Introduksjon

Leddhypermobilitet er fordelaktig i kasteidretter der det kreves høy fleksibilitet. Likevel har pasienter med hypermobilitetsspekterforstyrrelser større risiko for å utvikle skuldersymptomer på et tidspunkt i livet. Noen tidligere studier fant trening gunstig for å øke styrke og senestivhet rundt skulderleddet, men spesifikke treningsanbefalinger mangler. I en tidligere studie ble det funnet å styrke skulder med høy belastning som mulig og trygt for personer med HSD og langvarige skuldersymptomer. Men for å oppdage om høybelastningsforsterkning i hypermobile skuldre var i stand til å forbedre selvrapportert skulderfunksjon, ble denne RCT-en satt opp!

Metoder

I denne studien ble et lavlastforsterkningsprogram sammenlignet med et høylastforsterkningsprogram for selvrapportert funksjon hos pasienter med hypermobilitetsspektrumforstyrrelse (HSD). Dette ble definert som

• Generalisert HSD (G-HSD) er definert ved å bruke en Beighton-score cut-off ≥ 5/9 for kvinner opp til 50 år, og ≥ 4/9 for de > 50 år og alle menn, ELLER
• Historisk HSD (H-HSD) hvis Beighton-poengsummen er 1 poeng under alders- og kjønnsspesifikk grense og 5PQ er positiv (≥ 2/5 positive svar)

Ved siden av dette måtte deltakerne ha minst ett av følgende symptomer:

• Muskel- og skjelettsmerter i minst en skulder i minst 3 måneder.
• Tilbakevendende leddluksasjoner eller leddustabilitet uten rapportert traumehistorie er definert som (a) minimum tre atraumatiske dislokasjoner i samme skulder, (b) minimum to atraumatiske dislokasjoner i to forskjellige ledd (minst én i skulderen) ) som oppstår til forskjellige tider, og/eller (c) medisinsk bekreftelse på leddustabilitet i minst to ledd (minst ett i skulderen).

Deltakerne i høybelastningsgruppen fikk 5 øvelser til å utføre 2 ganger i uken under veiledning og en gang i uken hjemme. Øvelsene ble utført med manualer opp til 15 kg, med individuelt tilpasset belastning. Øvelsene de første 3 ukene ble utført med økende belastning fra 50 % til 70 %, til 90 % av 10RM. Deretter ble belastningene fra uke 4-9 økt til 10RM, og i uke 10-15 ble det utført sett med belastninger på 8RM. På bildet her under kan du se den detaljerte beskrivelsen av høylastforsterkningsprogrammet. Øvelsene som ble utført var følgende: Sideliggende ytre rotasjon i nøytral, utsatt horisontal abduksjon, utsatt ytre rotasjon ved 90° skulderabduksjon, liggende skulderbladprotraksjon og sittende scaption.

I lavbelastningsstyrkende gruppen var hensikten å etterligne standard omsorgspraksis i Danmark. Her foreskrives det jevnlig egentrening 3 ganger i uken. I studien ble øvelser introdusert for pasientene og de ble overvåket i uke 5 og 11 da de nye øvelsene ble gjennomført. Programmet inkluderte ni skulderøvelser:

• fase 1 (isometrisk), holdningskorreksjon;
• fase 2 (isometrisk), skulderabduksjon, skulder intern og ekstern rotasjon med 90° fleksjon i albueleddet mot vegg, og stående vektbærende i skuldrene mot bord;
• fase 3 (dynamisk med gult Theraband), skulderabduksjon, skulder intern og ekstern rotasjon ved 90° fleksjon i albueleddet, og firepunkts kneling med enarmsheving.

Det primære resultatet var Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), som er et selvrapportert mål på skulderfunksjon. Dette ble målt på kort sikt etter seksten uker. Spørreskjemaet består av 21 spørsmål rangert på en 0-100 skala der 0 representerer fravær av skulderbegrensninger. Overholdelse av treningsprogrammet ble målt. Når mindre enn 32 av de 48 treningsøktene var fullført, ble deltakeren klassifisert som ikke-vedhenger.

Resultater

Hundre deltakere ble tilfeldig tildelt ett av begge styrkeprogrammene, og data på 93 var tilgjengelig etter 16 uker. Syttini prosent av deltakerne var kvinner og gjennomsnittsalderen for utvalget var 37,8 år. Deres gjennomsnittlige Beighton-poengsum var 5,8. Totalt skulle 48 treningsøkter følges og 67 pasienter ble klassifisert som tilhengere (34 og 33 i henholdsvis høy- og lavbelastningsgruppene).

Den primære analysen avdekket at høybelastningsforsterkningen i hypermobile skuldre førte til større forbedringer i skulderfunksjonen sammenlignet med lavbelastningsprogrammet. Den gjennomsnittlige forskjellen var -174,5 poeng (justert for baseline WOSI-score, alder, kjønn og gruppering rundt fysioterapiklinikken), som ligger under den minimale viktige forskjellen. Når per-protokollanalysen ble utført, oppnådde den gjennomsnittlige forskjellen mellom begge gruppene -250,7 poeng. Disse funnene ble støttet av sensitivitetsanalyser, se spørsmål og tanker.

Når klinisk relevante utfall ble evaluert, ble det rapportert at nesten ⅔ av pasientene i høybelastningsprogrammet oppnådde et relevant utfall, sammenlignet med omtrent halvparten av pasientene i lavbelastningsgruppen. En endring på minst 252 poeng i WOSI ble definert som et klinisk relevant utfall. Det justerte antallet som var nødvendig for å behandle var 3, med et smalt konfidensintervall på mellom 2 og 7 pasienter.

Spørsmål og tanker

Ved å bruke WOSI-spørreskjemaet brukte denne studien et responsivt, gyldig spørreskjema som er sensitivt for endringer og har høy test-retest reliabilitet. Den minimale viktige forskjellen ble rapportert til å variere mellom 10,4 % og 14 %, altså mellom 218,4 og 294 poeng. Analysen per protokoll avdekket en gjennomsnittlig forbedring på 250,7 poeng, som ligger mellom disse tidligere rapporterte verdiene. Dessverre oppnådde ikke intensjonen om å behandle analyse den minimale viktige forskjellen. Vi diskuterer dette nedenfor i "Talk Nerdy to Me".

Kjenner du til tanken på å bruke skulderøvelser med lav belastning hos de med hypermobile/ustabile skuldre i starten? Er du redd for at disse pasientene lettere vil få skuldrene ut av ledd under tung trening? Dette er ikke overraskende ettersom det fortsatt er usikkerhet om sikkerheten og effektiviteten av høybelastnings skuldertrening ved hypermobilitetsforstyrrelser. Faktisk anbefaler noen retningslinjer mot høylastforsterkning!! I 2020, Liaghat et al. utfordret denne anbefalingen og fant at høybelastningsforsterkning i hypermobile skuldre var trygg og gjennomførbar i gjennomførbarhetsforsøket. Denne studien legger til ytterligere bevis for å ignorere anbefalingen mot høybelastningsforsterkning i hypermobile skuldre. Heldigvis var alle de rapporterte bivirkningene små. Flere uønskede hendelser forekom i høybelastningsstyrkende gruppen, og disse var muskelømhet og hodepine. Så ingen reelle problemer. I begge gruppene hadde en minoritet en ny subluksasjon eller dislokasjon: 3 subluksasjoner forekom i lavbelastningsgruppen, en i høybelastningsgruppen og 1 dislokasjon forekom i høybelastningsgruppen. Galt nok ble disse uønskede hendelsene gruppert under mindre uønskede hendelser. Såkalte store uønskede hendelser dekket død, livstruende hendelser, funksjonshemming og varig skade. Likevel, for en pasient med hypermobile skuldre, vil en redislokasjon virke som en stor bekymring etter min mening.

Personlig vil jeg ikke kalle skulderhypermobilitet for bogeyman. Men for å unngå skuldersymptomer som oppstår fra høy skulderbelastning når du går gjennom en hypermobil rekkevidde, tror jeg det er avgjørende å maksimere kontrollen over den rekkevidden. Høybelastningsstyrkende øvelser som de som er studert her kan være verdifulle for å forbedre funksjonen til de stabiliserende musklene rundt skulderleddet.

Snakk nerdete til meg

Deltakeren ble klassifisert som ikke-tilhenger når mindre enn 32 av 48 økter ble gjennomført. Faktisk fullførte ikke trettitre deltakere minst 32 økter. Var programmet for tungt til at en tredjedel av deltakerne ikke klarte å fullføre mer enn to tredjedeler av treningsprogrammet? Eller kan vi snu det andre veien, ville det være tilstrekkelig å gjennomføre mindre enn det forhåndsdefinerte antallet på 48 økter? Sensitivitetsanalysen tok for seg begge. I intention-to-treat-analysen ble alle randomiserte deltakere fulgt. Denne analysen viste at den gjennomsnittlige forbedringen mellom grupper i WOSI ga -198,7 poeng. I per-protokollanalysen, hvor bare de som fulgte hele forsøket (tilhengerne) ble analysert, var gjennomsnittlig forskjell mellom grupper i WOSI -250,7. Det er veldig logisk at det i sistnevnte ble funnet en høyere forskjell mellom grupper. En vanlig årsak til å droppe ut er at folk ikke blir bedre. De tilhengende deltakerne er sannsynligvis de som ser forbedringer i symptomene og er eller blir motivert til å fullføre programmet. Når vi ser på den mer kritiske analysen – intention-to-treat-analysen der baseline-verdier videreføres basert på antakelsen om at frafalte deltakere sannsynligvis vil gå tilbake til sin baseline-situasjon – ser vi at endringen mellom gruppene ikke ble oppnådd den minimale viktige forskjellen. Så er høybelastningsforsterkningsprogrammet virkelig overlegent lavbelastningsprogrammet? I hvert fall ikke ved korttidsoppfølgingen på 16 uker. Imidlertid kan vi trekke noen lærdom for klinisk praksis, der vi jobber i ikke så strengt kontrollerte miljøer som i RCT. Når pasienten din følger treningsøktene, kan du forvente større forbedringer med høybelastningsforsterkningsprogrammet, som er utledet fra per-protokollanalysen.

Effektberegningen var basert på funnene fra mulighetsstudien som ble gjennomført i 2020. På denne måten kunne forfatterne bruke representerbare data for å sikre at en god prøvestørrelsesberegning ble gjort. Videre ble papiret publisert med åpen tilgang, og med en meget detaljert protokoll og statistisk analyseplan. Når de så på disse filene, planla de å publisere grafer som mangler i den endelige artikkelen.

Forfatterne fortjener en stor tommel opp for bruken av Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), som mangler i mange kliniske treningsforsøk. Dette er en måte å sikre åpenhet og forbedre prøvetolkning slik at effektive treningsintervensjoner lettere kan implementeres i klinisk praksis.

Ta hjem meldinger

Det ser ut til at høybelastningsforsterkning i hypermobile skuldre førte til en større forbedring av skulderfunksjonen. Den gjennomsnittlige forskjellen oppnådde imidlertid ikke den minimale viktige forskjellen. Disse resultatene ble oppnådd i et utvalg som besto av hovedsakelig kvinner (79%), så generaliserbarheten til menn er begrenset. De som fulgte den forhåndsdefinerte protokollen oppnådde større forbedringer med høybelastningsforsterkningsprotokollen. Små bivirkninger (hodepine og muskelsår) forekom i denne studien. Kun 1 pasient hadde en subluksasjonshendelse i høybelastningsstyrkende gruppen sammenlignet med 3 i lavbelastningsgruppen. En pasient i gruppen med høy belastning forsterket dislokasjon i skulderen sammenlignet med ingen i lavbelastningsgruppen.

Nyttig innhold

Referanse

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Kortsiktig effektivitet av høybelastning sammenlignet med lavbelastningsstyrkende trening på selvrapportert funksjon hos pasienter med hypermobile skuldre: en randomisert kontrollert studie . Br J Sports Med. 1. juni 2022:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub foran trykk. PMID: 35649707.