Introduksjon

Rotator Cuff-relatert skuldersmerter (RCRSP) er en tilstand der smerte fører til nedsatt skulderfunksjon. Dette kan ha stor innvirkning på individers daglige funksjon, og føre til å søke omsorg. Trening anses som bærebjelken i rehabilitering, men det er ingen konsensus om hvilken type trening som foretrekkes. Nylig ble en konsensusbeslutningsalgoritme publisert av skuldereksperter for å veilede klinisk resonnement og beslutningstaking. Algoritmen starter fra kliniske funn snarere enn fra den strukturelle patologien for å veilede resonnement og behandling. Denne algoritmen har blitt studert mye, men den kliniske verdien kunne ikke støttes eller tilbakevises. Evidenskvaliteten til den systematiske oversikten ble imidlertid nedprioritert av utilstrekkelig utvalgsstørrelse, høy risiko for seleksjonsskjevhet og dårlige beskrivelser av intervensjonene. Denne randomiserte kontrollerte studien bør gjennomføre en metodisk høykvalitetsstudie for å studere effektiviteten av de foreslåtte øvelsene for RCRSP.

Metoder

Denne studien var en enkeltblind, randomisert kontrollert studie med to parallelle grupper. Deltakerne ble rekruttert fra Fysioterapiavdelingen ved det kliniske sykehuset San Borja Arriaran. De hadde en diagnose RCRSP basert på WHOs internasjonale klassifikasjon av sykdommer-10-kriterier. Dette inkluderer :

• Komprimering av rotatorcuff-senene og subakromial bursa mellom humerushodet og strukturer som utgjør coracoacromial arch og humerus tuberosities.
• Denne tilstanden er assosiert med subakromial bursitt og rotatorcuff (stort sett supraspinatus) og bicipital senebetennelse, med eller uten degenerative forandringer i senen.
• Smerter som er mest alvorlig når armen bortføres i en bue mellom 40 og 120 grader, noen ganger assosiert med rifter i rotatormansjetten, er hovedsymptomet

Kvalifiserte pasienter var voksne i alderen 18 år eller eldre med skuldersymptomer i minst tre måneder. Minst tre positive kliniske tegn fra følgende tester var nødvendig:

• Neer Test ,
• Hawkins-Kennedy test ,
• En smertefull bue ,
• Smerter ved motstand utvendig rotasjon
• Ekskluderingskriterier: Personer med cervikal radikulopati, leddgikt i skulderledd, revner i rotatorcuff, tidligere skulderkirurgi eller kortikosteroidinjeksjon i løpet av de siste 12 månedene ble ekskludert.

Kvalifiserte deltakere ble tilfeldig tildelt eksperimentelle eller kontrollgruppene. Intervensjonsgruppen fikk de spesifikke øvelsene for RCRSP mens kontrollgruppen utførte de generelle øvelsene. Alle deltakerne fortsatte å motta sin vanlige pleie som besto av å ta 500 mg oral naproxen 2 ganger daglig i 14 dager og delta i et overvåket hjemmetreningsprogram. Hver deltaker uavhengig av gruppetildeling fikk en sesjon med råd der de også lærte hvordan de skulle utføre hjemmeøvelsene. Fire øvelser ble gitt i hjemmetreningsprogrammet og måtte være smertefrie. De måtte utføres 10 ganger hver, 2 ganger per dag. Hver uke gjennomgikk deltakerne øvelsene med fysioterapeuten. Hjemmetreningsprogrammet inkluderte:

• Skulderheving
• Skuldertilbaketrekking
• Skulderabduksjon i skulderbladsplanet
• Tilbaketrekking av nakken

Eksperimentell gruppe

I tillegg til den vanlige omsorgen, som spesifisert ovenfor, fikk deltakerne som ble tilfeldig tildelt intervensjonsgruppen et veiledet spesifikt treningsprogram basert på den kliniske beslutningsalgoritmen. Dette programmet varte i 5 uker og måtte gjennomføres 2 ganger i uken. Programmet inkluderte:

• Scapular orientering : Øvelser rettet mot å forbedre skulderbladsposisjonering og propriosepsjon.
• Scapular kontrolløvelser : Bilateral skulderfleksjon opp til 60°, unilateral benkpress og skuldertilbaketrekking og ekstensjon.
• Glenohumeral kontrolløvelser : Isometrisk ekstern rotasjon med skulderadduksjon, isometrisk adduksjon av skulderen i skulderbladsplanet ved 30° og 60° høyde

Øvelsene ble utviklet basert på deltakertoleranse, med fokus på smertefri bevegelse, spesifikk muskelaktivering og gradvis progresjon i vanskelighetsgrad. Hver økt inkluderte 8–10 repetisjoner per øvelse, med 5–10 sekunders hold og 30 sekunder til 1 minutts hvile mellom repetisjonene.

Kontrollgruppe 

Denne gruppen utførte et generelt treningsprogram, overvåket to ganger i uken i fem uker. De generelle øvelsene inkluderte øvelser for generell skulderstyrking, strekk og mobilitet, men manglet spesifisiteten til målrettet muskelaktivering og koordinasjon som ble vektlagt i den spesifikke treningsgruppen.

"Kjerneprogrammet" som kan ses i tabellen nedenfor ble gjennomført over de første tre til fire behandlingssesjonene. Pasientene gjorde dynamiske øvelser to ganger i uken, og begynte med to sett med 10 repetisjoner og lav motstand (gult strikk). Skulder- og nakkestrekk ble holdt i 10 sekunder og utført to ganger. De isometriske skulderbladstreningsstillingene ble holdt i 10 sekunder og gjentatt to ganger.

Det ble gjort progresjoner dersom pasientene fullførte hovedprogrammet uten problemer. Sett ble hevet fra to til tre. Repetisjonene (eller sekunder for statiske øvelser) ble hevet fra 10 til 20. I det siste trinnet ble motstanden hevet fra gule til røde og grønne gummibånd.

Øvelser fra et "tilleggsprogram" ble lagt til dersom pasienten fortsatt kunne fullføre kjerneprogrammet uten problemer. For eksempel ble øvelse C3 erstattet med A4, C4 med A5 og C6 med A6.

Pasienter ble pålagt å slutte å trene hvis de opplevde ubehag større enn 3 av 10 på en VAS eller i mer enn 30 sekunder etter å ha stoppet treningen. Fysioterapeutene justerte treningsmotstand, sett, repetisjoner og bevegelsesutslag for å redusere ubehag. Alternative versjoner av flere øvelser kan brukes, for eksempel C6b i stedet for C6a. Hvis en aktivitet ikke kunne utføres på grunn av smerte, ble den erstattet av AP1 og AP2 i de påfølgende to øktene.

Resultatmål

Primært resultat: Skulderfunksjonen ble målt ved å bruke SPADI (Soulder Pain and Disability Index) . Den minimale klinisk viktige forskjellen er 20 poeng. Sekundære utfall: Disse inkluderte Spørreskjemaet Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) for funksjon av øvre lemmer, Visual Analog Scale (VAS) for smerteintensitet og Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) for frykt for bevegelse.

Resultater

52 deltakere ble rekruttert og delt likt inn i forsøks- og kontrollgruppen. Det var ingen signifikante forskjeller i baseline-karakteristikkene deres.

Skulderfunksjonen ble forbedret i begge gruppene, som kan sees i regnskyplottene nedenfor. Eksperimentgruppen som utførte spesifikke skulderøvelser forbedret seg i større grad sammenlignet med kontrollgruppen. Den gjennomsnittlige forskjellen mellom grupper etter 5 uker var 13,5 poeng, og favoriserte forsøksgruppen. 

De sekundære resultatene støttet det primære resultatet:

• Overekstremitetsfunksjonen ble forbedret i begge gruppene, men i større grad i den eksperimentelle gruppen, noe som førte til en gjennomsnittlig forskjell mellom gruppene på 10,1 poeng.

• Smerteintensiteten i hvile avtok litt i begge gruppene, men gjennomsnittlig forskjell mellom grupper var bare 0,2 cm. Derfor var ingen av intervensjonene overlegne med hensyn til smertereduksjon i hvile. 

• Smerteintensiteten under bevegelse avtok i begge gruppene, men med større forskjell i forsøksgruppen. Dette ga en gjennomsnittlig forskjell mellom grupper på 1,7 cm

• Kinesiofobi senket i begge gruppene, men også mer i forsøksgruppen. En gjennomsnittlig forskjell mellom grupper på 16,3 poeng ble notert som favoriserte de spesifikke øvelsene.

Spørsmål og tanker

Det primære resultatet favoriserte den eksperimentelle gruppen betydelig. Imidlertid oppnådde ikke gjennomsnittlig forskjell mellom grupper den nødvendige MCID på 20 poeng for SPADI. Derfor bør vi avstå fra å understreke betydningen av effekten. Med tanke på korttidsoppfølgingen på bare fem uker er imidlertid en nedgang i SPADI på allerede 13,5 poeng lovende. Men ikke kast babyen ut med badevannet. En stor gjeng med mennesker i den eksperimentelle gruppen oppnådde en klinisk viktig forskjell.

Begge gruppene tok Naproxen og varigheten og periodisiteten til begge behandlingene var like. En betydelig forskjell viste seg imidlertid i varigheten av treningsøktene. I kontrollgruppen var øvelsens varighet 1 time og 30 minutter, mens i intervensjonsgruppen ble øvelsene utført på cirka 1 time. Dette betyr også at lengre ikke nødvendigvis er bedre: kontrollgruppen gjorde mye mer både når det gjelder antall utførte øvelser og i varigheten av øktene. De lengre øktene påvirket imidlertid ikke etterlevelsen i kontrollgruppen.

Snakk nerdete til meg

En mediasjonsanalyse er en statistisk tilnærming som brukes til å studere mekanismen som en uavhengig variabel (som et treningsprogram) påvirker en avhengig variabel (som skulderfunksjon) via en mellomvariabel kjent som mediatoren. I denne studien medierte forbedringer i kinesiofobi og smerteintensitet med bevegelse forbedringene i skulderfunksjonen. I stedet for kun å redusere smerte (som ofte antas å være årsaken til at folk blir bedre), ble effektene på skulderfunksjonen forårsaket av forbedringer i frykt for bevegelse.

Denne studiens suksess hviler på dens systematiske tilnærming, som inkluderte randomisering, skjult tildeling og blinding av bedømmere, som reduserte skjevheter og økte validiteten til resultatene. Selv om det er statistisk signifikant, falt noen fordeler under minimum klinisk relevant forskjell (MCID), noe som indikerer at treningsprogrammer må foredles eller intervensjonsperioder bør forlenges. Til tross for mangelen på å finne en sann klinisk viktig forskjell, kan en viktig reduksjon i det primære resultatet etter 5 uker være lovende å studere med lengre oppfølginger.

Ta hjem meldinger

5 uker etter utførelse av spesifikke skulderøvelser favoriserte de statistisk signifikante forskjellene den eksperimentelle intervensjonen. Likevel ble det ikke notert noen klinisk signifikant forskjell mellom grupper for det primære resultatet. Forbedringer innenfor gruppe viste at en stor del av personene i forsøksgruppen oppnådde relevante forbedringer utover MCID. Lengre oppfølging kan være nødvendig for å avgjøre om dette også fører til overlegenhet i forskjellene mellom gruppene.

Referanse

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Spesifikt versus generelt treningsprogram hos voksne med subacromial impingement syndrom: en randomisert kontrollert studie. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 27. september;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.