Introduksjon

Pasienter med både leddhypermobilitet og muskel- og skjelettplager kan klassifiseres som hypermobilitetsspektrumforstyrrelser (HSD). Det er rapportert at minst fire av fem pasienter med HSD har kroniske smerter og skulderinstabilitet. De opplever symptomer på subluksasjon, dislokasjon og smerte, eller de rapporterer en følelse av at skulderen gir etter. De mer subtile symptomene på viking og subluksasjoner er noen ganger vanskelige å diagnostisere sammenlignet med en dislokasjon som blir evaluert ved radiografi og åpenbart trenger en reduksjon. De mer subtile formene for skulderinstabilitet blir evaluert gjennom flere kliniske tester. I følge forfatterne kan skulderinstabilitet da klassifiseres som enten anterior, multidireksjonell, lokalisert skulderhypermobilitet eller generalisert leddhypermobilitet. Det antas at et høyere antall diagnoser og positive tester kan føre til høyere kompleksitet. En pasient med ustabilitet eller slapphet i alle retninger forventes å ha større svekkelser sammenlignet med å ha ustabilitet eller slapphet i én retning. Men er høyere kompleksitet relatert til høyere verdifall? Denne studien prøvde å finne dette i en pasientpopulasjon med hypermobilitetsspekterforstyrrelse.

Metoder

Denne studien var en sekundær analyse av tverrsnittsdata hentet fra en RCT av Liaghat et al i 2022, som vi nylig gjennomgikk . Pasienter ble rekruttert fra flere medisinske og fysioterapiklinikker i primærhelsetjenesten i Danmark og ble undersøkt av en av fire blindede fysioterapeuter. Deltakerne var kvalifisert for inkludering da de var mellom 18 og 65 år og oppfylte følgende inklusjonskriterier:

• Generalisert HSD (G-HSD), definert ved å bruke en Beighton-score cut-off ≥ 5/9 for kvinner opp til 50 år, og ≥ 4/9 for de > 50 år og alle menn uten aldersspesifikke cut-points, eller Historisk HSD (H-HSD) hvis Beighton-skåren var 1 poeng under alders- og kjønnsspesifikk grense og 5PQ var positiv (≥ 2/5 positive svar). Beighton-resultatet

Og

• En eller flere av følgende selvrapporterte (ja/nei) symptomatiske muskel- og skjelettmanifestasjoner er tilstede:
  • Smerter i minst en skulder i minst tre måneder.
  • Tilbakevendende leddluksasjoner eller leddustabilitet uten rapportert traumehistorie, definert som (a) minimum tre atraumatiske dislokasjoner i samme skulder, (b) minimum to atraumatiske dislokasjoner i to forskjellige ledd (minst én i skulderen) ) som oppstår til forskjellige tider, og/eller (c) medisinsk bekreftelse på leddustabilitet i minst to ledd (minst ett i skulderen).

Etter inkludering ble det utført en fysisk vurdering hvor disse forsøkspersonene ble evaluert ved å fylle ut Western Ontario Shoulder Index (WOSI), rangere smertene deres på Numeric Pain Rating Scale (NPRS) og 10 kliniske skuldertester:

1. Anterior pågripelse
2. Fremre forflytning
3. Overraskelsestest
4. Sulcus tegn
5. Last og Shift test i fremre retning
6. Last og Shift test i bakre retning
7. Gagey test
8. Rotes Querol ekstern rotasjonstest:
9. Skulderfleksjon hypermobilitetstest
10. Skulderrotasjonshypermobilitetstest

Tilleggsfilen 3, som er tilgjengelig her, forklarer testene nevnt ovenfor og de tilsvarende kriteriene som skal vurderes som enten positive eller negative.

Deltakerne ble delt inn i følgende tre forhåndsdefinerte mulige kliniske skulderdiagnoser ved bruk av de ti kliniske skuldertestene.

1. Anterior ustabilitet, hvis deltakeren hadde en positiv anterior apprehension-test og minst én positiv test av anterior relocation-testen og/eller overraskelsestesten.
2. Multidireksjonell ustabilitet , hvis deltakeren hadde et positivt Sulcus-tegn og minst én positiv Load and Shift-test i enten posterior og/eller anterior retning.
3. Lokalisert skulderhypermobilitet , hvis deltakeren hadde minst én positiv klinisk test for hypermobilitet i skulderen, inkludert Gagey, Rotes-Querol ekstern rotasjonstest, skulderfleksjonshypermobilitetstest og skulderrotasjonshypermobilitetstest.

Resultater

Totalt ble 100 deltakere med en gjennomsnittsalder på 37 år påmeldt hvorav 54 oppfylte kriteriene for fremre skulderinstabilitet, 78 for multidireksjonell skulderinstabilitet, 90 for lokalisert skulderhypermobilitet og 4 deltakere var negative for alle de 10 skuldertestene. Dette resulterte i 18 deltakere med ingen eller 1 diagnose, 38 med 2 diagnoser og 44 med 3 diagnoser.

Så, er høyere kompleksitet relatert til høyere verdifall? Det ser ikke ut til. Sammenlignet med å ha ingen eller bare 1 klinisk skulderdiagnose, var det ingen forskjell i funksjonsnivå mellom å ha ingen av to (forskjell i WOSI: 68,8 95 % KI -139,8, 277,4) eller tre (forskjell i WOSI: 20,7 95 % KI -183,3, 224,6) kliniske skulderdiagnoser.

Antall positive tester var ikke relatert til deres funksjon og livskvalitet (basert på WOSI-spørreskjemaet), og heller ikke til deres smertenivåer (NPRS).

Spørsmål og tanker

Så, er høyere kompleksitet relatert til høyere verdifall? Denne studien fant at det ikke er relatert. Så når en pasient med kompleks skulderpatologi kommer for å se deg, trenger du ikke forvente mange flere fysiske funksjonshemminger eller funksjonshemninger enn du forventer hos en pasient med mindre kompleks patologi.

Denne studien undersøkte fremre, multidireksjonell skulderinstabilitet, lokalisert skulderhypermobilitet eller generalisert leddhypermobilitet, men nevnte ikke bakre skulderinstabilitet. Det er en sjelden tilstand enn ustabilitet i fremre skulder, men eksisterer. Videre erkjenner forfatterne at det er mangel på konsensus om multidireksjonell skulderinstabilitet og at det sjelden er beskrevet. Likevel inkluderer de det som en av de mulige diagnosene, og kriteriene som denne tilstanden må oppfylle kan stilles spørsmålstegn ved mangelen på konsensus rapportert.

Hver deltaker gjennomgikk de 10 kliniske skuldertestene som beskrevet tidligere. Kriteriene for å vurdere en test som positiv er beskrevet i tilleggsfilen, som er tilgjengelig via lenken nevnt ovenfor. Men hvis en deltaker ikke var i stand til å utføre testen som tiltenkt på grunn av smerte eller andre symptomer, ble testen vurdert som negativ. Jeg synes dette er litt rart fordi du ville forvente en negativ test bare i fravær av de tiltenkte funnene. Dette kan ha forårsaket et større antall negative tester og kan utgjøre et problem i tolkningen av disse resultatene. Når en pasient for eksempel har et høyt angstnivå på pågripelsestesten og ikke får gjennomføre testen som beskrevet, vil det bety at testen i dette tilfellet vil bli vurdert som negativ, noe som åpenbart ikke er tilfelle!

Snakk nerdete til meg

Høyere kompleksitet relatert til høyere funksjonsnedsettelse er ikke tilfelle, i hvert fall hos skulderpasienter med HSD. Selv om disse dataene ble hentet fra en annen RCT-studie, ble en statistisk analyseplan for denne tverrsnittsanalysen forhåndsregistrert. Dette øker åpenheten og nøyaktigheten, men unngår også positive funnbias. Et annet positivt poeng er at studien forutså en standardisering av eksamensprosedyrene. Ved å undersøke fagene av en av fire utdannede fysioterapeuter. Dette sikret at selv om deltakerne ble rekruttert fra ulike sentre og sett av ulike fysioterapeuter, kan vi anta at de oppnådde resultatene hadde høy interklinikerpålitelighet.
En relevant sidenotat kan plasseres på følgende. Utvalget besto av flere kvinner enn menn (79 % kvinner), og derfor bør disse resultatene ikke ekstrapoleres til menn.

Ta hjem meldinger

Høyere kompleksitet relatert til høyere svekkelse virker ikke sannsynlig ved hypermobilitetsforstyrrelser i skulderen. Det var ingen forskjell i funksjon og livskvalitet, og heller ikke i smertenivå mellom individer som hadde et mer komplekst klinisk bilde (flere skulderdiagnoser) sammenlignet med mindre komplekse pasienter. Det var ingen sammenheng mellom å ha flere positive kliniske skuldertester og funksjonsevne, livskvalitet og smerte.

Referanse

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. Sammenhengen mellom antall skulderdiagnoser og positive kliniske tester med selvrapportert funksjon og smerte: En tverrsnittsstudie av pasienter med hypermobile ledd og skulderplager. Muskuloskelet Sci Practice. 30. juli 2022;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub foran trykk. PMID: 35944447.