Introduksjon

Siden kné- og hofteleddsartrose er vanlig, finnes det mange retningslinjer som anbefaler skånsom fysisk aktivitet for å holde leddene friske. Skånsomme aktiviteter som å gå, sykle og svømme blir ofte anbefalt, mens aktiviteter som innebærer løping eller hopping kan frarådes, fordi man er bekymret for at gjentatt belastning kan bidra til raskere leddskade. Disse bekymringene er også vanlige blant pasienter. Faktisk er det mange som er redde for at løping og andre aktiviteter med høy intensitet eller høy belastning vil skade leddene ytterligere. Noen helsepersonell går til og med så langt som å fraråde å delta i høy-belastende fysisk aktivitet, for å unngå å skade leddene. Når det er sagt, er det fortsatt begrenset med evidens for at høy-belastende aktivitet øker sannsynligheten for at man ender opp med leddprotese.

En viktig utfordring er at mange studier klassifiserer fysisk aktivitet ut fra kardiovaskulær intensitet i stedet for mekanisk ledepåvirkning. Veldig hard sykling kan for eksempel være metabolsk krevende uten å gi den samme belastningspåvirkningen som løping. Denne forskjellen betyr noe fordi belastningspåvirkning kan ha ulike effekter på leddsymptomer, muskelfunksjon og benhelse. Aktiviteter med høy belastning kan i teorien påvirke behovet for leddproteser via flere mekanismer. Det kan gjøre vondt verre og øke frykt for skade i leddet, noe som igjen kan øke sannsynligheten for kirurgi. Omvendt kan aktive personer klare å opprettholde bedre styrke, bentetthet og fysisk funksjonsnivå, noe som kan senke den sannsynligheten.

Denne studien undersøkte derfor om deltakelse i fysisk aktivitet med høy intensitet sammenlignet med lavintensiv aktivitet var knyttet til total hofte- eller kneprotese innen 12 måneder, og om smerte, funksjonell kapasitet eller frykt for leddskade formidlet disse sammenhengene.

Metoder

Dette var en longitudinell kohortstudie basert på registerdata, der man brukte data fra det danske GLA:D-registeret (Good Life with osteoArthritis in Denmark). GLA:D er et strukturert program som består av pasientundervisning og veiledet nevromuskulær trening, og som hovedsakelig leveres av fysioterapeuter. Deltakerne hadde problemer i kne eller hofte som hadde ført til at de kontaktet helsetjenesten, og de ble vurdert som aktuelle av den behandlende fysioterapeuten. I en tidligere research review ble det samme registeret brukt til å studere over 9 000 pasienter, og man fant at etter å ha deltatt i et standardisert trenings- og opplæringsprogram (GLA:D), var det bare 10 % av pasientene med kneleddslidelse og 30 % av pasientene med hofteleddslidelse som gikk videre til operasjon med leddprotese i løpet av to år. Særlig indikerte det at kliniske forbedringer i smerte, funksjon og mestringstro (self-efficacy) er viktige prediktorer for hvem som klarer å unngå kirurgi

Den registerbaserte studien hadde som mål å undersøke om deltakelse i høyintensiv fysisk aktivitet var assosiert med total hofte- eller kneproteseoperasjon innen 12 måneder.

Deltakere som var registrert i GLA:D-registeret og som hadde leddplager som påvirket kneet og/eller hoften, mellom mai 2016 og desember 2022, ble undersøkt. Forskerne ekskluderte personer som:

• Har hatt problemer med kne eller hofte som ikke skyldes slitasjegikt, eller der symptomer som ikke skyldes slitasjegikt var mest fremtredende
• Hadde tidligere gjennomgått kirurgi i den primært affiserte leddet.
• Rapportert kirurgi ved tremånedersvurderingen.
• Ga ikke informasjon om kirurgi etter tre måneder.
• Oppga ikke grunnleggende data om fysisk aktivitet.

Klassifisering av fysisk aktivitet

Grunnleggende fysisk aktivitet ble rapportert av deltakerne selv ved hjelp av University of California, Los Angeles Activity Scale (UCLA). Skalaen går fra 1 til 10, der 1 betyr «helt inaktiv», 9 betyr «deltar av og til i kontaktsport/aktiviteter med slagkraft som jogging, tennis, ski, akrobatikk, ballett, tungt arbeid eller fotturer med tung sekk», og 10 betyr «deltar regelmessig i kontaktsport/aktiviteter med slagkraft». Forfatterne omgrupperte skalaen i 4 kategorier for fysisk aktivitet:

• Høyinnvirkningsaktivitet: skårer 9–10
• Høyintensiv aktivitet: skårer 7–8.
• Aktivitet med moderat intensitet: scorer 5–6.
• Aktivitet med lav intensitet: skårer 1–4.

Gruppa med høyt utbytte ble sammenlignet separat med hver av de tre andre gruppene. Dette er klinisk nyttig fordi det skiller høy-impact aktivitet fra aktivitet som kan være fysiologisk intens, men som ikke nødvendigvis gir samme belastning med hensyn til impact.

Foreslåtte mediatorer

Tre mulige mediatorer ble målt etter tre måneder:

• Smertens intensitet: en 0–100 visuell analog skala, der høyere skår betyr mer smerte.
• Funksjonell kapasitet: antall repetisjoner fullført i løpet av 30-sekunders stolreise-testen.
• Frykt for leddskade: et ja/nei-svar på spørsmålet, «Er du redd for at leddene dine skal bli skadet av fysisk aktivitet og trening?»

For å undersøke hvordan høyintensiv fysisk aktivitet kan henge sammen med leddproteseoperasjon, gjennomførte forfatterne en medieanalyse. Som vist i figur 1 ble den samlede sammenhengen, som representerer total effekt (Rte), delt opp i to veier. Den rene naturlige indirekte effekten (Rpnie) beskrev den delen som virker via den valgte mediatoren: smerte, stol-reis-ytelse eller frykt for leddskade. Den totale naturlige direkte effekten (Rtnde) beskrev den resterende sammenhengen som ikke virket via nettopp den mediatoren. Hver mediator ble analysert separat, og alle effekter ble rapportert som odds ratioer. En odds ratio på 1 betydde ingen sammenheng, under 1 betydde lavere odds, og over 1 betydde høyere odds for leddproteseoperasjon.

For at mekling skal kunne skje, må først en høyinnvirkende aktivitet påvirke mekleren, og deretter må denne mekleren påvirke sannsynligheten for leddutskiftning.

For eksempel:

Høyintensiv aktivitet → bedre stolreis-ytelse → lavere sannsynlighet for kneoperasjon.

Outcomes

Resultatene var selvrapportert total hofteprotese eller total kneprotese etter 12 måneder.

Resultater

GLA:D-registeret telte 5911 personer med hofteleddsartrose og 11750 med kneleddsartrose. Gjennomsnittsalderen var omtrent 67 år. Kvinner utgjorde 69,5 % av hoftekohorten og 72,7 % av kne-kohorten. 

Blant personer med hofteartrose deltok 5,9 %, 21,2 %, 41,3 % og 31,6 % i henholdsvis høyintensiv, høyintensitet, moderat intensitet og lavintensiv fysisk aktivitet ved baseline. 

For deltakere med knaartrose var disse henholdsvis 5,2 %, 20,7 %, 40,9 % og 33,2 %. 

Total hofteprotese

Effekt av eksponeringen på mediatorene

Personene i gruppa med høy intensitet hadde 0,57 ganger så høy odds for å rapportere frykt, og gjennomførte 1,4 flere repetisjoner på stolstolle-testen enn de i gruppa med lav intensitet.

Tabell 3 har tittelen «risiko for total kneprotese», men anslagene den viser, samsvarer tydelig med analysene av hofteprotese; derfor gjenspeiler den et merkelapp-/etiketteringsproblem. 

Effekt av mediatorene på utfallene

En økning på 10/100 poeng i smerte ga 30 til 40 % høyere odds for total hofteprotese. Hvis du klarte én ekstra stol-til-stol-oppreisning (chair-stand)-repetisjon, var det forbundet med 10–18 % lavere odds for total hofteprotese. 

Frykt for leddskade var knyttet til høyere sannsynlighet for total hofteprotese, men denne sammenhengen var bare til stede mellom undergruppene med høy innvirkning versus lav intensitet. Høy innvirkning versus lav intensitet: OR 2,24 (95% KI 1,35–3,72; p=0,002). Deltakere som rapporterte frykt, hadde 2,24 ganger så høy odds (eller 124% høyere odds) for hofteprotese som de som ikke hadde frykt.

Kausal effekter

Deltakelse i høyintensiv fysisk aktivitet var forbundet med 36 til 48 % lavere odds for å få total hofteprotese etter 12 måneder. Likevel medierer ingen av disse faktorene statistisk sammenhengen mellom høyintensiv aktivitet og hofteprotese. Med andre ord kunne de lavere oddsene for hofteprotese ikke forklares med forskjeller i smerte, stol-stå-tester eller frykt etter tre måneder.

Total kneprotese

Effekt av eksponeringen på mediatorene

De som var i gruppen med høyintensiv fysisk aktivitet gjorde 1,7 flere stolreiser enn de i gruppen med lav intensitet. 

Effekt av mediatorene på utfallene

En økning på 10/100 poeng i smerte spådde 30 til 40 % høyere odds for total knebytte, sammenlignet med andre typer fysisk aktivitet. For hver ekstra repetisjon i sitte-til-stå-stoltesten ble det sett 15 % lavere odds for total knebytte. Frykt for leddskade hang sammen med høyere odds for knebytte i modellene som sammenlignet undergrupper med høyintensiv aktivitet versus lav- og moderatintensiv aktivitet.

Totale, direkte og indirekte effekter

Høyintensiv fysisk aktivitet endret ikke risikoen for total knærstatning sammenlignet med andre typer fysisk aktivitet med lav påvirkning. Det ble observert en indirekte effekt (Rpnie) via sitte-til-stå-ytelsen: evnen til å gjennomføre én ekstra repetisjon hang sammen med en 8 % reduksjon i sannsynligheten for total knærstatning (OR = 0,92). Dette tyder på at bedre funksjonskapasitet kan koble høyintensiv aktivitet delvis til lavere odds for knærstatning. Men: Det var ingen samlet beskyttende effekt av høyintensiv aktivitet på knærstatning, og dette ene medieringfunnet bør tolkes med forsiktighet.

Smerter og frykt hørte sammen med høyere sannsynlighet for kneprotese i flere av modellene, men høyintensiv aktivitet endret ikke disse faktorene meningsfullt. Derfor formidlet de ikke sammenhengen.

Spørsmål og tanker

Vi vet at bein er svært metabolsk aktivt og reagerer på belastning og avlastning, men at beinet må utsettes for former for påvirkning for å opprettholde sin iboende styrke. Det er derfor rimelig å hevde at trening med lav påvirkning (low-impact) kanskje ikke er tilstrekkelig for å fremme eller bevare b i n e s t y r k e , og dette forholdet er tydelig å se hos astronauter som – selv i svært korte perioder – har reist ut i verdensrommet. For eksempel oppgir European Space Agency (ESA) følgende om beins helse på nettsiden sin: «Remodellering av knokkelstrukturen og/eller bentap under romflyging skjer med ca. 1–2 % per måned, og etter seks måneder i verdensrommet kan symptomene på osteoporose hos astronauter sammenlignes med osteoporose hos eldre kvinner på jorden. I mikrogravitet blir spesielt vektbærende bein påvirket, og det er rapportert at beinmassen kan falle med opptil 20 % etter et seksmåneders oppdrag. Astronautene som kommer tilbake fra romreiser av lang varighet, har økt risiko for brudd, og blir derfor gjenstand for særskilt oppfølging og omsorg.»

Selv om høyintensiv aktivitet var knyttet til 36–48 % lavere odds for total hofteprotese sammenlignet med andre aktivitetskategorier, var høyintensiv aktivitet ikke knyttet til signifikant høyere eller lavere totale odds for total kneprotese sammenlignet med de andre aktivitetskategoriene. Dette betyr likevel ikke at høyintensiv aktivitet beskytter hoften, men at den ikke har noen effekt på kneet. Estimater for hofte og kne ble analysert hver for seg, og at “statistisk signifikant” ble funnet i én kohort, men ikke i den andre, fastslår ikke en reell forskjell mellom leddene. Sammenlignet med gruppen med lav intensitet, var gruppen med høy intensitet:

• Yngre: 64,0 vs 67,9 år
• Mindre smerter: 42,8 vs 51,1/100
• Bedre funksjon/færre symptomer på HOOS-12: 58,1 vs 47,9
• Bedre på stol-reistesten: 14,0 vs 11,4 repetisjoner
• Bedre i selvvurdert helse: 80 vs 64/100

Personer som kunne utføre høyintensiv aktivitet, var som regel yngre, friskere og hadde færre symptomer, så seleksjon og uobserverte forskjeller i grad av artrose kan muligens forklare funnet i hoften. For eksempel erkjenner forfatterne eksplisitt at residual konfundering fortsatt kan være til stede, og de trekker røntgenpåvist artrosegrad fram som et eksempel på en uobservert konfounder.

Viser denne studien at klinikere bør forskrive høyintensiv aktivitet? Ikke direkte. Den viser at personer som allerede deltok i høyintensiv aktivitet, ikke hadde dårligere utfall etter 12 måneder. Viktig: Den testet ikke om det å innføre løping, hopping eller en annen form for høybelastningsaktivitet er trygt eller nyttig for en tidligere inaktiv person med artrose. Den tydeligste kliniske implikasjonen er derfor at høybelastningsaktivitet ikke automatisk bør forbys hos noen som allerede tåler det.

Kan omvendt kausalitet forklare funnene? Ja. Deltakere med mildere symptomer, mindre fremskreden sykdom eller lavere sannsynlighet for nært forestående kirurgi kan ha vært bedre i stand til å fortsette med høyintensiv aktivitet. Derfor kan den underliggende tilstanden forklare både aktivitetsnivået deres og at de i mindre grad sannsynligvis endte med artroplastikk. Omvendt kausalitet er for eksempel mulig: personer med mer fremskredne symptomer eller en forventet hofteprotese kan allerede ha redusert eller sluttet med høyintensiv aktivitet. Å utelate proteserstatninger innen de første tre månedene begrenser denne forklaringen, men utelukker den ikke.

UCLA-skalaen kombinerer flere ganske ulike aktiviteter i de høyeste kategoriene. Jogging, tennis, ski, tungt arbeid og ryggsekkferd utsetter ikke leddene for identiske belastninger, bevegelsesmønstre, frekvenser eller krav til restitusjon. Studien kvantifiserte heller ikke:

• Frekvens eller ukentlig volum.
• Løpsdistanse eller fart.
• Eksponering med hopp.
• Ekstern belastning.
• Svar på symptomer.
• År med tidligere deltakelse.

Den kan derfor ikke fastslå en trygg «dose» med påvirkende aktivitetsnivå. Den fysiske aktiviteten ble også målt ved 3 og 12 måneder, men dessverre ble ikke disse målingene tatt med i analysen. Forfatterne brukte kun aktivitetsnivået ved start (baseline), slik at eksponeringen ble målt før de foreslåtte mediatorene og utfallet. Selvfølgelig kan aktivitetsdeltakelse endre seg over tid. La oss si at flere kommer til å spille tennis eller jogge om sommeren enn når været er kaldere om vinteren. 

Gjenspeiler leddprotese at slitasjegikt blir verre? Bare delvis. Kirurgi avhenger av mer enn leddenes struktur. Smerte, funksjonstap, forventninger, tilgang, kirurgisk vurdering og vilje til å gjennomføre inngrepet betyr alt. Lavere sannsynlighet for leddprotese beviser ikke at brusk eller røntgen-basert slitasjegikt ble bedre, fordi dette ikke ble målt i denne studien.

Snakk nerdete til meg

Analysene ble justert for flere grunnleggende kjennetegn som kunne ha sammenheng med fysisk aktivitet, de foreslåtte mediatorene og hofte-/kneprotese:

• Alder og kjønn
• Smerteintensitet og varighet
• HOOS-12- eller KOOS-12-score
• Test av stolreising
• Frykt for leddskader
• Selvvurdert helse på EQ-5D sin visuelle analoge skala
• Bruk av opioider

Forskerne valgte disse variablene ved hjelp av et rammeverk for kausal konfunder-/confounder-seleksjon. Når det gjelder, ble derimot ikke radiografisk alvorlighetsgrad av artrose, kroppsmasseindeks eller sosioøkonomiske forhold inkludert.

Viktig å huske på er at dette var en observasjonsstudie som ser etter sammenhenger – ikke en studie der man testet en aktivitet. Deltakerne ble ikke tilfeldig fordelt til høy- eller lav-impact aktivitet. Personer som allerede klarte høy-impact aktivitet, var trolig annerledes enn deltakere som var mindre aktive. Ved start var gruppene med høy-impact yngre, rapporterte mindre smerte, gjorde det bedre på stolreis-testen og hadde bedre selvrapportert helse. Statistisk justering reduserte disse forskjellene, men kan ikke garantere at de er borte.

Og sjanser er ikke det samme som risiko. Studien rapporterte oddsratioer. En OR på 0,52 ble beskrevet som 48% lavere odds, men det betyr ikke nødvendigvis 48% lavere absolutt risiko. De ujusterte, observerte andelene må også behandles med forsiktighet, fordi oppfølgings-/utfallsinformasjon manglet for mange deltakere. Bare omtrent 33–58% av deltakerne hadde komplett informasjon om prediktorer, avhengig av kohort, sammenligning og mediator. Forskerne brukte multippel imputasjon med 30 imputerte datasett, noe som er å foretrekke fremfor bare å ekskludere alle med manglende prediktordata.

Når det gjelder utfall etter leddprotesekirurgi, manglet data for omtrent 37 % i begge kohortene. Multippel imputasjon kan redusere bias bare når antakelsene om hvorfor data mangler er rimelige. Hvis personer som gjennomgikk operasjon, eller personer med verre symptomer, systematisk var mindre tilbøyelige til å fullføre oppfølgingen, kan estimatene fortsatt være skjeve.

Forfatterne gjennomførte 18 medierasjonsanalyser: to ledd, tre mediatorer og tre aktivitets-sammenligninger. Å teste mange beslektede hypoteser øker sannsynligheten for at et isolert statistisk signifikant resultat oppstår ved en tilfeldighet. Det ble ikke rapportert noen justering for multippel testing.

Ta med hjem meldinger

Høyintensiv aktivitet var ikke forbundet med høyere sannsynlighet for verken hofte- eller kneprotese. Selv om det ble observert lavere sannsynlighet for hofteprotese hos personer med høyintensiv aktivitet, ble det ikke funnet noen tydelig sammenheng for kneprotese. Funnene er betryggende med tanke på mulig skade, men de viser ikke at høyintensiv aktivitet forebygger hofteprotese — og heller ikke at effekten reelt sett er forskjellig mellom hofte og kne.

De som utførte høyintensiv aktivitet med stor belastning, fullførte flere repetisjoner på stol-til-stå-testen, og bedre prestasjon på stol-til-stå henger sammen med lavere sannsynlighet for kneoperasjon. Denne sammenhengen tilsvart omtrent 8 % lavere sannsynlighet for kirurgi (Rpnie 0,92). Høyintensiv aktivitet med stor belastning var likevel ikke forbundet med lavere samlet sannsynlighet for kneoperasjon. Derfor bør denne lille, indirekte sammenhengen betraktes som et utforskende statistisk funn – ikke som dokumentasjon på at høyintensiv aktivitet forebygger kirurgi ved å forbedre fysisk funksjon.

For en person med hofte- eller knéartrose som ønsker å fortsette eller gjenoppta aktivitet med belastning (impact), vil en rimelig klinisk tilnærming omfatte:

• Kartlegge deres tidligere aktivitetserfaring og nåværende mål.
• Vurdere smerteatferd, hevelse og bedring av symptomer.
• Vurdere styrke i nedre ekstremitet og funksjonskapasitet.
• Start under deres nåværende toleranse og øk gradvis.
• Følg med på responsen de neste 24–48 timene.
• Å endre volum, frekvens eller restitusjonstid når symptomene stadig forverres.

Lær mer

Gå tilbake til løping etter hofteproteseoperasjon?

Referanse

Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. Høy-innvirkningsgrad fysisk aktivitetsdeltakelse og 12-måneders risiko for leddprotese: en longitudinell medierasjonsanalyse av 17 661 pasienter med kne- eller hofteartrose. Br J Sports Med. 9. juli 2026:bjsports-2026-111824. doi: 10.1136/bjsports-2026-111824. Epub publisert elektronisk før trykk. PMID: 42414085.