Introduksjon

Gjeldende retningslinjer for kroniske nakkesmerter fremmer manuell terapi i kombinasjon med treningsterapi. Ulike retningslinjer gir motstridende anbefalinger angående dry needling for nakkesmerter. Denne studien hadde som mål å bestemme fordelen med å legge til dry needling (DN) til veiledningsbasert fysioterapi.

Metoder

En to-arms randomisert kontrollert studie ble satt opp med skjult allokering og en blind utfallsvurdering. Studien ble forhåndsregistrert på clinicaltrials.gov. Deltakere mellom 18-65 år med minst tre måneders nakkesmerter uten større strukturell patologi ble inkludert. En nakkesmerteintensitet på minst 3 av 10 og en funksjonshemming på minst 15 av 100 poeng på Neck Disability Index (NDI) var nødvendig. Pasienter med kontraindikasjoner ble ekskludert. Tre fysioterapeuter ga terapien på separate steder og ble opplært av hovedetterforskeren til å standardisere behandlingen.

Deltakerne ble randomisert til enten retningslinjebasert fysioterapi (PT) eller retningslinjebasert fysioterapi pluss dry needling (PT+DN). Begge gruppene fikk 4-6 konsultasjoner over 4 uker med en gjennomsnittlig varighet på 40 minutter.

Målet med intervensjonene var å redusere nakkesmerter, styrke nakke og øvre del av ryggen, øke ROM og utdanne pasientene om deres tilstand. Deltakere i PT+DN-gruppen fikk DN på øvre og midtre trapezius, cervical multifidi, splenius cervicis og levator scapulae muskler ved slutten av hver økt når hyperalgetiske og hyperirritable knuter ble oppdaget.

De primære resultatene var gjennomsnittlig smerteintensitet i de foregående 24 timer, forrige uke og NDI. Disse ble målt en måned etter randomisering. Ytterligere sekundære utfall ble registrert på 3 og 6 måneders tidspunkt.

Prøvestørrelsen ble estimert på forhånd og sikret 90 % kraft for å oppdage en gjennomsnittlig forskjell på 2 poeng på NRPS etter en måned.

Resultater

De fleste deltakerne var kvinner (72 %) og rapporterte et moderat nivå av nakkesmerter de siste 24 timer (6,6/10 NRPS). Signifikante reduksjoner i gjennomsnittlig smerteintensitet siste 24 timer og forrige uke var tydelig i begge gruppene etter en måned. Denne måneden var PT+DN litt overlegen – men ikke klinisk meningsfull – for gjennomsnittlig smerteintensitet i de foregående 24 timer sammenlignet med PT (3,72 ±1,11 vs 2,16 ±0,95) og gjennomsnittlig smerteintensitet i forrige uke (3,37 ±1,22 vs. 2,17 ±0,84). Det ble ikke funnet forskjeller mellom grupper mellom alle andre utfallsmål og tidspunkter.

Gruppevis interaksjon for funksjonshemming var ubetydelig etter en måned, og ingen forskjeller ble notert mellom PT og PT+DN.

Undersøkende sekundære utfallsmål resulterte i ingen forskjeller mellom gruppene.

Ingen alvorlige eller signifikante bivirkninger ble rapportert.

Spørsmål og tanker

Dette er den første pragmatiske (høykvalitets) RCT-en hvor pasienter fikk veiledningsbasert fysioterapi for kroniske nakkesmerter.

Ingen klinisk betydningsfulle effekter ble funnet ved å legge dry needling til behandlingen. Dette er et ganske overraskende resultat - siden de fleste forsøk som sammenligner behandling A med behandling A+B resulterer i større effekter for sistnevnte. Dette forklares med økt oppmerksomhet, kontekstuelle effekter, eller muligens andre (ikke-)spesifikke behandlingseffekter.

Man kan spørre om dry needling kan være effektivt ved kroniske smerter generelt. Forsøkspersonene hadde en gjennomsnittlig nakkesmertevarighet på 36 og 41 måneder for henholdsvis PT-gruppen og PT+DN. Forfatterne nevner at "booster session" kan lette langsiktig vedlikehold av gunstige effekter. Imidlertid var de bemerkede effektene for små til å anses som viktige. La oss si at det er en meningsfull effekt av å legge til dry needling, er det verdt tiden din? De fleste av oss er travle klinikere. Har du tid til overs etter å ha tatt opp retningslinjebaserte anbefalinger som utdanning, manuell terapi og trening?

Snakk nerdete til meg

La oss komme inn på styrken til studien: studien ble forhåndsregistrert, bedømmere og statistikere ble blindet, forskerne beregnet den statistiske kraften a priori (90 %), retningslinjer for klinisk praksis ble brukt til behandling (økte den eksterne validiteten), de hadde forhåndsbestemte klinisk viktige forskjeller for de primære utfallsmålene, forsøkspersonene ble analysert ved bruk av 'intensjon å behandle-analyse', og deltakerne ble randomisert.

Selvfølgelig har denne prøven også noen begrensninger. Deltakerne ble ikke blindet, noe som betyr at PT+DN-gruppen var godt klar over at de fikk dry needling. Noen studier bruker sham-needling, men det er noen bekymringer angående "troverdigheten" til det. Mangel på blending vil muligens resultere i overlegne resultater i DN-gruppen; dette var imidlertid ikke tilfelle. Intervensjonene ble gitt av tre trente fysioterapeuter, man kan ikke med sikkerhet si at resultatene ville være like hvis behandlingen ble levert av deres egne helsepersonell.

Når man ser på utfallsmålene, er det klart at det var flere sekundære utfallsmål. Dette kan være et problem siden risikoen for falske negative og falske positive øker ganske bratt når man legger til tiltak. Studien ble ikke drevet for andre utfallsmål enn ett primært utfallsmål (smerteintensitet) på et tidspunkt (1 måned).

Ta med hjem-meldinger:

• Retningslinjebasert fysioterapi er effektivt for behandling av kroniske nakkesmerter
• Å legge til dry needling til disse retningslinjene resulterte ikke i overlegne resultater

Referanse

Stieven, FF, Ferreira, GE, Wiebusch, M., de Araújo, FX, da Rosa, LHT, & Silva, MF (2020). Dry needling kombinert med retningslinjebasert fysioterapi gir ingen ekstra fordel i behandlingen av kroniske nakkesmerter: en randomisert kontrollert studie. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy ,50 (8), 447-454.