Introduksjon

I fjor i november publiserte vi vår forskningsgjennomgang om gjennomførbarheten av å trene mot smerte for rotatorcuff-relaterte skuldersmerter (RCRSP) av Cavaggion et al. (2023) . Denne artikkelen fant at 88 % av pasientene fulgte 7 av 9 veiledede fysioterapiøkter, men dette falt til 50 % av pasientene som effektivt deltok i minst 22 av 27 økter uten tilsyn. Siden denne studiens primære fokus var å studere muligheten for å trene mot smerte for RCRSP, ble bare 12 deltakere inkludert. Uten en kontrollgruppe ble det ikke trukket noen konklusjoner om nytten av å trene ved smerte og ytterligere studier var nødvendig for å være konkluderende. Forfatterne lærte av deres mulighetsstudie og tilpasset metodikken deretter, for å overvinne visse barrierer i tråd med etterlevelse og tilbakemeldinger fra deltakerne. Denne studien, ved å bruke et randomisert kontrollert studiedesign, vil kunne gi mer mening til nytten av å trene inn i smerte for RCRSP.

Metoder

Denne studien inkluderte deltakere som led av kroniske skuldersmerter (minst 3 måneder) som var mellom 18-65 år. Smerten deres i hvile var maksimalt 2/10. Tilstedeværelsen av RCRSP ble bekreftet av minst 3 av 5 positive tester:

• Smerter under Neer-testen
• Smerter under Hawkins-Kennedy-testen
• Smerter i Jobe-testen
• Smertefull bue mellom 60° og 120°
• Smerte eller svakhet under ekstern rotasjonsmotstandstest

Ved inkludering ble deltakerne tilfeldig fordelt til gruppe 1 som trente i smerte eller til gruppe 2 som utførte smertefrie skulderøvelser. Ni veiledede fysioterapiøkter ble planlagt over 12 uker, med én økt per uke de første 5 ukene og 4 økter fordelt på de øvrige syv ukene. I løpet av ukene uten tilsyn ble pasientene bedt om å gjøre øvelsene sine 3 ganger i uken hjemme. I de veiledede ukene, ved siden av én veiledet økt, ble det foreskrevet 2 ganger per uke hjemmeøvelser.

Hver veiledet fysioterapiøkt bestod av 10-15 minutter manuell terapi og 15-20 minutter med øvelser. I gruppe 1 ble det gitt et sett med fire progressivt belastede øvelser, med 3 øvelser rettet mot å trene opp kraftparene til skuldermusklene. Disse tre øvelsene ble utført smertefritt og 1 øvelse fremkalte smerter innenfor området 4-7 på en 10-punkts NRS-skala.

Gruppe 2 utførte alle 4 øvelsene smertefrie. Et maksimalt nivå på 0-2 på NRS-skalaen ble tolerert.

Øvelsene ble valgt av fysioterapeuten fra et forhåndsdefinert sett med øvelser og individuelt tilpasset hver pasient. To øvelser ble utført i en lukket kinetisk kjede (Kategori 1) og to øvelser ble valgt fra kategori 2 (ved bruk av motstandsbånd) og 3 (ved bruk av manualer). Øvelser fra kategori 4 ble kun brukt ved behov og inkluderte tøying.

Kategori 1-øvelser kan omfatte:

• Trykk opp
• Skyv ut
• Utvendig rotasjon mot vegg
• Veggglider

I kategori 2 var følgende øvelser med motstandsbånd egnet:

• Lav rad
• Forlengelse i 0° av abduksjon
• Horisontal adduksjon
• Ekstern rotasjon ved 0° abduksjon
• Ekstern rotasjon ved 90° abduksjon

Kategori 3-øvelser var eksentriske øvelser med manualer/vekter og kunne bestå av:

• Abduksjon i sagittalplanet
• Bortføring i scaption-planet
• Øvelser med lavere amplitude var mulig

Det primære resultatet av interesse var skuldersmerter og funksjonshemming-indeksen (SPADI) , fra 0-100 med lavere skåre som indikerer ingen smerte/funksjonshemming og høyere skårer som representerer dårligere resultater. Den minimale klinisk viktige forskjellen er satt til 20 poeng.

Resultater

Førti-tre deltakere ble inkludert i RCT. 21 av dem ble tildelt gruppe 1 og tjueto ble tildelt gruppe 2. Deres grunnlinjeegenskaper er avbildet her under.

Resultatene av primæranalysen viste en signifikant effekt av tid, men det ble ikke observert noen gruppe-for-tids-interaksjon. Uavhengig av gruppetildeling, forbedret alle deltakerne seg over tid i alle aspekter av SPADI-spørreskjemaet . Reduksjonen i smerte og funksjonshemming var større enn MCID på alle tidspunkter. Ved T0-T1 en reduksjon på 20,71 (CI95 %: 14,91; 26,51) ble observert og denne effekten ble opprettholdt over T0-T2 (26,42, CI95 % 20,71; 32,12) og T0-T3 (33,21, CI95 % 27,45; 38,96). Tatt i betraktning konfidensintervallet, var reduksjonen ved 9 uker (T1) ikke signifikant for hver deltaker, siden den nedre grensen for intervallet var under MCID på 20 poeng.

Spørsmål og tanker

Ved fravær av forskjeller mellom grupper kan vi konkludere med at både smertefri trening og smertetrening for RCRSP er effektive alternativer for å redusere smerte og funksjonshemming, tatt i betraktning de betydelige forbedringene over tid. Ingen tilleggseffekt ble observert ved trening mot smerte. Interessant nok var uønskede hendelser og overholdelse lik i begge gruppene. Dette indikerer at de som hadde trent til smerte ikke led mer, i motsetning til hva man kan anta. Forfatterne konkluderte derfor med at det ikke er nødvendig å trene i smerte for RCRSP. På samme måte kan du også si at smertefull trening ikke er "farlig" og ikke fører til lavere etterlevelse eller høyere uønskede effekter. Du kan bruke denne informasjonen til å forklare at det å ha smerter under bevegelse ikke utligner skade.

Allerede i gjennomførbarhetsfasen indikerte klinikerne at det var vanskelig å finne 4 smertefulle øvelser. Forfatterne tilpasset derfor prosedyrene til kun å inkludere én smerteprovoserende øvelse. Men også i denne RCT, i seks av 21 inkluderte gruppe 1-deltakere, var det ikke en eneste øvelse som var i stand til å være provoserende. Men før forsøket startet, hadde forfatterne tilpasset protokollen sin i henhold til muligheten for å ikke finne noen provoserende øvelser.

• I tilfelle ikke en eneste øvelse kunne påvises smerteprovoserende, ble Rating of Perceived Exertion (RPE) brukt i stedet for NRS smerteskala. Dette kan muligens ha ført til et skifte i persepsjon, da bruk av RPE fører til en oppfatning av mer utfordrende øvelser, mens å gå høyere på NRS-skalaen kan innebære at oppmerksomheten på smerte opprettholdes.
• Hos personer med kroniske smertesyndromer er terapi ofte rettet mot en tidsavhengig eller belastningsbetinget pacingtilnærming, hvor en gradvis økning i vanskelighetsgraden oppnås.
• Lotze et al. (2015) har allerede antydet " At smerte ikke er en indikasjon på skade innebærer at intervensjon ikke trenger å unngå smerte helt. Trening bør være tidsavhengig eller belastningsbetinget, ikke smertebetinget. Når smerten øker under eller etter behandlingen, kan pasienten minnes om at dette ikke er et symptom på skade, men en beskyttende strategi for et altfor beskyttende system. Vi har funnet ut at det kreves en balanse mellom empati og «å holde linjen» at tilpasning, tilbake til det normale, ikke vil skje uten å belaste systemet .»

Ved å bruke RPE hos noen deltakere har det skjedd et bytte i intensjonen med studien. Å bruke RPE som en skala for å gjøre øvelser mer utfordrende er en interessant vei for fremtidig forskning. Gyldigheten av den nåværende studien kan bli påvirket ettersom ikke alle i øvelsen i smertegruppen effektivt hadde smerter under øvelsene.

Snakk nerdete til meg

Metodikken var i tråd med prosedyrene for mulighetsstudien, men mer raffinert. For eksempel, bare 4 øvelser og bare 1 av disse øvelsene måtte provosere smerte mellom 4-7/10 på en numerisk vurderingsskala (NRS). Denne tilpasningen skjedde fordi forfatterne trodde det ville øke overholdelse og etterlevelse. Denne ideen ble bekreftet ettersom 100 % overholdelse av de overvåkede fysioterapiøktene ble oppnådd i begge gruppene, og 86 % overholdelse ble registrert i hjemmetreningsprogrammet i smertetreningsgruppen sammenlignet med lavere etterlevelse i gruppen uten smerte (65 %) . Dette viser kraften i å kjøre en pilot- eller mulighetsstudie før utforming av en randomisert kontrollert studie.

Opplevd bedring og tilfredshet var svært høy i begge gruppene. Etter 9 uker anså alle gruppe 1-deltakerne seg som restituerte, og 94 % i gruppe 2 gjorde det også.

Du bør være klar over at de nåværende resultatene kun kan generaliseres til pasienter som kun har mindre smerter eller ubehag i hvile (NRS 2/10) da det var et av hovedkravene ved studieinkludering. Ettersom ingen sann kontrollgruppe var inkludert i gjeldende RCT, kan vi ikke med sikkerhet si om det er trening som forårsaket forbedringene, eller naturhistorien som hadde trolldommen.

Ta med hjem meldinger

Den nåværende studien indikerer at trening ikke trenger å være smertefullt i behandlingen av kronisk RCRSP. Likevel viste det også at det ikke er nødvendig å unngå smerte under trening i denne populasjonen. Konklusjonene er begrenset til personer med RCRSP i minst 3 måneder som har minimale hvilesmertenivåer.

Referanse

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-relaterte skuldersmerter: En randomisert kontrollert prøveversjon med 6-måneders oppfølging. Open Access J Sports Med. 2024 30. november;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.