Forskning ankel/fot 17. oktober 2023
Chimenti et al. (2023)

Spiller det noen rolle hvordan du forklarer Achilles Tendinopati?

Forklar akilles tendinopati

Introduksjon

Akilles tendinopati er en tilstand preget av en lengre periode med symptomer som kan påvirke en persons livskvalitet og evne til å delta i sport eller fysisk aktivitet. Til tross for at treningsbasert rehabilitering er det beste alternativet, fortsetter mange å ha symptomer når de avbryter rehabiliteringen. I dette lyset er det ofte tenkt å gi treningsterapi kombinert med smerteopplæring slik at individet lærer om tilstanden. Den biopsykososiale modellen er mye innlemmet i rehabilitering og forskning, men får ofte skylden for å glemme "bio"-delen. I denne studien prøvde forfatterne å sammenligne smerteopplæring levert gjennom en biopsykososial forklaring versus patoanatomisk utdanning som var mer biomedisinsk orientert, på utfall av smerte og funksjon.

 

Metoder

Denne studien søkte om det spiller noen rolle hvordan du forklarer Achilles tendinopati til en pasient. Derfor sammenlignet de deltakere med kronisk akilles tendinopati som deltok i et treningsprogram og ble tilfeldig fordelt for å motta enten en biopsykososial eller en biomedisinsk smerteforklaring på toppen. Hovedmålet var å sammenligne forskjellen i smerte og funksjonelle utfall etter 8 uker.

Både personer med midportion og insersjonell akilles tendinopati kunne inkluderes når akillessenen var det primære smertestedet. Symptomene måtte provoseres av vektbærende aktiviteter og stige til minst 3/10 når man gikk, gjorde hælhevninger eller hoppet.

Deltakerne ble registrert i et treningsprogram i 7 uker hvor de fikk 6 til 7 veilede økter på 30 minutter. Den første økten hadde en varighet på 45 minutter. De med forverrede smerter under dorsalfleksjon i ankelen ble gitt ytterligere hælhevninger. I den andre perioden mellom 9 og 12 uker ble deltakerne instruert til å utføre hjemmeøvelser.

Den eneste forskjellen mellom gruppene var innholdet i utdanningsprogrammet. Den biopsykososiale forklaringen var basert på utvalgt innhold, men la vekt på et biopsykososialt perspektiv på smertens nevrofysiologi. Videre berørte den virkningen av smertekatastrofer og kinesiofobi. Det fremmer fysisk aktivitet for å forbedre smerte for å skape varige effekter. Deltakere som mottok den biomedisinske forklaringen av Achilles tendinopati lærte om patofysiologien til tilstanden og biomedisinske kilder til smerte. Videre måtte de anvende kunnskapen under deltakelse i senebelastningsprogrammet. I likhet med den andre gruppen fremmet programmet deltakelse i trening som et middel til å forbedre den generelle fysiske helsen.

Hva bestod treningsprogrammet av? For begge gruppene ble det holdt samme program. I fase 1 ble det lagt vekt på isometriske øvelser. Fase 2 og 3 fokuserte på henholdsvis hælhevinger og fjærfunksjonen til akillessenen. Progresjoner ble gjort basert på tid og forhåndsbestemte kriterier basert på symptomer og evne til å fullføre øvelsene, som vist nedenfor.

Forklar akilles tendinopati
Fra: Chimenti et al., Pain (2023)

 

Ettersom både deltakere med midportion og insersjonell Achilles tendinopati ble inkludert i RCT, ble hælhevingene standardisert for å utføres på jevnt underlag uten en nedgangsfase. Deltakerne ble oppfordret til å delta i rekreasjonstrening og å øke dette gradvis med ukene som gikk. For å fremme dette ble det gitt modifikasjoner for å minimere forverring av smertene deres under deltakelse i rekreasjonsaktiviteter. Eksempler på modifikasjoner var hælløft, kortere skrittlengder og endring av varigheten av aktiviteten.

Resultatmålene ble oppnådd ved baseline og det primære endepunktet på 8 uker. Det ble gjennomført oppfølging etter 12 uker. Totalt 5 domener ble vurdert:

  1. Smerte: bevegelsesfremkalt smerte under hælhevninger målt med NPRS umiddelbart etter bevegelsen. Her er den minimalt klinisk viktige forskjellen 2 poeng.
  2. Selvrapportert funksjon: Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) verktøy. Dette verktøyet har en minimalt klinisk viktig forskjell på 7,6-8,4 poeng.
  3. Psykososiale faktorer: målt med Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). En poengsum på mer enn 37 indikerer økt frykt for bevegelse og den minimalt klinisk viktige forskjellen er 5,5 poeng.
  4. Ytelsesbasert funksjon: Prestasjonsbaserte funksjonsoppgaver ble utført i følgende rekkefølge: gå i et selvvalgt tempo, gå i raskt standardisert tempo (Froude 471), hælhevninger og hopp. Disse bevegelsene ble evaluert på god utførelse via 3D-bevegelsesanalyse.
  5. Nociseptiv prosessering i sentralnervesystemet: En sensorisk testprotokoll ved bruk av et trykkalgometer ble utført for å bestemme trykksmerteterskelen.

 

Resultater

Sekstiseks deltakere med kronisk akilles tendinopati ble inkludert i denne RCT. De led av akilles tendinopati i gjennomsnittlig 14 til 18 måneder i henholdsvis biopsykososial utdanning og biomedisinsk utdanning. I begge gruppene var litt flere personer rammet av insersjonell Achilles tendinopati. I snitt hadde de søkt omsorg hos 2 tilbydere, hvorav de fleste var fysioterapeuter. De prøvde 5 behandlinger i gjennomsnitt. Mer enn 60 % av dem har tidligere prøvd å styrke. Det virker som en ganske terapi-resistent befolkning.

Gruppene var godt balansert ved baseline bortsett fra hælhevingsarbeidet og hopphøyden. Hælhevingsarbeid ble kvantifisert som summen av endringen i ankelhøyde ganger kroppsvekt for det maksimale antallet hælhevinger (n) som de var i stand til å fullføre. I gruppen som fikk biopsykososial utdanning var dette i gjennomsnitt 619 Nm, men i gruppen som fikk den biomedisinsk orienterte utdanningen tilsvarte dette 834 Nm. Hopphøyden ved baseline var rundt 4 centimeter mindre i gruppen som fikk biomedisinsk utdanning.

Forklar akilles tendinopati 2
Fra: Chimenti et al., Pain (2023)

 

Etter åtte uker var ikke biopsykososial smertevitenskapelig utdanning mer effektiv enn biomedisinsk orientert utdanning. I begge gruppene ble lignende forbedringer sett i bevegelsesfremkalt smerte, uten overlegenhet av hverandre over hverandre. I gjennomsnitt ble det observert en 3-punkts reduksjon fra baseline til uke 8.

Forklar akilles tendinopati 3
Fra: Chimenti et al., Pain (2023)

 

Funksjon, målt med PROMIS Physical Function, økte ikke over tid.

Forklar akilles tendinopati 4
Fra: Chimenti et al., Pain (2023)

 

Begge gruppene klarte å forbedre sitt maksimale antall hælhevninger over tid, igjen uten at den ene gruppen var overlegen den andre.

Forklar akilles tendinopati 5
Fra: Chimenti et al., Pain (2023)

 

Det rapporterte nivået av kinesiofobi avtok gjennom hele studien i begge gruppene, og denne forbedringen ble opprettholdt etter 12 uker. Ingen forbedringer ble sett i den betingede smertemodulasjonen målt med PPT.

Forklar akilles tendinopati 6
Fra: Chimenti et al., Pain (2023)

 

Spørsmål og tanker

  • Hva ble gjort da smertene blusset opp? Øvelser fra fasen pasienten var i ble redusert eller erstattet med øvelser fra forrige fase. For eksempel, hvis en deltakers symptomer økte under hælhevingsfasen, ble deltakeren bedt om å redusere høyden på hælhevingsbevegelsen, redusere antall repetisjoner og/eller erstatte hælhevingene med isometriske inntil symptomforverringen forsvant.
  • PROMIS fysiske funksjon ble ikke betydelig bedre mens VISA-A gjorde det. Det var ingen forskjell mellom deltakere som hadde insersjon versus de med midportion Achilles tendinopati. Mens begge verktøyene vurderer fysisk funksjon, er det noen forskjeller mellom dem. PROMIS Physical Function-verktøyet er et mer generelt tiltak som kan brukes ved ulike helsetilstander og populasjoner, mens VISA-A spørreskjemaet er spesifikt for Achilles tendinopati.
    • PROMIS-verktøyet benytter datamaskinadaptiv testing, som muliggjør effektiv og presis vurdering av fysisk funksjon, mens VISA-A-spørreskjemaet består av et sett med faste elementer.
    • Forfatterne uttalte at dette potensielt skyldtes en takeffekt i PROMIS-verktøyet.
  • Hvilke faktorer avgjorde bedring i denne populasjonen? En multivariat lineær regresjonsanalyse ble gjort og avslørte at en høyere baseline bevegelsesfremkalt smerte og en større økning i PROMIS self-efficacy var assosiert med en større reduksjon i bevegelsesfremkalt smerte. For hver 10-punkts økning i self-efficacy, var det en 0,6-punkts reduksjon i bevegelsesfremkalt smerte. Denne modellen forklarte nesten 60 % av variansen i forbedringen av bevegelsesfremkalt smerte. Modell 2, som avbildet nedenfor, så på endringen i VISA-A, men siden dette ikke var et primært resultat, vil jeg si at det ikke er beleilig å vurdere dette.
Forklar akilles tendinopati 7
Fra: Chimenti et al., Pain (2023)

 

  • Kanskje ikke alle trenger smertevitenskapelig utdanning. Det handler ikke om en én-behandling-passer-alle-tilnærming. Selv om jeg er den første som forklarer ting til pasientene mine når de ber om en forklaring, lærer jeg dem absolutt ikke om smertenes nevrofysiologi hver gang. Noen ganger vil du gi mer oppmerksomhet til biodelen av forklaringen. I andre tilfeller er de psyko- eller sosiale aspektene viktigere. Pragmatiske studier kan kaste et viktig lys over dette.
  • I en fersk systematisk oversikt og metaanalyse fant Siddall et al., 2022 større reduksjoner i smerte og funksjonshemming når smerteopplæring ble kombinert med trening. Hvorfor viser denne studien andre resultater? Når du leser avisen av Siddall, kan du se at de inkluderte en annen populasjon enn de som har akilles tendinopati. De snakker om "kroniske muskel- og skjelettsmerter", men når du fordyper deg i studien ser du at de bare inkluderte populasjoner med nakke-, rygg- og ryggsmerter.
  • Hva kan vi som fysioterapeuter gjøre når vi vet at vår pasient allerede har søkt råd og behandling hos en annen fysioterapeut? Jeg vil generelt si: prøv å undersøke hvordan den tidligere rehabiliteringen så ut, med tanke på hva som ble gjort, hvor lenge og hvordan. Samle så mye informasjon for å prøve å finne den "manglende lenken" i den tidligere rehabiliteringen. Jeg hører ofte at de fullførte 18 økter med fysioterapi på 6 uker. Siden tilstanden til Achilles tendinopati er kjent for ikke å løse seg raskt, virker det mye mer verdifullt å spre disse øktene over måneder og lære pasienten å klare seg selv mellom øktene. Fysioterapi går bort fra å behandle pasienter, mot å veilede og styrke pasienter.
  • Biomedisinsk utdanning ble ansett som en placebobehandling. Jeg tviler på at dette er en ekte placebo da pasienten får vite mer om tilstanden og får en forklaring på hva som kan forårsake smerte. Omfanget er forskjellig fra det biopsykososiale synspunktet, men inneholder viktig informasjon om selve patologien.

 

Snakk nerdete til meg

  • Er det mulig at det har oppstått en bæreeffekt? Oppgaven ga ikke informasjon om at en potensiell overførselseffekt mellom grupper hadde eller ikke hadde forekommet. Det de sjekket var blinding, noe som var bra da mer enn 50 % av deltakerne i begge gruppene mente at de fikk det utdanningsprogrammet som studieteamet mente var mest effektivt.
  • For å skape konsistens i programmet ble ikke hælhevningsøvelsene utført i nedgang, men utført på jevnt underlag. Dette ble gjort for å unngå smerte og irritasjon hos personer som har innsatt akilles tendinopati. En underdeling mellom insersjons- og midportion Achilles tendinopati kan ha vært bedre egnet.

 

Ta hjem meldinger

Denne studien undersøkte effekten av smerteopplæring levert gjennom en biopsykososial forklaring versus patoanatomisk utdanning på utfallet av smerte og funksjon. Smerteundervisningen ble integrert i et treningsprogram. Fra resultatene ser det ut til at det ikke spiller noen rolle hvordan du forklarer Achilles Tendinopati til pasienten din. Etter åtte uker var verken biomedisinsk-fokusert utdanning eller utdanning i biopsykososial smertevitenskap mer fordelaktig. Lignende reduksjoner i bevegelsesfremkalt smerte ble observert i begge gruppene, uten noen klar favorisering av den ene gruppen fremfor den andre. Mellom baseline og uke 8 ble det sett en gjennomsnittlig nedgang på 3 poeng.

 

Referanse

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Effektene av smertevitenskapelig utdanning pluss trening på smerte og funksjon ved kronisk Achilles tendinopati: en blindet, placebokontrollert, forklarende, randomisert studie. Smerte. 1. januar 2023;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 17. juni. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Ytterligere referanse

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Diskusjonsoppgave: hva skjedde med 'bio'en i den bio-psyko-sosiale modellen for korsryggsmerter? Eur Spine J. 2011 Des;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 25. juni. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.

GRATIS WEBINAR FOR ATLET REHAB

HVA SKAL SE ETTER FOR Å FORHINDRE SKADER MED HAMSTRING, LEGG OG QUADRICEPS

Enten du jobber med idrettsutøvere på høyt nivå eller amatør, vil du ikke gå glipp av disse risikofaktorene som kan utsette dem for høyere risiko for skade. Dette webinaret vil gjøre deg i stand til å oppdage disse risikofaktorene for å jobbe med dem under rehabilitering!

 

Underekstremitetsmuskelskader webinar cta
Last ned vår GRATIS app