Introduksjon

Personer som opplever hjerneslag har ofte betydelige problemer med å bruke lemmen. Mindre enn femten prosent av menneskene oppnår full restitusjon og opptil 80 % av de som overlever hjerneslag har svekkelser i overekstremiteten, noe som fører til begrensninger i aktivitet og deltakelse i daglige aktiviteter. Av funksjonsnedsettelsene er håndmotorisk funksjon etter et slag svekkende siden den svekker mennesker i dagligdagse grunnleggende aktiviteter som å spise, skrive, håndtere gjenstander og mange flere. Konvensjonell slagrehabilitering tilbyr mennesker spesifikk trening, rettet mot deres individuelle behov, men mange mennesker blir demotiverte når de ikke blir bedre som de ønsker. Dette kan føre til frustrasjon, demotivasjon, og muligens til at folk gir opp å prøve å bruke slaglem (ikke-bruk). For å overvinne dette eller unngå at dette skjer, kan virtuell virkelighet være en game changer siden den lar folk engasjere seg i et simulert miljø uten å føle at de uendelig gjentar bevegelser og fullfører oppgaver som å gripe. Derfor hadde den nåværende studien som mål å undersøke effektiviteten av virtuell virkelighet kombinert med konvensjonell rehabilitering for å forbedre håndmotorikken etter slag.

Metoder

Denne prospektive randomiserte kontrollerte studien sammenlignet konvensjonell rehabilitering (kontrollgruppe) med konvensjonell rehabilitering pluss virtuell virkelighetstrening (eksperimentell gruppe). Deltakerne ble rekruttert fra en nevrologisk avdeling og kvalifiserte da de var mellom 18-85 år. De fikk hjerneslag ikke lenger enn 6 måneder før inkludering og hadde slagrelaterte motoriske svekkelser i overekstremiteten, objektivisert ved hjelp av Fugl-Meyer Assessment, Ashworth Scale og Action Research Arm Test.

Nedskrivningene kan omfatte:

• Fugl-Meyer vurdering:
  • lite eller ingen refleksaktivitet, fravær eller begrensning av frivillige bevegelser i fleksjons- og ekstensjonssynergier,
  • begrensninger i skulderfleksjon-ekstensjon og adduksjon-abduksjon og håndleddsfleksjon-ekstensjon og stabilisering,
  • problemer med å gripe og gripe med den mest berørte hånden, skjelving eller dysmetri
• Ashworth-skala:
  • liten eller betydelig økning i muskeltonus
• Action Research Arm Test:
  • vanskeligheter med å klemme, gripe eller håndtere gjenstander og gjøre større bevegelser, for eksempel å plassere hånden bak hodet.

Det ble ikke satt noen minimums- eller maksimumscore for disse svekkelsene, og som sådan forsøkte forfatterne å inkludere personer som opplevde (bevegelses-) begrensninger som påvirker deres funksjonelle uavhengighet.

Totalt 15 behandlingsøkter på 150 minutter ble gjennomført på fem påfølgende dager i 3 uker. Den konvensjonelle rehabiliteringen for kontrollgruppen besto av 75 minutter fysioterapi og 75 minutter ergoterapi med 15 minutters pause mellom begge.

Den konvensjonelle rehabiliteringen i kontrollgruppen besto av:

• manuelle terapiteknikker (massasje);
• passiv og aktiv assistert mobilisering av øvre og nedre lemmer;
• gå på jevne overflater, skråninger og trapper;
• øvelser med motstand eller assistanse fra baller, elastiske bånd og manualer i terapeutiske bur og espalier;
• aktive assisterte mobilitetsøvelser av overekstremiteten og fingrene i sittende stilling;
• flytte objekter horisontalt på et bord; høyde og superposisjon av objekter i vertikalplanet;
• biomekaniske oppgaver som simulerte fleksjon-ekstensjon og abduksjon – adduksjon av skulderen og fleksjon-ekstensjon av håndleddet og fingrene

Personer i den eksperimentelle gruppen mottok konvensjonell rehabilitering i 100 minutter per økt og en 50-minutters spesifikk virtual reality-rehabilitering. En enhet kalt HandTutor © ble brukt sammen med en dataskjerm. Virtual reality-programmet lager oppgaver som simulerer hverdagsaktiviteter i et virtuelt miljø. Bevegelse spores og tilbakemelding kan gis.

Det primære resultatet var håndmotorisk funksjon og objektivisert ved hjelp av Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE) som evaluerer den motoriske funksjonen til overekstremiteten, Ashworth-skalaen som måler motstanden mot passiv bevegelse (spastisitet), og Action Research Arm Test (ARAT) som objektiviserer evnen til å manipulere små og store gjenstander ved å bruke grep, grep, klype og grove bevegelser. Disse målingene ble oppnådd ved baseline, etter den 3-ukers intervensjonsperioden, og ved en 3-måneders oppfølging.

Deltakere med andre nevrologiske tilstander og alvorlig hemineglekt ble ekskludert fra å delta.

Resultater

Førtiseks deltakere ble inkludert i denne studien og delt likt inn i forsøks- og kontrollgruppen. Gruppene var like ved baseline.

Forfatterne beskriver forskjellene fra baseline til postintervensjon og oppfølging (innenfor gruppeforskjeller), men ikke forskjellene mellom gruppene.

Spørsmål og tanker

Er det mulig å organisere rehabiliteringsøkter på 150 minutter per dag, 5 dager på rad? Jeg antar at dette stort sett er mulig i spesialiserte multidisiplinære klinikker. Dette vil imidlertid være svært kostbart å organisere for standard privat fysioterapipraksis. På den annen side er enheten som ble brukt i denne forskningen et rimelig verktøy, så det burde være mulig å gjennomføre en del av rehabiliteringen hjemme. Dette ble imidlertid ikke studert, men virker som et interessant forskningsspørsmål for fremtidige studier. Hvis dette ville være mulig å kombinere disse intensive fysioterapeutledede øvelsene med supplerende hjemmebaserte treningsøkter, kan det føre til bedre resultater i de første (avgjørende) månedene etter hjerneslaget.

Snakk nerdete til meg

Forfatterne beskrev resultatene sine ved å bruke forskjeller innenfor gruppe. Det vil si at de sammenlignet baseline-resultatet med post-intervensjonsresultatet i hver gruppe og så på hvor stor denne forskjellen var i hver gruppe for å bestemme gruppen som ga størst forskjell. Det er ikke slik det burde vært gjort. I en randomisert kontrollert studie vil du vite forskjellen mellom gruppene, for å finne ut hvilken behandling som er overlegen og dermed best egnet for den studerte befolkningen. Her er en forskjell mellom grupper den eneste måten å sammenligne begge gruppene på.

Fra Bland et al. (2011) , siterer vi: «Når vi randomiserer forsøksdeltakere i to eller flere grupper, gjør vi dette for at de skal være sammenlignbare på alle måter bortsett fra intervensjonen som de da får. Essensen av en randomisert studie er å sammenligne resultatene til grupper av individer som starter det samme. Vi forventer å se et estimat av forskjellen («behandlingseffekten») med et konfidensintervall og ofte en P-verdi. Men i stedet for å sammenligne de randomiserte gruppene direkte, ser forskere noen ganger innen grupper på endringen mellom utfallsmålet fra pre-intervensjon baseline til den endelige målingen på slutten av studien. De utfører deretter en test av nullhypotesen om at gjennomsnittsforskjellen er null, separat i hver randomisert gruppe. De kan da rapportere at i den ene gruppen er denne forskjellen signifikant, men ikke i den andre, og konkludere med at dette er bevis på at gruppene, og dermed behandlingene, er forskjellige. … Å bruke separate parede tester mot baseline og tolke bare én som er signifikant som indikerer en forskjell mellom behandlinger er en hyppig praksis. Det er konseptuelt feil, statistisk ugyldig, og følgelig svært misvisende.»

Ta med hjem meldinger

Konvensjonell terapi sammen med et spesifikt virtual reality-teknologisystem kan være mer effektivt enn tradisjonelle programmer alene for å forbedre håndmotorikken etter slag og frivillig bevegelse. Det kan også bidra til å normalisere muskeltonus hos subakutt hjerneslagpasienter. Med kombinert behandling forbedres hånd- og håndleddsfunksjonalitet og bevegelse; motstand mot bevegelse (spastisitet) reduseres og forblir på et lavt nivå. Analysen understreker imidlertid forskjellene innenfor gruppe, og lar spørsmålet om den effektive kliniske relevansen stå åpent.

Referanse

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Kan spesifikk virtuell virkelighet kombinert med konvensjonell rehabilitering forbedre håndmotorisk funksjon etter slag? En randomisert klinisk studie. J Neuroeng Rehabil. 4. april 2023;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Interessant lesning

Et 8-ukers nevromuskulært treningsprogram etter hjernerystelse reduserer 1-års påfølgende skaderisiko

Podcast

Episode 039: Nevrosport & Fysioterapi rehabilitering med Katie Mitchell