Introduksjon

Meniskskader blir ofte operert og her er artroskopisk reparasjon eller reseksjon de to viktigste alternativene. Vi vet fra annen forskning at å redde menisken har en gunstig innvirkning på forebygging av slitasjegikt. Noen ganger er brusklesjoner tilstede hos de som gjennomgår artroskopisk kirurgi for menisklesjonen. Denne studien var nysgjerrig på utviklingen av bruskskader og pasientutfall hos de som hadde meniskoperasjon.

Metoder

For å undersøke utviklingen av bruskskader og pasientresultater ble den potensielle Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS)-kohorten brukt til å svare på forskningsspørsmålet. I denne studien ble 641 deltakere (gjennomsnittsalder 49 år (spredning 18-77; 43 % kvinner) fulgt fra det øyeblikket de gjennomgikk artroskopisk meniskreseksjon eller reparasjon.

Under operasjonen ble tilstedeværelsen av bruskskader vurdert av kirurgen ved å bruke skåringsystemet International Cartilage Repair Society (ICRS). Dette skåringssystemet varierer fra 0-4 med høyere skåre som representerer mer bruskskade. Brusklesjonene var lokalisert i de mediale tibiofemorale, laterale tibiofemorale og patellofemorale kompartmentene i kneet. Fire kategorier av brusklesjoner ble definert:

• ingen bruskskader (ICRS < Gr. 2 gjennom hele kneet);
• isolerte patellofemorale brusklesjoner (ICRS ≥ Gr. 2 kun i patellofemoral avdeling);
• isolerte tibiofemorale brusklesjoner (ICRS ≥ Gr. 2 kun i tibiofemorale avdelinger);
• kombinerte brusklesjoner (ICRS ≥ Gr. 2 i både patellofemoral og tibiofemoral avdelinger)

Preoperativt, etter 3 måneder og 12 måneder, ble Kneskade og Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) fullført av deltakerne, og dette ble gjentatt 4 til 6 år postoperativt. KOOS inkluderer 42 spørsmål og har 5 underskalaer: Smerte, symptomer, daglige aktiviteter (ADL), funksjon i sport og rekreasjon (sport/rekreasjon) og livskvalitet (QoL). Det ble beregnet en samlet poengsum bestående av all informasjon fra underskalaene bortsett fra ADL-underskalaen. Høyere KOOS-score indikerer bedre resultater.

Resultater

Utviklingen av bruskskader og pasientutfall ble fulgt hos 630 deltakere. Nesten halvparten av dem var kvinner (44%), gjennomsnittlig alder var 49 (SD: 13) år, og deres BMI var 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Fem hundre og nitti deltakere hadde meniskreseksjon og 33 fikk reparert menisken. Sju deltakere (<1%) hadde både reseksjon og reparasjon av menisken.

Brusklesjoner kunne defineres i halvparten av prøven under operasjonen (55 %). Det vanligste mønsteret var kombinerte patellofemorale og tibiofemorale brusklesjoner (n = 207, 33 %), etterfulgt av isolert tibiofemoral (n = 119, 19 %) og isolert patellofemoral (n = 23, 4 %). På dette tidspunktet var KOOS-skårene like for alle grupper. Personer med brusklesjoner hadde litt lavere baseline KOOS-skåre, men denne forskjellen var kun statistisk signifikant i gruppen med kombinerte patellofemorale og tibiofemorale brusklesjoner på dette tidspunktet.

Endringer i løpet av studieperioden var like på tvers av grupper, og også her hadde gruppen uten bruskdefekter høyere skårer på alle tidspunkter. Deltakerne uten bruskskader forbedret seg mest, i gjennomsnitt med 27,4 poeng (95 % CI: 25,0, 29,8) og det var en gjennomsnittlig forbedring på 57 %. Samme grad av forbedring fra baseline ble sett i den kombinerte patellofemorale og tibiofemorale gruppen (57 %), men her var endringen innenfor gruppe noe lavere, med 24,4 poeng (21,7, 27,2). Deltakerne i den isolerte patellofemorale brusklesjonsgruppen forbedret seg med 21,2 (13,0, 29,5) poeng, som var en forbedring på 48 % fra baseline. Den isolerte tibiofemorale gruppen forbedret seg med 22,4 poeng (18,7, 26,1) i løpet av de 4-6 årene, som var en forbedring på 49 % fra baseline. Ved den endelige oppfølgingen hadde alle tre gruppene med bruskskader statistisk signifikant lavere justerte gjennomsnittlige KOOS-skår sammenlignet med gruppen uten lesjon, med dårligere gjennomsnittlig KOOS fra -6,8 (-11,4, -2,2) i den isolerte tibiofemorale gruppen, til -7,6 (-11,7, -3,6) i de kombinerte lesjonene og -9,8 (-18,5, -1,1) poeng lavere i den isolerte patellofemorale gruppen. Denne forskjellen sammenlignet med gruppen uten lesjon er imidlertid ikke klinisk relevant da den minimalt klinisk viktige forskjellen til KOOS er rapportert å være minst 8 til 10 poeng.

Spørsmål og tanker

Et interessant funn er at 94 % av deltakerne hadde en meniskreseksjon, og kun 5 % hadde meniskreparasjon! Dette er overraskende fordi det foretrukne alternativet er å redde menisken så mye som mulig. Det er verdt å merke seg at disse resultatene derfor kun kan generaliseres til deltakere med meniskreseksjon. For det andre fulgte denne studien pasienter som hadde en meniskskade og som ikke hadde tidligere eller planlagte operasjoner for fremre eller bakre korsbånd.

Sekundære utfall inkluderte de individuelle underskalaene til KOOS og pasientens akseptable symptomtilstand (PASS). De individuelle underskalaene til KOOS ble forbedret hos alle deltakerne.

PASS bestemmer pasientens tilfredshet med sin nåværende knefunksjon. I tilfelle pasienten ikke var fornøyd med resultatet, ble de spurt om de anså behandlingen som mislykket. Av de 630 deltakerne var 149 misfornøyde med resultatet etter operasjonen. Dette er nesten 1 av 4 personer som rapporterer et mislykket resultat etter meniskreseksjon (og i svært liten grad etter meniskreparasjon). Sannsynligheten for å få et tilfredsstillende resultat (som bestemt av PASS) var høyest i gruppen uten bruskskader. Her var sannsynligheten for tilfredshet 75 %, sammenlignet med 60 % i den isolerte patellofemorale leddbrusklesjonen, 64 % i den isolerte tibiofemorale leddbrusklesjonen og 65 % i de kombinerte leddbrusklesjonsgruppene. Disse lavere prosentene av vellykkede utfall var ikke statistisk signifikante, men gir en ide om hvordan smerte, symptomer, ADL, deltakelse og livskvalitet hos personer med forskjellige bruskskader kan utvikle seg over tid. Forfatterne rapporterer at blant de som rapporterte å være misfornøyde med resultatene etter 4-6 år, var estimatene av prosentene som vurderte at behandlingen deres mislyktes, svært upresise. Dette hindret en detaljert tolkning ifølge forfatterne da de konkluderte med at konfidensintervallene var brede og dermed upresise. Generelt, når man ser på tabellen fra tilleggsdataene, rapporterte de med brusklesjoner til tibiofemoralleddet med eller uten brusklesjoner ved patellofemorale ledd (kombinert) en høyere sannsynlighet for behandlingssvikt. Overraskende nok ble den laveste sannsynligheten for å rapportere at behandlingen mislyktes ikke sett i gruppen uten bruskskader, men i gruppen med isolerte patellofemorale lesjoner. Dette kan muligens skyldes den upresise tolkningen av resultatene, som forfatterne nevnte. Men det kan også ha vært mulig at gruppen av personer som ble informert om en brusklesjon i kneet hadde gjennomgått mer engasjement i aktiviteter for å holde kneleddets brusk frisk. Kanskje de ble bedt om å forbli aktive, å gå ned i vekt, å engasjere seg i mobilitet og styrkeøvelser eller aktiviteter og dermed hatt en bedre innflytelse på bruskhelsen. På den annen side kan de menneskene som ble fortalt å ikke ha bruskskader, ha engasjert seg mindre i disse livsstilsendringene. Dette er imidlertid ikke undersøkt i den nåværende studien, men kan være en mulig forklaring på forskjellene i vellykkede utfall eller behandlingssvikt. De med patellofemoral bruskskade og samtidig meniskreseksjon kan ha hatt en bedre prognose siden de ikke hadde en tibiofemoral bruskskade. Kanskje de hadde denne operasjonen på meniskskaden siden denne skaden førte til smerter og nedsatt funksjon, og kanskje hadde de et bedre fungerende kne igjen etter denne meniskreseksjonen sammenlignet med gruppen med tibiofemoral bruskskade, som kunne ha opplevd restsymptomer etter dette kirurgi. Prøvestørrelsen til den isolerte patellofemorale lesjonsgruppen var svært liten (23 deltakere), og dette kan også ha påvirket funnene. Viktig å merke seg er at den kombinerte lesjonsgruppen hadde statistisk signifikant lavere KOOS-skåre ved baseline sammenlignet med de andre gruppene.

Dessverre vet vi ingenting om disse deltakerne i løpet av 4-6 års oppfølgingen. Hva hadde de gjort i disse årene? Engasjerte de seg i å adoptere en mer sunn eller aktiv livsstil? Hadde de postoperativ rehabilitering? Kanskje noen gjorde det, noen gjorde det ikke, og dette er alle mulige forvirrende faktorer som bør undersøkes i annen forskning.

Snakk nerdete til meg

Denne studien undersøkte utviklingen av bruskskader og pasientutfall hos individer som gjennomgikk meniskoperasjoner. Ved baseline (under operasjonen) ble omfanget av bruskskaden rapportert i henhold til International Cartilage Repair Society (ICRS) scoringssystem. Dette er imidlertid en skala utviklet for å vurdere kvaliteten på bruskreparasjonen. Imidlertid ble disse skårene ytterligere dikotomisert til om det var eller ikke var noen bruskskade tilstede under operasjonen (som var grunnlinjemålingen). Det hadde vært interessant å se hvordan brusken hadde utviklet seg over tid og om dette var relatert til pasientresultatene, men har ikke blitt gjennomgått her. Selvfølgelig kunne de ikke bruke samme prosedyre for å klassifisere omfanget av brusklesjonene (kirurgi), men bruken av MR kan ha vært interessant. Påliteligheten til skåringssystemet som ble brukt ble rapportert å være god med en ICC på 0,83, og derfor brukte de et nøyaktig måleverktøy for å klassifisere bruskskader.

Sensitivitetsanalyser endret ikke konklusjonene. I disse analysene så de på om deltakere på 40 år eller eldre hadde andre utfall enn de yngre. Eller om det var forskjeller mellom personene som gjennomgår reseksjon kontra de som gjennomgår meniskreparasjon.

Interessant nok gikk 26 % av deltakerne tapt i løpet av studieperioden. Dette er en stor andel av utvalget og kan stilles spørsmål ved, da det eneste kravet for deltakelse i oppfølgingsmålingene var å fylle ut de pasientrapporterte spørreskjemaene. Hvordan kan det forklares at et så stort antall mennesker bestemte seg for ikke å delta lenger når det bare kreves liten innsats fra dem? Var de misfornøyde med resultatene i større grad enn de som ble igjen i studien? Dette er fortsatt uklart, dessverre. En annen ting som forblir uklart for meg er hvorfor KOOS ADL-underskalaen ble holdt tilbake fra den samlede KOOS-poengsummen.

Ta hjem meldinger

Viktig å ta med seg fra denne forskningen er at hos alle deltakerne i løpet av 4-6 års oppfølgingen ble det sett forbedringer på alle KOOS underskalaer. Selv de med bruskskade dokumentert under operasjonen kan forvente forbedringer i smerte og knesymptomer, deltakelse i sport og fritidsaktiviteter, og i deres daglige livsfunksjon og livskvalitet. Meldingen til disse pasientene med bruskfeil skal ikke være særlig pessimistisk. Ja, de kan ha litt lavere skår sammenlignet med personer uten bruskskader, men disse forskjellene var ikke signifikante. Dermed er utviklingen av brusklesjoner og pasientresultater etter meniskkirurgi hos de med dokumenterte brusklesjoner under operasjon gunstig.

Referanse

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Betydningen av patellofemorale og tibiofemorale brusklesjoner på banen for selvrapporterte utfall hos pasienter med høy risiko for kne-OA: 4-6 års oppfølging av pasienter som gjennomgår meniskoperasjon. Artrose Brusk. 2021 sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 24. juni. PMID: 34174456.

Ytterligere referanser

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Artroskopisk vurdering av bruskreparasjon: en valideringsstudie av 2 scoringssystemer. Artroskopi. 2005 Des;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Behandling av traumatisk meniskrift og degenerative menisklesjoner. Lagre menisken. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Des;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 2. september. PMID: 28873348.