Introduksjon

Prevalensen av revner i rotatorcuff (RC) ligger rundt 11-13 % av mennesker i det femte tiåret, opptil 80 % i det åttende. Likevel er bare 50 % av tårene i det femte tiåret symptomatiske. Kirurgisk reparasjon anbefales for rifter i full og/eller delvis tykkelse som overstiger 50 % av den transversale eller langsgående senestørrelsen. Biomekaniske studier antydet tidlig immobilisering (4-6 uker) postoperativt for å unngå gapsdannelse mellom sene og bein. Kliniske studier indikerer økt ROM ved 3-6 måneder når tidlig passiv bevegelse startes umiddelbart postoperativt uten å øke retearene. Det er noen bevis som tyder på at tidlig aktiv mobilisering kan føre til høyere retear-frekvenser. Imidlertid er det ikke mye litteratur å henge hatten på. Denne studien antok at pasienter som mottar 12 uker med progressiv aktiv treningsterapi (PR) ville ha større nytte med hensyn til forbedret skulderfunksjon, smertereduksjon og livskvalitet enn de som mottar passiv treningsterapi eller vanlig omsorg (UC). La oss dykke inn.

Metoder

Denne to-senter-resultatbedømmer-blindede RCT-en rekrutterte pasienter med en minimumsalder på 18 år med en klinisk diagnose av en traumatisk full-tykkelse RC-rivning, som involverte supraspinatus. Pasienter med bekreftet supraspinatus-rift i full tykkelse, bekreftet av kirurgen perioperativt, ble inkludert og randomisert. Personer som tidligere hadde hatt skulderoperasjoner, OA i skulder, revmatoid artritt eller periartrose ble ekskludert.

PR-gruppen startet aktive assisterte øvelser i uke 2, mens dette ble gjort i uke 4 for UC-gruppen. PR-gruppen ble planlagt tre ganger ukentlig, UC-gruppen en gang ukentlig, begge supplert med daglige hjemmeøvelser. Ved uke 6-12 var begge gruppene konfluente med fysioterapeut-veiledet treningsterapi to ganger i uken. Øvelsene var progressive i henhold til nivåer av skulderfunksjon og skreddersydd for hver pasient. Det nøyaktige mobiliseringsprogrammet var som følger:

Det primære resultatet var Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) 12 uker etter operasjonen. Dette spørreskjemaet måler smerte, funksjonelt aktivitetsnivå og helserelatert livskvalitet. Sekundære tiltak var WORC ved 6 uker og 1 år. Andre tiltak ved 6 og 12 uker og 1 år var: DASH, GRS, NPRS, aktiv og passiv ROM og MVIC. Intervensjonsetterlevelse ble målt via treningsloggbøker.

Resultater

A priori prøvestørrelsesberegninger viste at totalt 82 pasienter var nødvendige. Forfatterne hadde som mål at 100 pasienter totalt skulle redegjøre for frafall. Alle postoperative undersøkere ble blindet for gruppetildeling, og en ekstern statistisk konsulent utførte analysen på de primære utfallsdataene, blindet. Gruppene var like ved baseline. Intervallet mellom traumer og operasjon varierte mellom 3 og 28 uker. Halvparten gjennomgikk artroskopisk reparasjon, halvparten deltoideussplittreparasjon (åpen).

Det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene i WORC-skåre. I tillegg ble det ikke funnet forskjeller mellom grupper for noen av de sekundære utfallsmålene. Ikke desto mindre ble begge gruppene bedre klinisk relevant. Det var ingen forskjeller i retearrater mellom gruppene.

Spørsmål og tanker

Dette er en svært pragmatisk studie som er noe vi elsker. Du kan enkelt implementere dette i din daglige praksis. Forskerne bemerker at resultatene deres er noe i tråd med tidligere publisert litteratur. De erkjenner det faktum at avviket i belastningen mellom grupper kanskje ikke var tilstrekkelig til å resultere i meningsfulle endringer.

Noe som ikke ble målt, men som bør bemerkes er at pasienter i tidlig belastningsgruppen kan ha vært tryggere på å bruke skulderen i hverdagen. Dette krever en ekstra studie for å undersøke.

Ikke alle kommer til å ønske å høre dette, men ... Trenger pasienter en fysioterapeut de første ukene? Hva om vi så dem en gang for å utdanne dem, forklarte selvmobiliseringsøvelser og sørge for at de kan kontakte oss når de har spørsmål? Dette kan være ganske interessant kostnads-nyttemessig for helsevesenet. Ikke si at dette er ikke-underlegent eller overlegent, bare å tenke høyt - la ingen stein stå uvendt.

Snakk nerdete til meg

Dette var en ganske fin studie. De stilte et enkelt spørsmål – som det burde være – bygget en studie rundt det og fikk det besvart. Metodikken var ok og det faktum at de brukte en ekstern statistisk konsulent bør applauderes. Statistikk er vanskelig, vi trenger fagfolk til det.

Noen begrensninger er tydelige. Den ene er den åpenbare oppmerksomhetsskjevheten. Pasienter i PR-gruppene så fysioterapeuten sin tre ganger så mye som UC-gruppen. Man skulle tro at dette ville resultere i en ikke-spesifikk effektøkning på subjektive utfallsmål, men det resulterte ikke i falske positive siden ingen forskjeller ble funnet. Hyppig kontakt mellom kliniker og pasient kan til og med øke etterlevelsen, men heller ikke her ble det funnet forskjeller. En annen begrensning er den enorme mengden av sekundære resultatmål. Dette resulterer vanligvis i at en økning i tilfeldig støy slipper gjennom som en statistisk signifikant effekt. Et eksempel kan være den aktive scaption ved 6 uker, som statistisk sett var til fordel for PR-gruppen. Resultater som dette kan åpenbart ignoreres på grunn av de høye falske positive tallene med så mange utfallsmål. For å være ekstra kritisk, kan man si at det er uvanlig tilfeldig at forskerne samlet inn det nøyaktige antallet pasienter som trengs for deres tiltenkte statistiske kraft. For ikke å peke noen fingre, det kan egentlig være en tilfeldighet.

Tidlig aktiv lasting er kanskje ikke nødvendig etter reparasjon av rotatormansjetten, selv om mer forskning - som alltid - er nødvendig.

Ta hjem meldinger

• Tidlig aktiv lasting resulterte ikke i overlegne resultater
• Tidlig aktiv lasting økte ikke retear-frekvensen
• Programforskjellen mellom gruppene har kanskje ikke vært tilstrekkelig, så mer forskning er nødvendig

Referanse

Kjær, BH, Magnusson, SP, Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, MR, … & Juul-Kristensen, B. (2021). Effekter av 12 uker med progressiv tidlig aktiv treningsterapi etter kirurgisk rotatorcuff-reparasjon: 12 uker og 1-års resultater fra den randomiserte kontrollerte studien CUT-N-MOVE. Det amerikanske tidsskriftet for idrettsmedisin ,49 (2), 321-331.