervensjonsgruppene sammenlignbare. Dette indikerer at tid kan være en viktig faktor i utvinningen fra plantar fasciopati.