Introduksjon

Å bestemme hvilken behandling som skal tilbys noen med subakromiale skuldersmerter kan være utfordrende, da mange årsaker kan fremkalle denne smerten. Tilgjengelige behandlingsalternativer er injeksjon, trening og kirurgi, og de støttes alle av lave til moderate effektstørrelser. I NHS ble kortikosteroidinjeksjon kombinert med beste praksisråd fra en fysioterapeut funnet å være det mest kostnadseffektive alternativet. I de fleste tilfeller er kirurgi ikke nødvendig eller kan unngås. Det er imidlertid fortsatt utfordrende å bestemme hvilken behandlingsvei en person med subakromial smerte bør følge. Mesteparten av tiden igangsettes en 6-12 ukers konservativ tilnærming med fysioterapi. Dette er imidlertid en relativt lang periode for de som neppe reagerer på konservativ behandling. Det ble rapportert at 77 % av medlemmer av British Elbow and Shoulder Surgery Society anser en god respons på subakromial injeksjon som den beste prediktoren for gode kirurgiske resultater. Men for å unngå denne ventetiden prøvde denne studien å gi en nøyaktig differensiering mellom de som trenger kirurgisk inngrep mye tidligere, basert på den umiddelbare responsen på injeksjon ved subakromiale skuldersmerter.

Metoder

En prospektiv kohortstudie ble satt opp for å studere sammenhengen mellom umiddelbar respons på injeksjon og ikke-kirurgiske behandlingsresultater 12 uker etter injeksjon hos de med subakromiale skuldersmerter.

Voksne henvist til ortopedisk avdeling for en ny episode med subakromiale skuldersmerter fikk en kortikosteroidinjeksjon og lokalbedøvelse til det subakromiale rommet. Dette ble etterfulgt av en fysioterapitime én uke etter injeksjonen. Fysioterapibesøkene etter injeksjon ble pragmatisk levert med intervensjonene og det totale antall besøk etter fysioterapeutens skjønn.

SPADI-spørreskjemaet ble fylt ut ved baseline og 6 og 12 uker etter injeksjonen. Den prosentvise endringen i SPADI fra baseline ble valgt som det primære utfallsmålet for denne studien. Hver poengsum av 130 ble konvertert til en prosent. For å få prosentvis endringsscore fra baseline, kan følgende formel brukes: SPADI (% endring) = (Oppfølging (%) – Baseline (%)/Baseline (%)) x 100.

Andre utfall var endringen etter injeksjon. Dette ble vurdert under aktiv heving av armen i skulderbladsplanet. Det ble utført tre forsøk. Deltakerne fikk instruksjonen "ta armen opp så langt du føler du kan". To punkter ble registrert: P1 som var ROM ved smertedebut, og P2 som var maksimal ROM. Verste og gjennomsnittlige smerte under disse 2 bevegelsene ble registrert på en 100 mm visuell analog skala. Interessant nok ble disse målingene oppnådd 20 minutter før injeksjonen og 20 minutter etter injeksjonen.

Resultater

Totalt 64 voksne ble henvist til ortopedisk avdeling av fastlegen. Baselinefunnene deres vises i tabellen nedenfor.

Deres gjennomsnittlige SPADI-skår ble forbedret fra 62,6 +/- 19,1 til 36,1 +/- 25,7 etter 12 uker etter injeksjon. Etter 6 uker etter injeksjon var endringen i P2 ROM den eneste signifikante prediktoren for prosentvis endring i SPADI. Prediktorene for en bedre 12-ukers prosent endring i SPADI var:

• Forbedring etter injeksjon i smertefri ROM (P1-punkt)
• Høyere grunnlinjesymptomer

På den annen side var prediktorer for dårligere SPADI-utfall tolv uker etter injeksjon

• Lengre symptomvarighet
• Høyere alder

Spørsmål og tanker

Studien fant at økt skulderheving umiddelbart etter injeksjonen var en prognostisk faktor for bedre resultater etter konservativ behandling. Dette er interessant fordi, som nevnt tidligere, 77 % av britiske albue- og skulderkirurger anser god respons på injeksjon som en god prediktor for tilfredshet med operasjonen. I stedet for kun å være et behandlingsalternativ, kan en subakromial kortikosteroidinjeksjon dermed ha prognostisk verdi. Men det gir deg ikke svaret. Det kan være prognostisk for gode resultater etter både konservativ og kirurgisk behandling. Det er verdt å merke seg at uttalelsen om at kirurger vurderer responsen på injeksjonsprognose for gode kirurgiske resultater, kom fra et konsensusdokument fra eksperter.

Dette resultatet kan sannsynligvis ekstrapoleres til andre omsorgsveier. Jeg antar at når du møter noen med høye nivåer av smerte og du klarer å øke deres smertefrie ROM, kan du sannsynligvis forvente lignende utfall. Selvfølgelig kan det å ha høye innledende smertescore føre til regresjon til gjennomsnittet. I følge Barnett et al. (2005), blir effekten av regresjon til gjennomsnittet i et utvalg mer merkbar med økende målefeil. Her bør vi peke på standardfeilen til goniometermålingene av arm ROM brukt i denne studien. Forfatterne rapporterte en standardfeil på 17°. Dette betyr at for å oppnå en sann endring i ROM, bør en økning på mer enn 17° observeres etter injeksjon hos hvert individ for å være sikker på at denne økningen reflekterer en sann endring.

Snakk nerdete til meg

Denne observasjonsstudien foreslår eksistensen av 3 grupper av pasienter:

1. De med umiddelbar god respons på injeksjon som gjør det bra på lang sikt med fysioterapi etter injeksjon
2. De med kun initial god respons, men som ikke responderer godt på fysioterapi etter injeksjon
3. De som ikke får god respons etter injeksjon

Ifølge forfatterne kan personer med god umiddelbar respons på injeksjon ved subakromiale skuldersmerter (de i den første gruppen) behandles konservativt med fysioterapi. Spesielt når de er yngre, kvinnelige og har mer akutt symptomatologi. De i gruppe 2 og 3 antas å ha større utbytte av kirurgi. Imidlertid hadde denne studien et utvalg på 64 voksne, hvorav bare 11 gikk videre til operasjon innen 2 år etter injeksjon. Dette er en lav konverteringsfrekvens og dette var ikke hovedmålet med denne studien. Med en oppfølging på bare 12 uker, kan ikke resultatene generaliseres til langsiktige utfall. Viktig å vurdere også, er observasjonsdesignet, som begrenser oss til å bestemme årsak og virkning. Forfatterne har forsøkt å forklare variasjon i SPADI-resultatene. Modellen som ble studert her forklarte 35 % av SPADI-skåren etter 12 uker. Bare 11,6 % av 12-ukers SPADI-skår ble forklart av økningen i smertefri ROM etter injeksjon. Dette betyr at mange andre faktorer har fått SPADI til å forbedre seg. Merk at etter 6 uker var den eneste signifikante prediktoren for prosent SPADI-endring endringen i maksimal ROM.

Det ser ut til at skulderfunksjon og funksjonshemming forbedres gradvis. Det ser ut til at først er maksimal ROM forbedret, og dette blir fulgt av forbedringer i smertefri ROM. Forvirrende faktorer som alder, kjønn, baseline SPADI og varighet av symptomer ble også funnet å være signifikante prediktorer for endringen i SPADI ved 12 uker.

Ta hjem meldinger

Personer med god umiddelbar respons på injeksjon ved subakromiale skuldersmerter er mer sannsynlig å oppnå bedre resultater ved skuldersmerter og funksjonshemming etter 12 uker. Økningen i smertefri ROM umiddelbart etter og høyere symptomatologi er prediktorer for et bedre utfall i SPADI ved tolv uker.

Referanse

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Umiddelbar respons på injeksjon er assosiert med konservative behandlingsresultater ved 12 uker ved subakromiale skuldersmerter. Muskuloskelet Sci Practice. 2023 10. februar;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub foran trykk. PMID: 36804722.