Introduksjon

Ekstrakorporal sjokkbølgeterapi (ESWT) er ett av verktøyene innen idrettsmedisin som klinikere i økende grad bruker for en rekke muskel- og skjelettplager, fra tendinopatier til benstressskader. Det er fortsatt usikkerhet knyttet til når man bør – eller ikke bør – bruke sjokkbølgeterapi, og ett av problemene bak dette er den store variasjonen i evidensgrunnlaget for temaet. Terminologien «ESWT» i litteraturen kan bety nesten hva som helst: fokuserte eller radiale apparater, lav eller høy energi, tre økter eller ti, med eller uten lokalbedøvelse. Denne heterogeniteten gjør det veldig vanskelig å sammenligne studier – for ikke å snakke om å utvikle ett tydelig klinisk behandlingsopplegg.

I en tidligere forskningsgjennomgang gikk vi gjennom en placebokontrollert studie av Heide et al. (2024) som ikke fant noen ekstra nytte av radial ESWT – en sjokk-/sham-prosedyre – eller et strukturert treningsprogram, sammenlignet med råd pluss tilpassede fotsåler ved plantar fascitt. Ha dette funnet i bakhodet, for det er et godt eksempel på hvordan sterk klinisk tro på en behandling og sterk forskningsbasert dokumentasjon for den behandlingen ikke automatisk går hånd i hånd.

Så når en internasjonal ekspertgruppe for ESWT setter seg ned for å bli enige om hvordan behandlingen faktisk skal brukes, hvor går deres felles kliniske erfaring over til hard evidens – og hva bør du, som behandlende kliniker, faktisk endre i morgen?

Metoder

Denne studien brukte en tre-trinns, modifisert Delphi-metode for å etablere internasjonal ekspertkonsensus om ESWT-terminologi, indikasjoner, prosedyreparametere, kontraindikasjoner og tilhørende bivirkninger. En styringskomité bygde først forslag til utsagn basert på et systematisk litteratursøk om ESWT, før de rekrutterte et panel ved hjelp av et scoringssystem basert på forfatterskap til relevante systematiske oversikter, metaanalyser og RCT-er. Dette ble supplert med medlemmer fra International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) og rekruttering via «snowball».

Av 93 inviterte eksperter fullførte 41 klinikere og forskere fra 13 land alle tre runder (100 % oppfølging etter runde 1). Panelet hadde betydelig erfaring: i snitt 21,5 års praksis og 11,5 års erfaring med klinisk ESWT, hovedsakelig ikke-operativ idrettsmedisin (54 %), med også ortopediske kirurger, fotterapeuter og fysioterapeuter representert. To tredjedeler var basert i USA, og 80 % var menn.

Hver runde besto av blandede 5-trinns enighetsskalaer, ja/nei-spørsmål og flervalgsspørsmål eller numeriske spørsmål med fritekst. Påstander som nådde ≥75 % enighet eller uenighet ble fjernet fra neste runde; resten ble spisset og sendt tilbake. Totalt ble 118 påstander stemt over på tvers av de tre rundene.

Resultater

Det ble oppnådd enighet om 69 av 118 påstander (58,5 %).

Terminologi og begreper ved ESWT

Ekspertene ble enige om hva man antar skjer når man bruker ESWT, men de innrømmet at den eksakte virkningsmekanismen fortsatt er ukjent.

Indikasjoner for ESWT

Det tydeligste samsvaret var om hvilke tilstander som hører hjemme i behandlingsalgoritmen. Interessant nok var panelet enige om at ESWT er egnet ved lavgradige partielle seneskader (89,5 %), men det ble mer uenighet for høygradige partielle skader og kroniske fulltykkelsesskader. Samtidig fikk det ikke konsensus å ha en høygradig skade verken som en tydelig kontraindikasjon. Med andre ord: Panelet sier at dette fortsatt er en vurdering fra sak til sak – ikke et «ja» eller «nei».

Prosedyreparametre for sene

Panelet var enig om at lokalbedøvelse ikke bør brukes, og at behandlingen først skal starte med en lav, tolererbar energimengde og gradvis øke mot ønsket terapeutisk dose. Øktene bør som regel ha 1–2 ukers mellomrom, og behandlingen består vanligvis av omtrent 3–5 økter. Ved senelidelser og fasciopatier foretrekkes lave og moderate energinivåer. Panelet foretrakk klinisk fokus fremfor veiledning ved hjelp av bildebehandling. Klinisk fokus betyr at man bruker pasientens område med mest smerte til å styre behandlingen, i stedet for primært å målrette etter ultralyd eller en annen billeddiagnostisk modalitet.

Om det var tilgjengelig, støttet panelet også å kombinere radiale og fokuserte enheter ved behandling av sener, selv om enigheten lå bare så vidt over konsensusgrensen på 75,7 %.

Prosedyrerelaterte parametere for bein

Panelet støttet ESWT for:

• benskader fra belastning
• frakturer med forsinket tilheling
• ikke-leddbrudd
• sesamoiditt
• medial tibial stressyndrom

Konsensusen om anvendelsen pekte i retning av:

• fokusert ESWT heller enn radielle trykkbølger
• et minimum på 3–4 økter
• gradvis progresjon fra lavt energinivå mot et nivå som er tolererbart for behandling
• høy energi ≥0,29 mJ/mm² for bein- og leddlidelser

Disse anbefalingene står i kontrast til en 2022-gjennomgang av benskader ved belastning, publisert i et Q1-tidsskrift med impact factor, der man fant utilstrekkelig dokumentasjon for bruk av ESWT ved denne typen skade. I tillegg klarte en rekke prosedyrespørsmål knyttet til behandling av bein ikke å oppnå enighet, inkludert veiledning ved billeddiagnostikk, overvåkingsmetode, behandlingsintervaller og aktivitetsrestriksjoner. Dette var området der usikkerheten var størst. Forfatterne selv understreker at forskningen som støtter benindikasjoner, er betydelig mindre utviklet enn den for seneskader og fasciopatier.

Periprocedurelle og postprosedurale hensyn

Panelet var enige om at NSAIDs bør unngås i hele behandlingstiden (paracetamol/acetaminofen er helt greit), og at fluorokinolonantibiotika bør unngås, siden de er forbundet med senebrudd. Etter behandling trenger ikke tendinopatier eller fasciopatier begrensninger i bevegelsesutslag eller vektbelastning – et praktisk salgsargument for ESWT hos utøvere i konkurranse-/sesongperioden sammenlignet med for eksempel PRP-injeksjoner.

Kontraindikasjoner og bivirkninger

Vanlige bivirkninger som oppnådde enighet: smerte der produktet påføres, huderytem, hudblåmerker, overfladisk ødem, hematom, nervestimulering/irritasjon og hodepine – for begge typene utstyr. Det ble anerkjent at risikoen for ruptur av senen er minimal for begge. Sjeldne, men alvorlige hendelser kom bare fram i fritekstsvar (ikke formelt stemt over): ruptur av senen, pneumotoraks ved høyenergi fokusert ESWT, og osteonekrose.

Spørsmål og tanker

Hva er ESWT, og hvordan virker det?

En tidligere studie fra hovedforfatteren beskriver sjokkbølgebehandling (Shockwave) slik: «ESWT leverer en bestemt energi som antas å gi biologiske effekter på celle-, vevs- og organnivå. Noen av de foreslåtte virkningsmekanismene til ESWT omfatter økt kollagensyntese [6], celledeling og sårtilheling [7,8], smertelindring [9] og neovaskularisering [10].», men referansene gjelder kun dyrestudier. Derfor ser det ut til at man vet ganske lite om virkningsmekanismen.

Simplicio et al. (2020) forklarer at ESWT antas å virke først og fremst via mekanotransduksjon: mekaniske trykkbølger som påføres vev, kan bli omdannet til cellulære biokjemiske signaler. Eksperimentelle studier tyder på at dette kan påvirke celledeling, kollagenproduksjon, angiogen signalering, inflammatoriske baner og muligens sanse-nev aktivitet. Foreslåtte smertelindrende effekter omfatter modulering av substans P og CGRP, samt aktivering av nedadgående smertedempende mekanismer. I bein kan sjokkbølgeeksponering stimulere angiogen og osteogen signalering, mens ved kalsifiserende tendinopati kan en direkte mekanisk effekt på kalsiumavleiringer også bidra.

Imidlertid bør disse mekanismene tolkes med forsiktighet. Simplicio et al. (2020) er en narrativ, ikke en systematisk oversikt, og mye av den mekanistiske dokumentasjonen den omtaler, kommer fra in vitro- og dyrestudier. Begge studiene gir derfor et nyttig biologisk rammeverk for hvordan ESWT kan virke, men de dokumenterer (ennå) ikke hvilke av disse mekanismene som faktisk forklarer kliniske forbedringer ved menneskelige muskel- og skjelettlidelser.

Ulikheter i litteraturen er et problem – hvordan ble dette håndtert?

Forfatterne forsøkte å ta tak i den betydelige heterogeniteten i ESWT-litteraturen ved å bruke en modifisert Delphi-prosess for å etablere ekspertenes enighet om terminologi, indikasjoner og behandlingsparametere. De forsøkte særlig å standardisere skillet mellom fokuserte sjokkbølgeterapier og radial trykkbølgeterapier, og foreslo felles intervaller for behandlingens energi, antall og avstand mellom øktene, samt andre prosedyreaspekter. Studien løste imidlertid ikke all variasjon. Et betydelig antall utsagn – spesielt de som handlet om bindevev- eller benpatologi – nådde ikke enighet, noe som tydeliggjør at viktige deler av ESWT-praksisen fortsatt er utilstrekkelig standardisert.

Hva er forskjellen mellom radial og fokusert ESWT?

Basert på Simplicio et al. (2020), er hovedforskjellen hvordan trykkbølgen blir generert og hvor dens maksimale energi blir levert.

Focused ESWT (FSWT) skaper et trykkfelt som samler seg mot et bestemt fokuspunkt inne i vevet. Maksimalt trykk oppnås derfor ved en valgt dybde, slik at behandlingen kan rettes mot dypere strukturer. Fokuserte sjokkbølger genereres ved hjelp av elektrohøyfrekvent, elektromagnetisk eller piezoelektrisk utstyr, typisk i vann – fordi de akustiske egenskapene til vann og biologisk vev gjør at energien overføres lettere inn i kroppen.

Radial sjokkbølgeterapi (RSWT) er noe annet. Et prosjektil akselereres gjennom et rør ved hjelp av trykkluft og slår mot en applikator. Dette skaper en trykkbølge som sprer seg utover fra applikatoren. Maksimalt trykk oppstår ved applikatoroverflaten, så energien spres mer overfladisk i stedet for å samle seg i et dypere fokuspunkt

Påstandene ble utledet fra en systematisk oversikt – hva konkluderte den med?

This particular systematic review included 56 articles, of which only 19 were randomized controlled trials, of which only 6 were rated as having a low risk of bias. More importantly, nearly half of the studies (n=25) were case series or case reports, further downplaying the evidence certainty. That said, the review concluded: “Based on limited high-level studies, ESWT, alone or as an adjunct to exercise treatment, may offer the potential to facilitate athletes and physically active individuals to return to sport or activity in selected injuries given its efficacy and safety profile. Further, large, high-quality studies are needed to identify the optimal indications and dose-response relationships.”

Ble det konsultert erfarne klinikere?

Ekspertpanelet var tverrfaglig og inkluderte erfarne klinikere og klinikerforskere. For eksempel var fysioterapeut og seneforsker Karin Silbernagel blant forfatterne som deltok. Derimot var fysioterapirepresentasjonen totalt sett begrenset, med bare 2 av de 41 paneldeltakerne klassifisert som fysioterapeuter, noe som er en viktig begrensning for vårt fag.

Bør funnene fra denne Delphi-studien nå regnes som beste tilgjengelige evidens?

Du kan kanskje tenke det, men betyr det at 41 erfarne klinikere er enige om noe, at det faktisk virker? Ikke nødvendigvis – og det er akkurat derfor denne studien er så spennende å lese kritisk.

Ta for eksempel plantar fasciopati: panelet oppnådde 100 % enighet om at ESWT hører hjemme i behandlingsalgoritmen. Men den beste tilgjengelige sham-kontrollerte evidensen for akkurat den tilstanden, den Heide et al. studien (2024) vi omtalte tidligere, fant at å legge til ekte ESWT ikke ga pasientene mer nytte enn å legge til en sham-prosedyre, i tillegg til råd og tilpassede ortoser. Begge deler kan være sant samtidig. Det betyr ikke automatisk at ESWT «ikke fungerer», men det betyr at daglig klinisk erfaring med en behandling – og en grundig studie som tester den samme behandlingen – kan peke i ulike retninger. Et Delphi-panel fanger det første, ikke det siste.

Funnene ved beinsykdommen forteller en lignende historie – men mer ærlig. Panelet var enige om at ESWT hører hjemme i behandlingen av benskade med stress og forsinket/ikke-konsolidering (non-union), men nesten hver prosedyrespørsmål som kom etterpå – valg av bildediagnostisk metode for å følge opp tilhelingen, behandlingsfrekvens, målretting basert på klinikk vs. bildestyring – endte uten enighet. Selv de som bruker denne modaliteten på beinskader hver uke, er ikke enige om hvordan. Dette er et nyttig signal om hvor mye sikkerhet du bør legge frem for en pasient som spør: «Hvor mange behandlinger trenger jeg?»

Ett praktisk poeng du kan ta med deg inn i egen praksis: det finnes ingen aktivitetsbegrensninger etter ESWT ved seneforandringer – også for idrettsutøvere som er i konkurransesesong. Dette er en reell fordel sammenlignet med alternativer som PRP-injeksjoner, som vanligvis krever en periode med relativ hvile. Hvis det å holde en utøver i bevegelse er viktig klinisk, er denne forskjellen verdt å ta med i valget av behandling – ikke bare effekt.

Til slutt: Hvilken informasjon bør vi gi pasienter som lurer på ESWT?

Sjokkestraumbehandling er en ikke-invasiv behandling som ofte brukes sammen med øvelsesbasert rehabilitering ved enkelte problemer i sener og fascier. Behandlingen innebærer som regel flere økter med noen ukers mellomrom, og den kan oppleves ubehagelig under selve behandlingen. De fleste pasienter trenger ikke spesielle råd om bevegelse eller vektbæring etterpå ved ukompliserte seneproblemer. Det kan forekomme forbigående smerter, rødhet og blåmerker. Nøyaktig behandlingsprotokoll avhenger av tilstanden, og av om det brukes fokusert sjokkestraumbehandling eller radial trykkbølgebehandling. Dagens anbefalinger bygger i stor grad på faglig enighet, så ikke alle deler av behandlingen er godt fastslått gjennom kliniske studier.

Snakk nerdete til meg

Påstandene var delvis basert på en systematisk oversikt, men med begrenset dokumentasjon fra studier på høyt nivå – det ble ikke gjennomført metaanalyser. Ett av problemene her er at dette allerede skaper mye usikkerhet. En annen utfordring er at man ikke har vurdert mulig publiseringsbias, der negative resultater kanskje ikke blir publisert og dermed heller ikke kommer med i konklusjonene.

Det er verdt å kjenne til noen metodiske detaljer før du siterer denne studien som «den» retningslinjen for ESWT. For det første er terskelen på 75 % enighet som her definerer «konsensus» en konvensjon hentet fra tidligere Delphi-studier, ikke en statistisk utledet grenseverdi; en annen terskel kunne plausibelt ha gitt et annet sett med anbefalinger.

For det andre, og enda viktigere: alle de 41 paneildeltakerne var selvrekrutterte, faste brukere av ESWT. Det var ingen tvilere, ingen ikke-brukere eller pasienter i panelet. En Delphi-studie måler felles oppfatning hos personer som allerede bruker behandlingen og har tro på den. Den måler ikke om behandlingen er bedre enn sham i en studie. Høy enighet om «ESWT er egnet for X» sier at disse ekspertene ville brukt det for X – ikke at X responderer bedre på ESWT enn på en kontrollbetingelse.

For det tredje var panelet skjevt når man ser på demografi: 80 % menn, to tredjedeler fra USA, og stort sett akademiske eller private praksiser i høyinntektsland. Forfatterne innrømmer dette selv. Dette betyr noe fordi tilgangen til ESWT – og den kliniske erfaringen som har formet disse anbefalingene – ikke er jevnt fordelt globalt.

Til slutt, for de numeriske spørsmålene (økter, sjokk per lokalisasjon, uker til effekt), oppgir studien medianer og IQR-er fordi enkeltbesvarelsene varierte for mye til at man kunne oppnå en binær enighet. En median på «6 uker til effekt» oppsummerer sprikende oppfatninger – ikke et validert doseringsmål fra en kontrollert studie. Så bruk disse tallene som et fornuftig utgangspunkt for klinisk resonnering, ikke som en protokoll du skal følge slavisk.

Ta med hjem meldinger

Denne Delphi-studien gir klinikere i idrettsmedisin et felles språk og et praktisk startpunkt for ESWT: hvilke tilstander du bør vurdere den for, hvordan du titrerer energi og antall økter, hva du bør unngå rundt behandlingen, og hvilke kontraindikasjoner som betyr mest. Det den imidlertid ikke kan si, er om ESWT faktisk er bedre enn sham-behandling for noen spesifikk tilstand. Det er et spørsmål som bare kontrollerte studier kan svare på, og den ene grundige studien i denne listen (plantar fasciopati) fant ingen slik fordel.

Å være 41 eksperter enige om hvordan man skal bruke en behandling, er noe annet enn 41 studier som beviser at den virker.

Referanse

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Anbefalinger for bruk av ekstrakorporeal sjokkbølgeterapi i idrettsmedisin: en internasjonal, modifisert Delphi-studie. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082