Research Head/Neck 15. april 2024
Nakkesmerter: Effektiviteten av Dry Needling pluss trening sammenlignet med manuell terapi pluss trening
Introduksjon
Mekaniske nakkesmerter er en utbredt tilstand som i stor grad kan påvirke et individs fysiske velvære og livskvalitet. Nakkesmertene kan skyldes en rekke faktorer, men mangler et klart underliggende medisinsk problem (som for eksempel en diskusprolaps). Derfor kalles det også uspesifikke nakkesmerter. Det antas at smerten oppstår fra leddene, leddbåndene eller musklene i nakkeregionen, men den kan samhandle med holdning, repeterende aktiviteter eller psykososiale og atferdsmessige faktorer. Det finnes mange behandlingsalternativer, men gjeldende retningslinjer for klinisk praksis anbefaler manuell terapi og/eller dry needling kombinert med scapulothoracale øvelser ved nakkesmerter med mobilitetssvikt. Likevel er det ikke kjent om behandlingen er overlegen, siden få studier sammenlignet manuell terapi med dry needling direkte. Derfor sammenlignet denne studien dry needling pluss trening med manuell terapi pluss trening for å forbedre intensiteten og begrensninger i nakkesmerter.
Metoder
Denne studien rekrutterte personer med mekaniske nakkesmerter (eller uspesifikke nakkesmerter) fra et praktisk utvalg av personer som konsulterte en fysioterapiklinikk i Indiana. De led av nakkesmerter som var periodiske eller konstante.
To grupper ble sammenlignet i denne RCT. Den første gruppen fikk manuell terapi pluss trening mens den andre gruppen hadde dry needling pluss trening. Begge gruppene hadde syv 30-minutters behandlinger over 6 uker hvor 15 minutter ble tildelt enten manuell terapi eller dry needling og de andre 15 minuttene ble brukt til å utføre øvelsene.
Personene som ble randomisert til å motta manuell terapi pluss trening hadde tre skyvemanipulasjoner rettet mot cervicothoracal junction, øvre thoracal ryggrad og midt thoracal ryggrad. De gjennomgikk også cervikale mobiliseringer ved det mest hypomobile segmentet og segmentene over og under dette hypomobile cervikale ryggraden. Disse mobiliseringene var sentrale posterior-anterior-glidninger og unilaterale posterior-anterior-glidninger.
I gruppen randomisert til å motta dry needling pluss trening, var deltakerne utsatt mens klinikeren målrettet mot den bakre muskulaturen i cervikal ryggraden. De palperte for å finne triggerpunkter i følgende 5 muskler festet til cervical og thorax ryggraden:
- Rectus Capitis posterior (major og mindre)
- Splenius Capitis og Cervicis
- Cervical Multifidus
- Øvre Trapezius
- Levator Scapulae
Alle disse musklene ble nålet, uavhengig av om de hadde symptomer ved palpasjon eller ikke. På denne måten hadde de minst 10 nettsteder, og maksimalt 20 nettsteder.
Øvelsene som begge gruppene utførte var:
- Ryggliggende dyp nakkebøyehodeløft
- Aktivt bevegelsesområde i livmorhalsen
- Sittende øvre trapezius stretch
- Utsatt midtre trapezius forsterkning
- Utsatt nedre trapezius forsterkning
Det primære utfallet var forskjellen mellom grupper på Neck Disability Index. Her beregnes en maksimal poengsum på 50 i prosent, med høyere poengsum som indikerer mer funksjonshemming. Den minimalt klinisk viktige forskjellen (MCID) for uspesifikke nakkesmerter er 5,5 poeng av 50 eller 11 %. Resultatene ble vurdert ved baseline, 2 uker, utskrivning (etter 7 behandlingssesjoner) og 12 uker etter utskrivning.
Sekundære utfall inkluderte:
- Numerisk smertevurderingsskala (NPRS) for å vurdere smerte,
- Pasientspesifikk funksjonsskala (PSFS) for å måle en funksjon som var relevant for pasienten,
- Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) for å vurdere frykt for smerte og unngåelse av bevegelser i nakkeryggraden under fysiske aktiviteter;
- Deep Neck Flexor Endurance Test (DNFET) for å vurdere dyp nakkefleksor muskelstyrke; og
- Global Rating of Change (GROC) for å vurdere selvopplevd forbedring.
Resultater
Totalt 78 deltakere ble rekruttert og 40 ble tilfeldig tildelt manuell terapi pluss trening, mens 38 ble tildelt dry needling pluss trening. Gruppene var like ved starten av studien.
Begge gruppene hadde sammenlignbare skårer på Neck Disability Index på omtrent 28 poeng ved baseline. Den primære resultatanalysen viste at begge gruppene ble bedre. Fortsatt forbedret gruppen manuell terapi pluss trening i større grad, noe som resulterte i en signifikant forskjell mellom grupper som favoriserte manuell terapi pluss trening 2 uker, ved utskrivning og 3 måneder etter utskrivning. Denne forskjellen mellom grupper oversteg den minimalt klinisk viktige forskjellen på 11 poeng for Neck Disability Index etter 3 måneder.
Forbedringene innen gruppe for manuell terapi pluss treningsgruppen oversteg også den minimalt klinisk viktige forskjellen på 11 poeng til enhver tid (2 uker, utskrivning og 3 måneder). I dry needling pluss treningsgruppen oversteg forbedringene innen gruppe kun den minimalt klinisk viktige forskjellen på 11 poeng ved utskrivning, men dette var ikke sant ved 3-månedersvurderingen, siden skåren ved utskrivning var lavere enn 3-måneders oppfølgingsscore.
Ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert. Bare noen få mindre uønskede hendelser ble rapportert i begge gruppene, som vist her.
Alle sekundære utfallsanalyser støttet funnene av overlegne utfall i manuell terapi pluss treningsgruppen, bortsett fra Deep Neck Flexor Endurance Test hvor begge gruppene forbedret seg likt. Dette er sannsynligvis siden begge gruppene deltok i de samme øvelsene og også spesifikt utførte den dype nakkebøye-styrkeøvelsen.
Interessant nok deltok deltakerne som hadde fått manuell terapi, færre økter, selv etter utskrivning enn de i dry needling pluss treningsgruppen. Dette er viktig fordi manuell terapi ofte får kritikk for å gjøre pasienter avhengige av behandlingen. Dette ble imidlertid ikke studert her, men det gir en viktig innsikt for å imøtegå denne kritikken.
GROC avslørte skårer på +6 i gruppen for manuell terapi pluss trening, og dette tilnærmet maksimal poengsum på +7, noe som betyr at denne gruppen vurderte plagene sine til å være mye bedre enn de var ved baseline.
Spørsmål og tanker
Manuellterapiintervensjonene var dels preskriptive og dels pragmatiske. I et pragmatisk studiedesign kan behandlende kliniker velge hvordan en person skal behandles basert på undersøkelsesfunnene for den aktuelle pasienten, mens i reseptbelagte studier kan klinikeren bare bruke en forhåndsbestemt behandlingsteknikk. Den første ligner mer på klinisk praksis ettersom den er rettet mot spesifikke svekkelser som er funnet.
Inkonsekvente og dårlige resultater av manuell terapi antas å være et resultat av de foreskrivende metodene som brukes i studier. ( Short, 2023 ) Dette kan være nødvendig for å forbedre intern validitet og følge den medisinske forskningsmodellen, men neglisjerer klinisk praksis der man ikke kan jobbe med en standardisert en-behandling-passer-alle-tilnærming. Som på skolen har du sannsynligvis lært å gjennomføre en undersøkelse og å bruke funnene til å bestemme behandlingsveien din, som du tilpasser etter endringer i klager underveis. Så hvorfor ville du bruke den samme teknikken i alle uspesifikke nakkesmertepasienter i klinikken i utgangspunktet? Derfor forstår jeg hvorfor den nåværende studien kombinerte begge tilnærmingene, på den ene siden for å passe til et RCT-design, og på den andre siden for å virkelig prøve å ligne klinisk praksis så mye som mulig i dette strenge studiedesignet.
Interessant med denne studien var det faktum at intervensjonen ble delt i to: 15 minutter med enten manuell terapi eller dry needling og 15 minutter med trening. Ofte i forskning ser vi at når en intervensjon sammenlignes med en annen, tar intervensjonene oftest opp en stor del av den planlagte tiden. Her varte intervensjonene like lenge som øvelsene, og etter min mening kan dette være verdifullt siden mye kritikk mot bruk av manuell terapi og dry needling skyldes intervensjonenes passive karakter. Her påpeker forfatterne at det å gjøre øvelser er like viktig, og at dette igjen kan være viktig for å oversette dette budskapet til pasienten.
Som manuellterapeut selv syntes jeg det var interessant å lære mer om prosedyrene som ble brukt i denne studien. Det eneste jeg lurte på er hvorfor dry needling-gruppen hadde minst 10 steder nålet i de 5 musklene som er oppført ovenfor, uavhengig av symptomer. Noen deltakere hadde kanskje ingen triggerpunkter og trengte derfor ikke dry needling, noe som kan forklare hvorfor dry needling-gruppen hadde dårligere resultater. Muligens hadde deltakerne som presenterte visse mobilitetsproblemer som responderte godt på de passive leddmobiliseringene, men det er usikkert siden dette ikke var noe inklusjonskriterium. På den annen side gjorde randomiseringen grupper like ved baseline, men det ble ikke på forhånd vurdert hva som var hoveddriveren for nakkesmertene, enten det var bevegelighet eller styrkeunderskudd, og dette kan være en begrensning.
Snakk nerdete til meg
Forsøket ble registrert og det forekom ingen protokollavvik. Forsøket ble rapportert i henhold til CONSORT-retningslinjene.
De behandlende klinikerne fikk tre timers opplæring for å sikre at de behandlet deltakerne på en standardisert måte. De var praktiserende klinikere i gjennomsnittlig 7,4 år og hadde i gjennomsnitt 5,6 års erfaring med dry needling. Resultatbedømmeren ble blindet for deltakerens gruppetildeling og ble opplært om datainnsamlingen i 3 timer. De hadde i gjennomsnitt 11 års erfaring.
En prøvestørrelsesberegning ble utført på forhånd og bestemte at minst 30 deltakere per gruppe var nødvendig for å finne en minimal klinisk forbedring på 11 prosentpoeng på Neck Disability Index. Gruppen som mottok manuell terapi pluss trening hadde forbedret seg mer på Neck Disability Index sammenlignet med de som fikk dry needling pluss trening etter 3 måneder og var derfor overlegen dry needling pluss trening. Denne forskjellen til fordel for manuellterapigruppen var over den minimalt klinisk viktige forskjellen 3 måneder etter utskrivning.
Ta hjem meldinger
Denne studien sammenlignet manuell terapi kombinert med øvelser med dry needling kombinert med øvelser for uspesifikke nakkesmerter. Resultatene konkluderte med overlegne effekter i selvrapportert nakkesmerter-relatert funksjonshemming etter 2 uker, utskrivning og 3 måneder. Disse effektene var over den minimale viktige forskjellen på alle tidspunkter. Som sådan var manuell terapi kombinert med trening mer effektivt på kort og mellomlang sikt enn dry needling pluss trening.
Referanse
Ytterligere referanse
100 % GRATIS HODEPINE HJEMMETRENINGSPROGRAM
Last ned dette GRATIS hjemmetreningsprogrammet for dine pasienter som lider av hodepine. Bare skriv den ut og gi den til dem slik at de kan utføre disse øvelsene hjemme
