Research Knee 10. april 2023
Beskytter tidlig ACL-rekonstruksjon menisken?
Introduksjon
Flere og flere bevis tyder på at konservativ behandling av en revet ACL er like effektiv som tidlig ACL-rekonstruksjon. I mange år ble ACL-rekonstruksjon sett på som et viktig skritt i restitusjonen til idrettsutøvere. I dag peker flere og flere studier på den naturlige helbredende kapasiteten til den revet ACL. Den nylige sekundære analysen fra KANON-studien indikerer til og med bedre kliniske resultater etter konservativ behandling i helbredede ACL. Andre postulerer at en revet ACL forårsaker pågående ustabilitet i kneet, noe som kan disponere menisken til å rive. Riving av menisken er uønsket da risikoen for slitasjegikt i kneet senere i livet øker. Derfor forsøkte studien hans å svare på om tidlig ACL-rekonstruksjon beskytter menisken mot nye rifter.
Metoder
COMPARE-studiedataene ble brukt til å bestemme hvorvidt tidlig ACL-rekonstruksjon beskytter menisken mot nye rifter. I denne store COMPARE-studien ble pasienter i alderen 18 til 65 med akutt ruptur av ACL inkludert. De ble randomisert til enten tidlig ACL-rekonstruksjon eller rehabilitering etterfulgt av valgfri forsinket ACL-rekonstruksjon etter en tre-måneders periode med primær ikke-operativ behandling. Resultatene av denne RCT fant at de som gjennomgikk tidlig kirurgisk rekonstruksjon hadde forbedret oppfatning av symptomer, knefunksjon og evne til å delta i idrett ved toårsoppfølgingen. Men forfatterne understreket at den kliniske betydningen av dette funnet var ganske uklart da halvparten av pasientene som ble randomisert til rehabiliteringsgruppen ikke trengte kirurgisk rekonstruksjon.
Denne sekundære analysen var interessert i hvorvidt personer med tidlig ACL-rekonstruksjon hadde redusert risiko for senere meniskrekonstruksjon. Dette ble brukt som en proxy for å bestemme risikoen for nye meniskskader.
Så la oss SAMMENLIGNE hvilke resultater som ble funnet.
Resultater
Totalt 167 personer med revet korsbånd ble inkludert. Åttifem av dem gjennomgikk tidlig ACL-rekonstruksjon, mens 82 ble administrert konservativt og kunne velge forsinket rekonstruksjon. Baseline-karakteristikker viser sammenlignbare grupper.
Noen pasienter hadde en menisk rift ved siden av deres avrevne ACL ved baseline. Igjen var dette likt fordelt på de 2 gruppene.
Når man ser på behovet for meniskkirurgi i løpet av 2-års oppfølgingen, trengte henholdsvis 29 % og 21 % av pasientene i den tidlige ACL-rekonstruksjonsgruppen og i rehabiliteringsgruppen meniskkirurgi. Dette fører til et ikke-signifikant risikoforhold på 0,67 (95 % KI 0,40 til 1,12), noe som betyr at tidlig ACL-rekonstruksjon ikke beskytter menisken mer enn rehabilitering med valgfri forsinket ACL-rekonstruksjon. Etter ACL-rekonstruksjon, i begge behandlingsgruppene, ble det heller ikke utført nye meniskprosedyrer i andre deler av menisken enn det området som allerede var skadet, sett under ACL-rekonstruksjon. Dette betyr at det ikke oppsto nye menisklesjoner.
Spørsmål og tanker
Men det er mer. Når du ser på hva forfatterne rapporterer, utføres 23 meniskprosedyrer under den tidlige ACL-rekonstruksjonen, som tilsvarer 28 % (23/82). Etter rehabilitering, av de 41 personene som fikk en forsinket ACL-rekonstruksjon, fikk 13 en prosedyre til menisken. Det tilsvarer 13/41=32%. Av de 41 som ikke fikk operert sin avrevne korsryggen, ble 4 operert menisk, dermed 4/41= 10 %. Å lese dette raskt vil få deg til å tro at de personene i rehabiliteringsgruppen hadde 32 %+10 %= 42 % sjanse for å måtte operere menisken. Men hvis du beregner prosentandelen av personer som har meniskoperasjon, gir dette et annet resultat. Så, i rehabiliteringsgruppen, gir 17 (4+13) personer av 82 deg 20 % av personene som trenger meniskoperasjon. Her kan du se viktigheten av å se på de absolutte tallene. Mens man ved første øyekast skulle tro at det utføres flere meniskoperasjoner i rehabiliteringsgruppen, avslører de totale tallene noe annet.
Hva bestod den konservative intervensjonen av?
Den konservative delen av denne studien besto av 3 måneder med overvåket fysioterapi, etter den nederlandske ACL-retningslinjen. Øvelsene var fokusert på balanse og propriosepsjon. Denne retningslinjen var imidlertid fra 2012 allerede. Siden den gang har rehabiliteringen av ACL gått fremover. Sjekk ut webinaret til Bart Dingenen for å lære mer om den nåværende rehabiliteringen av ACL-skader.
Hvordan kan jeg vite at min revne ACL vil gro spontant?
Rundt 50 % av revet ACL ble funnet å helbrede naturlig i studien til Filbay et al. (2023). Men dette betyr også at den andre halvparten av pasientene har avrevet ACL uten spontan tilheling. I denne studien fikk halvparten av pasientene i den valgfrie forsinket ACL-rekonstruksjonsgruppen sin ACL rekonstruert. Var dette basert på ikke-helbredelse av den revet ACL alene, eller var det basert på pasientens utfall og preferanse? Forfatterne indikerer at det var mulig ved vedvarende ustabilitet etter minimum 3 måneder med supervisert fysioterapi eller i tilfelle de ikke nådde ønsket aktivitetsnivå etter denne perioden. Men vi vet ikke hvordan deres ACL så ut på MR.
Når har jeg større sjanse for at jeg ikke vil dra nytte av ACL-rekonstruksjon?
Den nylige studien av Kaarre et al. (2023), fant at 44 % av de mer enn 16 000 personene som var inkludert, ikke klarte å oppnå den minimale viktige endringen på KOOS Sport/Rec og Quality of Life subskalaene. De fant at yngre pasienter, kvinner og de med høyere baseline-score på disse 2 KOOS-subskalaene hadde høyere sjanser for ikke å nå den minimale viktige endringen 1 år etter deres ACL-rekonstruksjon. Videre var bruskskader også relatert til høyere sjanser for ikke å oppnå den minimale viktige endringen.
Er det forskjell i utfall hos kvinner eller menn? Og hva med alderen?
Ja, ifølge studien av Kaarre et al. (2023). Dette kan imidlertid også påvirkes av forskjeller i rehabiliteringsstrategier som brukes og forskjeller i egeneffektivitet og psykososiale barrierer. Yngre pasienter hadde høyere sjanser for ikke å oppnå den minimale viktige endringen. Dette kan begrunnes med at de kan ha høyere knekrav enn eldre pasienter, som kan ha lavere forventninger til knefunksjon etter ACL-rekonstruksjon.
Snakk nerdete til meg
Disse funnene skiller seg fra andre store studier som KANON-studien. Denne studien fant en økt risiko for mediale meniskrifter hos pasienter randomisert til rehabilitering pluss valgfri ACL-rekonstruksjon etter 5 år (men ikke etter 2 år). Dette kan forklares med at i KANON-forsøket ble en del av operasjonene talt per individuell menisk, så en meniskoperasjon på både medial og lateral menisk ble talt to ganger. Men også på grunn av lengre oppfølging. Med tiden kan det oppstå flere traumatiske hendelser i kneet, noe som kan føre til at meniskrivene blir symptomatiske over tid.
Ta hjem meldinger
Tidlig ACL-rekonstruksjon beskytter menisken ikke mer enn rehabilitering pluss forsinket valgfri ACL-rekonstruksjon. Antall meniskprosedyrer hos pasienter med en ACL-rivning som behandles med rehabilitering er ikke forskjellig fra de som gjennomgår tidlig ACL-rekonstruksjon. Pasienten din bør derfor ikke frykte å skade menisken mer ved å følge konservativ rehabilitering
Referanse
Ytterligere referanser
LÆR Å OPTIMERE REHAB OG RTS-BESLUTNINGER ETTER ACL REKONSTRUKSJON
Registrer deg for dette GRATIS webinaret og topp ledende ekspert på ACL-rehab Bart Dingenen vil vise deg nøyaktig hvordan du kan gjøre det bedre i ACL-rehab og gå tilbake til sportsbeslutninger
