Introduksjon

Cervical radikulopati (CR) er en hyppig tilstand som skyldes mekanisk kompresjon av en nerve, og som kan føre til nevropraksi (nervelidelse uten aksonskade), i tillegg til kjemisk irritasjon av nerverotsområdet. Det kliniske bildet varierer mye fra pasient til pasient, og dermed har anamnese alene begrenset diagnostisk verdi. Selv om flere kliniske tester er foreslått for å støtte diagnostikken, har ingen vist tilstrekkelig validitet når de brukes alene.

I 2023 foreslo Wainner et al. en klinisk klynge med fire tester (ULNT1, Spurlings test, cervical distraksjonstest og nakkebevegelse (cervical range of motion) < 60° på den symptomatiske siden). Imidlertid har denne klyngen ennå ikke blitt eksternt validert, noe som betyr at den diagnostiske treffsikkerheten ikke er testet i bredere og mer heterogene populasjoner med varierende sykdomsgrad og demografiske kjennetegn.

Denne studien hadde som mål å eksternvalidere Wainner-klyngen for diagnostisering av cervikal radikulopati og undersøke om en alternativ testklynge kunne gi bedre diagnostisk nøyaktighet.

Metoder

Denne prospektive studien om diagnostisk nøyaktighet inkluderte en fortløpende gruppe pasienter som søkte med nakkesmerter og/eller symptomer forenlig med cervikal radikulopati, i en situasjon der det var vanlig diagnostisk usikkerhet i praksis. Studien fulgte 2015-retningslinjene for rapportering av studier om diagnostisk nøyaktighet (STARD). 

Participants

Påfølgende pasienter henvist til et nevrokirurgisk avdelingsområde med kroniske (≥3 måneder) nakkesmerter og/eller cervikale radikulære symptomer. Kvalifiserte deltakere var i alderen 18–65 år, hadde moderat smerte (VAS 30–79/100) og nakkefunksjonshemming (NDI ≥20 %), og gjennomgikk et standardisert diagnostisk utredningsopplegg inkludert MR. Pasienter med tidligere cervikal kirurgi, betydelig traume, cervikal myelopati, alvorlige komorbiditeter, graviditet, eller manglende evne til å kommunisere på fransk ble ekskludert.

Indekstest 

Tolv kliniske tester og funn fra anamnese ble vurdert opp mot referansestandard samme dag. Dette inkluderte den modifiserte Bakody’s sign, Spurling’s test (reproduksjon av nakkesymptomer og armsymptomer), cervikal distraksjonstest, fire nevrodynamiske tester for øvre ekstremitet (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), nakkrotasjon <60°, asymmetrisk cervikal ROM, alder >48 år og symptomvarighet <62 uker. Klinisk testing ble utført av en erfaren fysioterapeut som var blindet, ved hjelp av forhåndsdefinerte kriterier for henholdsvis positive, negative eller usikre (indeterminate) resultater.

Siden alder og symptomvarighet er kontinuerlige variabler, ble receiver operating characteristic (ROC)-kurveanalyse brukt for å finne tersklene som best skilte mellom pasienter med og uten cervikal radikulopati. De resulterende cut-off-ene (alder >48 år og symptomvarighet <62 uker) gjorde det mulig å gjøre disse variablene om til binære diagnostiske prediktorer for de påfølgende analysene. 

Alle indeksprøver ble klassifisert som positive eller negative i henhold til forhåndsdefinerte kriterier, mens prøver som ikke kunne gjennomføres på grunn av pasientintoleranse, ble ansett som inadekvate (indeterminate).

Referansestandarder 

Diagnosen i referansestandard ble fastsatt av en nevrokirurg med 15 års erfaring, som var blindet for resultatene fra indeks-testene. Cervikal radikulopati ble diagnostisert på grunnlag av en kombinasjon av forenlige kliniske funn (dermatomal radikulær smerte og/eller nevrologiske tegn) og MR-funn som viste kompresjon eller irritasjon av nerve­røtter på tilsvarende cervikal nivå.

Analyse 

Først sammenlignet forfatterne gruppene med cervikal radikulopati (CR) og ikke-CR med hensyn til baseline-demografiske kjennetegn. Kontinuerlige variabler (f.eks. alder) ble beskrevet med gjennomsnitt og standardavvik, mens kategoriske variabler (f.eks. kjønn) ble oppgitt som frekvenser og prosentandeler. Mellomgruppe-sammenligninger ble gjort med Wilcoxon rank-sum-test for kontinuerlige variabler, og kjikvadrattest eller Fishers eksakte test for kategoriske variabler, avhengig av utvalgsstørrelsen. Dette trinnet var ment å vurdere eventuelle forskjeller på baseline mellom gruppene.

Der diagnostiske treffsikkerheten for hver klinisk test ble deretter vurdert ved hjelp av 2 × 2-kontingenstabeller som ble utarbeidet mot referansestandarden, som vist nedenfor:

Fra disse tabellene ble sensitivitet og spesifisitet beregnet. Sensitivitet beskrev andelen pasienter med CR som testet positivt, mens spesifisitet beskrev andelen pasienter uten CR som testet negativt.

Sannsynlighetsratioer ble deretter utledet ved hjelp av standardformler. Den positive sannsynlighetsratioen (LR+) ble beregnet som sensitivitet / (1 − spesifisitet), og sier noe om i hvilken grad en positiv test øker sannsynligheten for CR. Den negative sannsynlighetsratioen (LR−), beregnet som (1 − sensitivitet) / spesifisitet, sier noe om i hvilken grad en negativ test reduserer sannsynligheten for CR.

Deretter ble post-test-sannsynligheter estimert ved hjelp av Bayes’ teorem, der pre-test-sannsynligheten (det vil si forekomsten av CR i utvalget) og likelihood ratioene ble inkludert. For positive og negative testresultater ble post-test-sannsynlighetene beregnet ved hjelp av følgende ligninger:

Post-test sannsynlighet (positiv test) = (pre-test sannsynlighet × LR+) / [(pre-test sannsynlighet × LR+) + (1 − pre-test sannsynlighet)]

Posttest-sannsynlighet (negativ test) = (pretest-sannsynlighet × LR−) / [(pretest-sannsynlighet × LR−) + (1 − pretest-sannsynlighet)]

I tillegg ble analyser av mottakerdriftskarakteristikk (ROC) utført for kontinuerlige variabler (alder og symptomvarighet) for å finne optimale grenseverdier. Flere terskelverdier ble testet, og verdiene som ga best balanse mellom sensitivitet og spesifisitet ble valgt.

Til det første studiemålet validerte forfatterne den eksisterende Wainer-kliniske prediksjonsregelen ved å lage kombinasjoner av positive funn (1 av 4, 2 av 4, 3 av 4 og 4 av 4 positive tester). For hver kombinasjon ble mål for diagnostisk nøyaktighet, inkludert sensitivitet, spesifisitet, sannsynlighetsforhold og posttest-sannsynligheter, regnet på nytt.

Til det andre målet utviklet forfatterne en ny klinisk prediksjonsregel. I starten ble hver variabel vurdert separat ved hjelp av 2 × 2-analyser, og bare de som viste mulig diagnostisk nytte (LR+ > 1,5 og/eller LR− < 0,5) ble beholdt. Deretter ble det brukt en bakoverrettet stegvis logistisk regresjonsmodell for å identifisere uavhengige prediktorer, der variabler ble tatt inn i modellen ved p < 0,10 og fjernet ved p > 0,15. Til slutt ble de beholdte variablene satt sammen for å lage et nytt kluster for diagnostisering av cervikal radikulopati.

Resultater

Studien omfattet 85 deltakere, der 31,7 % (n = 27) hadde en diagnose cervikal radikulopati (CR). Ikke-CR-gruppen bestod av 58 deltakere, inkludert 42 med nakkesmerter uten en diagnose cervikal radikulopati, 12 med perifer nerveaffeksjon (innklemming), og 4 med diffuse skuldersmerter. Andelen kvinner var høyere i ikke-CR-gruppen, mens symptomvarigheten var lengre blant deltakerne med CR.

Den diagnostiske treffsikkerheten til de 12 utvalgte kliniske testene er presentert i tabell 2, inkludert sensitivitet, spesifisitet, sannsynlighetsforhold (likelihood ratios) og sannsynlighetene etter testen (post-test probabilities). Blant de enkelte testene ble den høyeste sensitiviteten (96,3 %) observert for kriteriet minst én positiv nevrodynamisk test for øvre ekstremitet (ULNT) av fire.

Spurling-armprovocationstesten viste den høyeste spesifisiteten (98,3 %), med en positiv likelihood ratio (LR+) på 34,37, som tilsvarer en post-test-sannsynlighet på 94,1 % etter et positivt resultat. Derimot var nakkedistraksjonstesten den mest effektive enkeltstående testen for å utelukke CR, med en negativ post-test-sannsynlighet på 11,9 %.

For å vurdere den diagnostiske validiteten til Wainner test-«clusteret», undersøkte forfatterne ulike kombinasjoner av positive funn. Det mest sensitive kriteriet var tilstedeværelse av minst én positiv test av de fire, mens det mest spesifikke krevde at alle fire tester var positive. Når ingen av de fire testene var positive, ble det imidlertid korrekt ekskludert alle tilfeller av CR (LR− = 0; posttest-sannsynlighet = 0%). Omvendt, når alle fire testene var positive, nærmet den positive likelihood-ratioen seg uendelig, noe som ga en posttest-sannsynlighet på 100%. Men hvis man krevde at alle fire testene skulle være positive, identifiserte man bare 17,9% av pasientene med CR – som viser begrenset sensitivitet, til tross for svært god spesifisitet.

For å adressere det andre studiemålet gjennomførte forfatterne en bakoverrettet, trinnvis regresjonsanalyse på åtte aktuelle variabler: skulderabduksjonstesten, cervikal distraksjonstest, Spurlings nakkesmerte-test, Spurlings armsmerte-test og de fire ULNT-ene. Analysen identifiserte tre variabler for den endelige diagnostiske modellen:

• Modifisert skulderabduksjonstest
• Spurlings arm-smerte-test
• To eller flere positive ULNT-er av fire

This simplified diagnostic cluster demonstrated promising diagnostic performance. Når ingen av de tre kriteriene var positive, ble alle tilfeller av CR korrekt utelukket. Omvendt, når alle tre kriteriene var positive, var den positive sannsynlighetsratioen uendelig, noe som ga en posttest-sannsynlighet på 100%. Et resultat med to positive funn av de tre ga en LR+ på 7,06 og en LR− på 0,17.

Viktig: Sammenlignet med den opprinnelige Wainner-klyngen forbedret den forenklede tre-test-modellen sensitiviteten ved det høyeste diagnostiske terskelverdien. Når alle de tre testene måtte være positive, identifiserte man korrekt 37 % av pasientene med cervikal radikulopati. Dette er mer enn en dobling av andelen som ble identifisert med den opprinnelige fire-test-klyngen (17,9 %), samtidig som man opprettholdt perfekt spesifisitet.

Spørsmål og tanker

De testforutsetningene som studiens forfattere foreslår, tyder på at denne nye klyngen kan være nyttig både for å støtte og for å avkrefte cervikal radikulopati. Når ingen av de tre kriteriene er positive, ble alle tilfeller av cervikal radikulopati riktig avkreftet. Når alle kriteriene er til stede, ga det derimot en regel-inn-rate på 100%.

Men i klinisk praksis er testresultater sjelden så klare. Derfor må enkeltfunn tolkes i sammenheng for å gi bedre grunnlag for klinisk resonnering. Tester med høy sensitivitet er særlig nyttige for å utelukke diagnosen cervikal radikulopati, som for eksempel den cervikale distraksjonstesten og den modifiserte skulderabduksjonstesten. Det er likevel verdt å merke seg at begge er symptomlindrende manøvre; derfor kan pasienter som er symptomfrie i hvile ikke nødvendigvis vise en respons, noe som kan svekke den diagnostiske treffsikkerheten i praksis.

Svært sensitive tester, som ULNT-er, er spesielt nyttige for å utelukke radikulopati. I denne studien ga minst én positiv ULNT blant de fire testene en sensitivitet på 96,3 % og en negativ likelihood ratio på 0,08. Til sammenligning viste cervikal distraksjonstest og modifisert skulderabduksjonstest svakere evne til å utelukke tilstanden, med LR−-verdier på henholdsvis 0,29 og 0,36. Dette tyder på at ULNT-er er et særlig verdifullt klinisk verktøy, spesielt hos pasienter med uklare presentasjoner der cervikal affeksjon kan bidra til symptomer i øvre ekstremitet.

ULN T-er er særlig relevante når halslidelser kan etterligne perifere muskel- og skjeletttilstander. De bør derfor inngå i vurderingen av pasienter som kommer med uklare symptomer i øvre del av kroppen. Nevromeningeale tester kan hjelpe med å identifisere nevral mekanosensitivitet og støtte klinisk resonnering. Deretter kan cervikal distraksjon og Spurlings test brukes i kombinasjon for å vurdere nærmere om cervikalcolumna kan være en mulig kilde til involvering av nerve rot eller nerven i fangenskap.

Snakk nerdete til meg

For å utvikle en ny klinisk prediksjonsregel (CPR), brukte forfatterne en trinnvis (stepwise) logistisk regresjonsmetode. Denne metoden starter med et sett av kandidatvariabler (i dette tilfellet kliniske tester) og velger eller fjerner prediktorer fortløpende basert på statistiske kriterier, for å finne modellen som best predikerer utfallet (diagnosen cervical radikulopati). Kort sagt har trinnvis regresjon som mål å identifisere den minste kombinasjonen av variabler som predikerer utfallet best mulig innenfor studieutvalget.

En begrensning ved denne tilnærmingen er at den prioriterer statistisk optimalisering framfor klinisk tolkbarhet og reproduserbarhet. Siden variabelutvelging drives av statistisk signifikans innen én enkelt prøve, kan den resulterende modellen tilpasse seg (overfitte) dataene og overvurdere diagnostisk ytelse. Særlig kan sjeldne mønstre eller mønstre som er spesifikke for utvalget få uforholdsmessig stor innflytelse på variabelutvelgingen, noe som gir ustabile eller ikke-reproduserbare resultater.

Derfor bør funn som er utledet fra trinnvis regresjon tolkes som avhengige av utvalget og i hovedsak som utforskende. Dermed kan den resulterende diagnostiske ytelsen bli litt for optimistisk, og den er kanskje ikke fullt ut generaliserbar til andre pasientpopulasjoner.

I tillegg kan trinnvis regresjon ekskludere tester som er klinisk relevante, hvis de ikke gir uavhengig prediktiv verdi utover de andre variablene i modellen. For eksempel, selv om cervikal distraksjon i dette utvalget viste høy sensitivitet (88,89 %), ble den ikke beholdt i den endelige modellen. Dette skyldes trolig statistisk redundans, ettersom den ikke bidrar med tilleggsinformasjon som er uavhengig, når andre korrelerte tester (f.eks. Spurlings test og ULNT) er inkludert. Disse testene kan gjenspeile overlappende begreper, som cervikal nerve-rots mekanosensitivitet, som bidrar til kollinearitet mellom prediktorene.

Derfor er ekstern validering avgjørende for å vurdere robustheten og generaliserbarheten til den foreslåtte kliniske prediksjonsregelen. Selv om den diagnostiske nøyaktigheten i den opprinnelige Wainner-klyngen ser ut til å være ganske sammenlignbar med det som rapporteres i denne studien, gjør den lave sensitiviteten for å identifisere cervikal radikulopati (17,9 % når alle fire tester er positive) at den får begrenset klinisk nytte. Den nye foreslåtte klyngen kan forbedre den diagnostiske ytelsen, men validiteten avhenger fortsatt av replikasjon i uavhengige utvalg.

Ta med hjem meldinger

• Ingen enkelt klinisk test kan trygt alene verken inkludere eller utelukke cervikal radikulopati. Diagnostisk sikkerhet blir bedre når du kombinerer pasienthistorie, nevrologiske funn og en klynge av tester fra den fysiske undersøkelsen.
• Nevrondynamiske tester for øvre ekstremitet (ULNT-er) er fortsatt blant de mest verdifulle screeningverktøyene for cervikal radikulopati. Den høye sensitiviteten betyr at en negativ ULNT reduserer sannsynligheten for involvering av cervikale nerve­røtter betydelig.
• Spurlings armprov viste svært god spesifisitet, noe som gjør den særlig nyttig for å støtte diagnosen cervikal radikulopati når testen er positiv.
• Den foreslåtte tre-test-klyngen (modifisert skulderabduksjonstest, Spurlings arm-smertetest og ≥2 positive ULNT-er) identifiserte flere pasienter med cervikal radikulopati enn den opprinnelige Wainner-klyngen, samtidig som den beholdt svært god rule-in-ytelse.
• Siden den nye kliniske prediksjonsregelen ble utviklet ved hjelp av trinnvis logistisk regresjon i én enkelt kohort, bør diagnostisk treffsikkerhet tolkes med forsiktighet til den er eksternt validert i uavhengige populasjoner.
• Cervikal radikulopati kan ligne skulderplager og perifere nervenirritasjoner. Å inkludere cervikal screening og nevrodynamisk testing i vurderingen av pasienter med uforklarte symptomer i øvre ekstremitet kan bidra til å avdekke involvering av cervikale nerverøtter og hjelpe deg med riktig videre håndtering.

Referanse

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. En uavhengig validering av en klinisk prediksjonsregel for diagnostisering av cervikal radikulopati ved radikulær smerte. Bras J Fysioterapi. 2026 mai–jun;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub 2. mai 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.