Konservativ behandling for slitasjegikt: Lås opp fullt potensial

Introduksjon

Selv om fordelene med utdanning og treningsterapi er kjent og støttet i kliniske retningslinjer, går mange mennesker med slitasjegikt i kne eller hofte videre til operasjon før de har prøvd de anbefalte konservative behandlingsalternativene. Leddprotesekirurgi anbefales kun etter en utilstrekkelig endring fra førstelinjebehandlinger, inkludert opplæring, trening og vektkontroll. Forsøk av Svege et al. (2015) , og Skou et al. (2015 ), og (2018 ) har indikert at deltakelse i veiledende anbefalte og riktig doserte treningsprogrammer kan forsinke eller unngå leddprotesekirurgi. Til nå har studier kun vurdert hvilke pasientfaktorer og baseline-karakteristikker som er relatert til progresjon til leddprotesekirurgi. Den nåværende studien som vurderes er banebrytende ved å evaluere hvordan endringer i pasientrapporterte utfall eller funksjonelle utfall etter treningsterapi kan påvirke progresjonen til leddprotesekirurgi. Det nåværende spørsmålet er: kan konservativ behandling for slitasjegikt bidra til å unngå leddprotesekirurgi?

Metoder

For å studere evnen til konservativ behandling for artrose og risikoen for leddprotesekirurgi brukte denne kohortstudien data fra Good Life with Arthritis in Denmark (GLA:D) Registry. De innhentede dataene ble knyttet til andre nasjonale helseregistre, som Nasjonalt pasientregister som inneholder informasjon om diagnoser, og Nasjonalt reseptregister som inneholder informasjon om forskrevne legemidler.

konservativ behandling for slitasjegikt — Fra: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Siden denne studien er en kohortstudie, ble ingen behandling brukt som i en randomisert kontrollert studie. En kohortstudie har som mål å følge en undergruppe av mennesker over tid. I dette tilfellet brukte forfatterne pasientdata fra GLA:D-registeret. GLA:D-registeret er et bredt implementert konservativt behandlingsprogram for slitasjegikt. Den er designet for å være en minimal intervensjon som tilbyr 2 pedagogiske økter og 12 overvåket eller hjemmetreningsøkter spesielt designet for kne- eller hofteartrose og tilpasset hver enkelt. I Danmark kan folk selv henvise eller bli henvist til dette programmet av sin fastlege eller spesialist. De behandlende fysioterapeutene er opplært til å levere denne GLA:D-protokollen.

Inklusjonskriteriene for at personer skal delta i GLA:D-programmet er en klinisk diagnose av artrose. Den kliniske diagnosen er basert på følgende kriterier:

Alder 45 år eller eldre
Bevegelsesrelaterte leddsmerter
Ingen morgenstivhet eller morgenstivhet som varer i mindre enn 30 minutter

Ved inkludering i GLA:D-programmet som tilbyr konservativ behandling for artrose, ble deltakerne undersøkt og deres kliniske karakteristika ble samlet inn. Disse inkluderte

Kroppsmasseindeks
Gjennomsnittlig smerteintensitet den siste måneden ble samlet inn ved hjelp av en visuell analog skala
Leddrelatert livskvalitet ble vurdert ved bruk av Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) og Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Skårene varierer fra 0 til 100 med høyere skårer som representerer bedre leddrelatert livskvalitet.
Self-efficacy ble vurdert ved bruk av Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES) og ASES andre symptomer ble også evaluert. Her spenner poengsummen fra 0 som representerer "veldig usikker" til 100 "veldig sikker".
Spørsmålet "Er du redd for at leddene dine skal bli skadet av fysisk aktivitet og trening?" ble bedt om å spørre om frykt for bevegelse.
Som en del av funksjonseksamen fullførte deltakerne den 30-sekunders tidsstyrte stolstandtesten og en 40-meters rask gangtest.

Deltakerne inkludert i GLA:D-studien ble fulgt over tid. Det primære resultatet var frekvensen av primære hofte- eller kneproteser innen to år etter programmet. Frekvensen av primære hofte- og kneproteser ble visualisert ved hjelp av en Kaplan-Meier overlevelseskurve.

Prediktorvariabler inkluderte endringer i smerteintensitet i løpet av 3-månedersprogrammet, livskvalitet avledet fra KOOS- og HOOS-spørreskjemaene, selveffektivitet fra ASES-spørreskjemaet, funksjonelle testresultater og frykt for bevegelse fra baseline til tre måneder. Intensitetsskalaen for hofte- og knesmerter ble reversert for å gi en mer konsistent tolkning av resultatene. For smerteintensiteten i hofte og kne indikerte en positiv endring et forbedret resultat.

Resultatene ble tolket ved å bruke fareforhold for hver 10-enhetsendring i en prediktorvariabel på en 0-100 skala.

Resultater

Et stort datasett ble inkludert i studien. 2304 pasienter ble inkludert i hoftekohorten og 7035 i knekohorten. Ved baseline rapporterte de moderate smerter og svekkelser i livskvalitet og moderat selveffektivitet. Kohortene hadde lignende grunnlinjeegenskaper.

Etter de 12 øktene med konservativ behandling for slitasjegikt og de 2 undervisningsøktene, ble fagene fulgt i to år. I løpet av studieperioden på to år gikk 10 % av knekohorten og 30 % av hoftekohorten videre til primær ledderstatning. De som gikk videre til ledderstatningskirurgi, hadde denne operasjonen i gjennomsnitt omtrent ett år etter avsluttet GLA:D-treningsprogrammet.

Karakteristika for progresjon til hofteprotesekirurgi

De som gikk videre til hofteprotesekirurgi var 2 år eldre, hadde høyere smerte og leddrelatert livskvalitet og lavere selveffektivitet ved baseline og etter å ha deltatt i det konservative behandlingsprogrammet for artrose. Studien viste at de hadde mindre forbedringer i smerte og hoftrelatert livskvalitet sammenlignet med pasientene som ikke gikk videre til hofteprotesekirurgi. Videre ble deres selveffektivitetsscore forverret mens selveffektiviteten til personer som ikke kom videre til operasjonen ble bedre. Oppmøtet til de overvåkede øktene var likt for de som gikk videre til hofteleddserstatning og de som ikke kom videre til operasjonen.

Progresjon til kneprotesekirurgi

Av deltakerne som gikk videre til å motta en kneleddproteseoperasjon, ble lignende egenskaper funnet. De var også i gjennomsnitt 2 år eldre. Deres baseline smertescore, selveffektivitet og livskvalitet var signifikant dårligere enn hos de som ikke gikk videre til ledderstatning, og denne forskjellen ble beholdt ved oppfølgingen. På samme måte som i hoftekohorten, hadde deltakerne som gikk videre til kneleddserstatning mindre forbedringer i smerte og kne-relatert livskvalitet og forverring i stedet for forbedring i deres selveffektivitetsscore.

Faktorer knyttet til progresjon til hofteprotese

Analysene ble justert for forstyrrende variabler, og bare forbedringene i leddrelatert livskvalitet og egeneffektivitet var assosiert med faren for hofteprotese.

En forbedring på 10 poeng på HOOS livskvalitetsspørreskjema var assosiert med en 26 % reduksjon i risikoen for å gå videre til en hofteproteseoperasjon 2 år etter den konservative behandlingen for artrose-programmet.
En 10-punkts forbedring i ASES-selveffektivitet var assosiert med en 10 % reduksjon i faren for hofteprotese.

Faktorer assosiert med progresjon til kneprotese

En forbedring i intensiteten av knesmerte på 10 poeng førte til en reduksjon på 19 % i løpet av de første 200 dagene etter avsluttet konservativ behandling for artrose-programmet og en reduksjon på 10 % for den gjenværende oppfølgingsperioden.
Funksjonelle forbedringer i 40-meters ganghastighet og antall stolhevinger var assosiert med reduksjoner i faren for kneprotese i løpet av de første 200 dagene etter avsluttet konservativ program.

Progresjon til hofteprotese når man oppnår klinisk relevante forbedringer

En klinisk relevant forbedring i HOOS livskvalitet på 15 poeng er relatert til en 36 % redusert risiko ved hofteprotesekirurgi.
En klinisk relevant reduksjon av smerteintensiteten var ikke statistisk signifikant relatert til progresjonen til en total hofteprotese.
Klinisk relevante forbedringer på 10 poeng i selveffektivitet er relatert til en 10 % redusert risiko for total hofteprotese

Progresjon til kneprotese når man oppnår klinisk relevante forbedringer

En klinisk relevant bedring i smerteintensitet på 15 poeng er relatert til redusert fare for progresjon til total kneprotese med 27 % i løpet av de første 200 dagene og 14 % reduksjon av progresjon til total kneprotese i perioden utover 200 dager.
Klinisk relevante forbedringer i KOOS livskvalitetsskala på 15 poeng er relatert til et 41 % redusert hazard ratio av progresjon til total kneprotese i løpet av de første 200 dagene og en 30 % reduksjon i den påfølgende perioden.
En klinisk relevant forbedring i selveffektivitet på 10 poeng er relatert til en 11 % reduksjon i faren for kneprotese
Når en klinisk relevant økning på 2,1 repetisjoner i stolstandstesten er oppnådd, reduseres risikoen for kneprotese med 10 % de første 200 dagene. Sidenotat, minst 3 repetisjoner bør utføres, da vi selvsagt ikke kan gjøre 2.1 repetisjoner.

Spørsmål og tanker

Studier som disse rulles ofte ut på ventelistepasienter. Da oppstår problemet at disse menneskene ofte har ingen eller dårlige forventninger til treningsterapi som gjør dem mindre motiverte. De antar fra begynnelsen at kirurgi vil være den eneste løsningen for å fikse plagene deres. Tvert imot, denne studien hadde bare 2 prosent av begge årskullene var ventelistet for hofte- eller kneproteseoperasjoner.

En annen sterk side ved denne studien var det høye oppmøtet til treningsøktene, med over 80 % av personer i hofte- og knekohorter som gikk til minst 10 av de 12 treningsøktene.

Analysen avslørte at henholdsvis 10 % og 30 % av personene gikk videre til kne- og hofteprotesekirurgi etter den konservative behandlingen for artrose-programmet, uavhengig av deltakelse i treningsprogrammet.

Når 10 % og 30 % progredierer til forverrede utfall, betyr det at også 90 % og 70 % av deltakerne ikke gikk videre til leddprotesekirurgi og dermed hadde gode resultater. Siden analysen avslørte at progresjonen hos pasientene var uavhengig av etterlevelsen av treningsprogrammet, virker det sannsynlig at noen mennesker har nytte av å delta i treningsterapi (såkalte respondere) mens andre ikke gjør det (non-responders). Karakteristikkene som presenteres i denne studien kan bidra til å avgjøre hvem som kan ha nytte av å følge ditt fysioterapiprogram og de du kanskje vil henvise for en kirurgisk vurdering med en gang. Dataene fra denne studien kan dermed brukes til å hjelpe deg å stratifisere omsorgsprosessene dine og skreddersy den til den enkelte som presenterer.

Snakk nerdete til meg

Den nåværende studien gir bevis for å støtte det konservative treningsprogrammet for slitasjegikt som ble levert gjennom GLA:D-studien. Denne studien sammenlignet ikke effektiviteten av en behandling siden det ikke var en randomisert studie. I stedet, ved å følge en gruppe mennesker med samme karakteristika (en klinisk hofte- eller kneartrosediagnose) over tid og evaluere deres progresjon for å motta leddprotesekirurgi 2 år etter deltagelse i et treningsprogram, var forfatterne i stand til å studere den naturlige progresjonen av slitasjegikt og undersøke egenskapene til respondere og ikke-responderere.

Kravet om en klinisk diagnose i stedet for en bekreftet ved medisinsk bildediagnostikk kan betraktes som en begrensning av studien. Slitasjegikt: pleie- og håndteringsretningslinjer i NICE-kriteriene indikerer imidlertid at en klinisk diagnose kan etableres trygt og krever ingen rutinemessig medisinsk bildediagnostikk i tilfelle ingen røde flagg eller atypiske presentasjoner dukker opp. De sier at en "klinisk diagnose er tilstrekkelig for å diagnostisere OA, og ytterligere bildebehandlingsprosedyrer vil øke kostnadene uten betydelige fordeler." Videre har både Skou et al. (2020) og Young et al. (2020) rapporterte at NICE-kriteriene overgikk EULAR- og ACR-kriteriene, og la til at NICE-kriteriene for å etablere en artrosediagnose er bredt anbefalt og akseptert.

Ta hjem meldinger

Mange mennesker med kne- eller hofteartrose gjennomgår kirurgi før de fullfører de anbefalte konservative terapialternativene. Leddprotesekirurgi anbefales kun når førstelinjebehandlingen ikke har vært effektiv. Forsøk har avslørt at deltakelse i retningslinje-anbefalte og tilstrekkelig doserte treningsprogrammer kan forsinke eller forhindre leddprotesekirurgi, og denne studien bekrefter dette. Ved å bruke protokollen som ble gjort i den nåværende studien, kan du forbedre pasienten til et nivå der han kan utsette eller unngå å få byttet hofte eller kne (tidlig).