Introduksjon

Dysfagi eller svelgevansker kan være til stede i en lang rekke nevrologiske tilstander (som ALS og Parkinsons) som ofte oppstår i fysioterapipraksis. For det meste behandles disse svelgeproblemene av noen som er spesialisert i logopedi, men ettersom disse pasientene også konsulterer fysioterapipraksis for relaterte komorbiditeter, ville det vært interessant å vite om profesjonen vår kan ha verdi for å støtte svelgerehabilitering på noen måte. Denne artikkelen hadde som mål å undersøke effekten av kraniocervikale bøyeøvelser på aktiveringen av suprahyoidmusklene under svelging.

Metoder

Åtti friske deltakere i alderen 17-29 år ble inkludert i denne randomiserte kontrollerte studien. De fikk mindre enn 3 poeng på Eating Assessment Tool 10, som er et selvadministrert, symptomspesifikt utfallsinstrument for dysfagi. En poengsum på mer enn 3 poeng indikerer en forstyrrelse i svelgefunksjonen. Poengsummen under 3 bekreftet at svelgefunksjonen til disse deltakerne var normal.

Intervensjonen besto av en 4-ukers kraniocervikal fleksjonsøvelse. Denne treningen ble utført i 5 dager per uke og i 20 til 30 minutter. I mellomtiden fikk kontrollgruppen ingen intervensjon. Treningen krevde at deltakeren nikkede for å utføre en fleksjonsbevegelse av den øvre cervikale ryggraden og holde den i 10 sekunder. Dette ble gjentatt 10 ganger med en pause på 3 til 5 sekunder mellom hver repetisjon. Hvis deltakeren var i stand til å holde sammentrekningen riktig i 10 repetisjoner på 10 sekunder, ble det gjort progresjon til neste nivå. Trykket til stabilisatoren ble gradvis økt fra 20-30 mmHg, i trinn på 2 mmHg hver. Som sådan kunne progresjoner gjøres fra 20 mmHg til 22 mmHg, til 24 mmHg, .. osv., inntil nivået på 30 mmHg ble oppnådd.

Resultatmålene inkluderte:

• Kraniocervikal fleksjonstest (CCFT) : CCFT utføres for å evaluere kontrollen og utholdenheten til de dype cervikale musklene: M. Longus Capitis og M. Longus Colli. En trykksensor (stabilisatoren) ble plassert under nakken på deltakeren mellom øreflippen og haken, med deltakeren liggende. Trykksensoren ble plassert og blåst opp til et starttrykk på 20 mmHg. Deltakeren ble bedt om å utføre en nikkende bevegelse og bevegelsen ble kontrollert av eksaminator for å sikre en korrekt ytelse, uten aktivering av de overfladiske musklene.
• Avstanden tragus-til-vegg: Denne testen måler i hvilken grad deltakeren har en fremre hodestilling. Motivet plasseres med rygg, scapulae og rumpa mot veggen med hælene 10 centimeter fra veggen. Fra denne posisjonen trekkes haken inn så mye som mulig. Avstanden mellom tragus og veggen måles.
• Ved hjelp av et goniometer ble cervikal bevegelsesutslag målt for fleksjon, ekstensjon, lateral fleksjon og rotasjon.
• Cervikal muskelstyrke ble vurdert ved å bruke Kendalls manuelle muskelstyrkevurdering. Styrke ble vurdert fra 0-5 ved bruk av Kendall-metoden, som er sammenlignbar med Medical Research Counsil (MRC)-metoden.

• Aktivering av suprahyoidmusklene (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) ble vurdert med overflate-EMG.
  • En maksimal frivillig isometrisk kontraksjon (MVIC) av disse musklene ble vurdert ved å be deltakerne åpne kjeven så sterkt som mulig mot en konstant motstand påført av assessoren i 6 sekunder.
  • Deretter ble aktiveringen av suprahyoidmusklene vurdert under en svelgeoppgave. Deltakerne ble bedt om å svelge 10 ml vann i en enkelt svelge, som ofte gjøres ved dysfagiscreening. EMG-signalene under denne oppgaven ble registrert.

Fra CCFT ble aktiveringsskåren og ytelsesindeksen beregnet. Aktiveringspoengsummen er antall repetisjoner på 10 sekunder som utføres riktig. Ytelsesindeksen beregnes ved å multiplisere trykkøkningen med antall korrekte repetisjoner utført. For eksempel, når en deltaker når nivået på 24 mmHg og kan holde det riktig i 10 sekunder i 6 ganger, er ytelsesindeksen 4×6=24. Når trykknivået på 30 mmHg er oppnådd for 10 korrekte 10-sekunders repetisjoner, når ytelsesindeksen sitt maksimum på 10×10=100.

Resultater

La oss se på resultatene, kan kraniocervikale fleksjonsøvelser forbedre svelgefunksjonen? Åtti friske individer ble inkludert. Deltakerne i intervensjons- og kontrollgruppene var like ved baseline.

Aktiveringsskåren ved starten av studien var 2,15 i kontrollgruppen og 2,54 i intervensjonsgruppen. Forskjellen mellom grupper i aktiveringsscore var 3,41 etter de fire ukene.

Ved å se på den beregnede ytelsesindeksen viste det seg at forskjellen mellom grupper favoriserte intervensjonsgruppen med en økning på 23,7 (95 % KI 18,93-28,47) fra baseline til 4. uke.

Den fremre hodestillingen ble redusert i begge gruppene og forskjellen mellom gruppene var -0,89 (95 % KI -1,11 til -0,66).

Ingen forskjeller ble observert mellom gruppene for nakkebevegelse, bortsett fra venstrerotasjon. Muskelstyrken var signifikant høyere i intervensjonsgruppen for ekstensorene.

Tatt i betraktning EMG-analysene, viste studien at toppamplituden til de suprahyoide musklene sank med -8,54 (95 % KI -15,17 til -1,91). Gjennomsnittlig suprahyoid-amplitude sank med -6,09 (95 % KI -10,01 til -2,17), begge resultatene favoriserte intervensjonsgruppen.

Spørsmål og tanker

Når utføres den kraniocervikale fleksjonsbevegelsen ikke riktig? Forfatterne beskrev det tydelig i papiret sitt. Forfatterne vurderte testen som feil utført når:

• Trykket øker til å begynne med med mer enn 2 mmHg
• Bevegelsen utføres for raskt
• De overfladiske musklene trekker seg sammen
• Trykket går ikke tilbake til utgangspunktet når deltakeren slapper av
• Den lordotiske vinkelen går tapt eller individet løfter hodet

Du kan kontrollere disse ukorrekte måtene når du gir de kraniocervikale fleksjonsøvelsene til pasientene dine.

Artikkelen fant signifikante forskjeller til fordel for intervensjonsgruppen for forbedringer i utførelsen av kraniocervikale fleksjonsøvelser (aktiverings- og ytelsesscore), tragus-til-vegg-avstanden, venstrerotasjon og muskelstyrke til ekstensorene. EMG-analysen viste at mindre aktivering av suprahyoidmusklene var nødvendig under svelgeoppgaven. Det ser ut til at kraniocervikale fleksjonsøvelser forbedrer svelgefunksjonen.

Ingen forbedringer ble observert i cervikal ryggrads bevegelsesområde, bortsett fra venstrerotasjon, men siden dette var det eneste resultatet som ble bedre her, var det muligens en type I feil.

En liten forbedring i fremre hodestilling ble observert i intervensjonsgruppen. Så vidt vi vet, er den minimalt klinisk viktige forskjellen (MCID) for tragus-til-vegg-måling ikke bestemt for friske populasjoner. Mesteparten av forskningen fokuserer på personer med ankyloserende spondylitt, og i denne prøven regnes 1-2 centimeters bedring generelt som MCID.

Det ble observert en økning i styrken til de cervikale ekstensorene, men det faktum at dette ikke var evaluert ved hjelp av dynamometri gjør tolkningen noe usikker. Imidlertid er forholdet mellom øvre cervikal ryggradsfleksjon og nedre cervikal ryggradsforlengelse godt etablert. Det faktum at folket lærte seg å bruke de dype cervical flexorene i øvre cervical ryggraden, kunne ha ført til mer effektiv bruk av extensorene i den nedre cervical ryggraden som har bidratt til ekstensjon. På den annen side kan det være et funn som indikerer at folk ikke alltid virkelig utførte den dype øvre cervikale fleksjonen godt, men i stedet utførte en cervikal ekstensjon og dermed forbedret styrken i de cervikale ekstensorene også. Det ble ikke nevnt om intervensjonen ble overvåket, så det kan være en refleksjon av en feil måte å utføre den dype cervikale fleksjonsøvelsen på.

En reduksjon i aktiveringen av de suprahyoide musklene betyr at færre motoriske enheter er nødvendige for å utføre samme svelgeoppgave. Dette er et viktig funn for personer med nevrologiske lidelser.

Snakk nerdete til meg

Kontrollgruppen mottok ingen intervensjon. Visste de formålet med studien og prosedyrene før randomisering? Hvis de visste det, ville de muligens ikke forvente noen fordeler når de ble randomisert til gruppen som ikke gjør noe. I dette tilfellet vil det være logisk for intervensjonsgruppen å forvente at kraniocervikale fleksjonsøvelser forbedrer svelgefunksjonen.

Det ble ikke nevnt i artikkelen om intervensjonen ble overvåket eller utført hjemme. Som sådan kan vi ikke med sikkerhet si at øvelsene ble utført korrekt eller korrigert av etterforskerne.

Ingen objektive styrkemålinger ble oppnådd, noe som kan påvirke resultatene. Den samme etterforskeren utførte behandlingene og vurderingene, og derfor var det ingen blinding av assessoren, noe som også kan ha indusert skjevhet i resultatene. Det er ikke gitt mange detaljer om randomiseringsprosedyren i det hele tatt.

Ta hjem meldinger

Effektiviteten til suprahyoidmusklene, som hjelper til med å svelge, kan økes ved å utføre dyp cervikal fleksjonstrening. Denne intervensjonen kan hjelpe personer med svelgeforstyrrelser som de som ofte sees ved nevrologiske lidelser. Ytelsen til de dype cervical flexor-musklene økte og dette reflekterer en bedre stabilisering av den øvre cervical ryggraden under svelgeoppgaven, noe som senker aktiveringen som trengs fra de suprahyoide musklene. Faktisk har tidligere studier også vist at svelging i en hake-ned-stilling er mer effektivt og reduserer risikoen for aspirasjon. Dermed forbedrer kraniocervikale fleksjonsøvelser svelgefunksjonen hos denne friske befolkningen.

Referanse

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. Effekten av utholdenhetstrening for kraniocervical flexors på suprahyoid muskelaktivering hos friske voksne: En randomisert kontrollert studie. J Oral Rehabil. 25. april 2024. doi: 10.1111/joor.13703. Epub foran trykk. PMID: 38661347.