Introduksjon

Ettersom fødende mødre møter en rekke hindringer under fødselen, er intensiteten av ubehag forbundet med fødselssammentrekninger absolutt en av de vanskeligste. Alvorlighetsgraden av ubehag har en tendens til å øke etter hvert som fødselen fortsetter, noe som forårsaker mors tretthet og angst, og dette kan svekke kvaliteten på livmorsammentrekninger. For å kontrollere for smerter under fødsel, anbefales det av WHO å bruke ikke-farmakologiske metoder. Et av disse alternativene er bruken av en sveitsisk ball for å åpne opp bekkenet. Aktive bekkenbevegelser på en sveitsisk ball kan hjelpe fødende kvinner ved å akselerere fødselsprogresjonen. Bekkenet tilpasser seg hele tiden under fødselen som følge av fosterstasjon og nedstigning. Aktive bekkenbevegelser, som anteversjon, retroversjon, nutasjon og motnutasjon, kan hjelpe til med å utvide øvre og nedre bekkendiameter og åpne bekkenet ved starten av fødselen til fosteret når perineum. Disse øvelsene og biomekaniske endringene er avgjørende for å oppnå en rask og komfortabel fødsel. Som et resultat har dynamiske bekkenbevegelser på en sveitsisk ball potensial til å hjelpe til med fødsel og forbedre mors og nyfødtes helse. Derfor ønsket denne studien å undersøke aktive bekkenbevegelser under fødsel, ved å bruke en sveitsisk ball, og dens nytte på mors- og neonatale utfall.

Metoder

Denne pragmatiske RCT inkluderte gravide kvinner som var i den aktive fasen av første fase av fødsel, noe som betydde at de hadde begynt å føde. Kvinnene måtte også ha en lavrisiko, fulltids graviditet, noe som ikke betydde store medisinske problemer eller for tidlig fødsel. Videre inkluderte studien bare kvinner som bar et enkelt foster i en cefalisk presentasjon, noe som betyr at babyens hode kommer først ut under fødselen.

De inkluderte kvinnene ble tilfeldig fordelt til intervensjons- eller kontrollgruppen. Intervensjonsgruppen brukte den sveitsiske ballen og ble oppfordret til å bruke den så mye som mulig etter en protokoll. Deltakerne i kontrollgruppen fikk vanlig omsorg. De kunne også bruke den sveitsiske ballen, men ble ikke bedt om å gjøre spesifikke øvelser eller oppmuntret til å gjøre det.

De aktive bekkenbevegelsene under fødselen ble utført ved hjelp av en sveitsisk ball. Intervensjonen i denne studien innebærer å bruke ballen til å utføre bekkenbiomekanikkøvelser. De gravide i forsøksgruppen ble oppfordret til å gjøre disse øvelsene med den sveitsiske ballen tilpasset og basert på en undersøkelse av hver kvinnes progresjon gjennom fødselstilstanden, uavhengig av cervikal dilatasjon.

Øvelsene ble tilpasset babyens posisjon i fødselskanalens plan.

Babyens hode når bekkeninntaket

Fosterstasjon

Når hodet til babyen var i bekkeninntaket, ble følgende øvelser utført:

• Kvinnene satt på ballen på ischiumet og bøyde seg fremover med hoftene bøyd til mer enn 90°. I denne stillingen ble de oppfordret til å gjøre følgende øvelser, alle med hoftene i abduksjon og ekstern rotasjon:
• retroversjon,
• aktiv bekkenvipping,
• og sirkulære hofterotasjoner (starter ved et nøytralt bekken og utfører bekkenretroversjon)

Disse øvelsene oppmuntrer sacroiliac-leddene til å åpnes, øker åpningen av bekkeninnløpet, letter korsbevegelsen mot nutasjon og oppmuntrer fosteret til å gå nedover.

Fosterstilling

Hvis fosteret var i høyre eller venstre nakkeknute bakre, eller i høyre eller venstre nakkeknute tverrstilling (se bildet nedenfor), ble følgende posisjoner holdt for å oppheve tyngdekraften:

• På alle fire, lener eller hviler mot den sveitsiske ballen med beina asymmetrisk åpne
• Hofter i abduksjon og ekstern rotasjon

Disse øvelsene hjelper rotasjonen av fosteret, oppmuntrer sacroiliac-leddene til å åpnes, og øker åpningen av bekkeninntaket, noe som letter mot-nutasjonsbevegelsen til korsbenet.

Cervikal utsletting/dilatasjon

Øvelser som ble gjort for å fremme utsletting av livmorhalsen (se bildet nedenfor) inkluderte:

• Retroversjoner
• Sirkulære hofterotasjoner ved bruk av aktive 180° bevegelser i retning av bekkenretroversjon
• For å fremme dilatasjonen av høyre og venstre livmorhals, ble side-til-side hoftebevegelser med hoftene i abduksjon og ekstern rotasjon oppmuntret

Tidlig pressetrang

I tilfelle den fødende kvinnen hadde en tidlig pressetrang – det vil si trangen til å presse nedover når babyen fortsatt var på en høyere stasjon og før hun nådde 8-10 cm dilatasjon – ble hun oppfordret til å gjøre følgende øvelser for å avbryte ut tyngdekraften:

• på alle fire, lent mot ballen, med hofter i abduksjon og ekstern rotasjon.

Denne posisjonen reduserer trykket av vekten til fosteret, og reduserer trangen til å presse tidlig.

Babyens hode når bekkenutløpet

Fosterstasjon

Kvinnene satt på ballen, på ischiumet, lente seg fremover og med hofte-knevinkel > 90°.

De ble oppfordret til å utføre:

• Øvelser for anteversjon,
• Tilbøyelighet og
• Sirkulære hofterotasjoner (begynner ved det nøytrale bekkenet og utfører bekken anteversjon) med hoftene i abduksjon og internrotasjon.

Disse øvelsene oppmuntrer fosteret til å gå ned og ischiumet til å åpne seg i sacrum-nutasjonsbevegelsen.

Det er verdt å merke seg at bevegelsen med å sprette forsiktig på ballen ikke var inkludert i intervensjonen. Forskerne antok at å utføre denne øvelsen ville gi mer belastning på det myke vevet i bekkenregionen, noe som potensielt kan bidra til hevelse. Dette er fordi babyens hode allerede går gjennom bekkenbunnsmusklene.

Fosterstilling

Hvis fosteret var i høyre eller venstre nakkeknute bakre, eller i høyre eller venstre nakkeknute tverrstilling (se bildet nedenfor), ble følgende posisjoner holdt for å oppheve tyngdekraften:

• På alle fire, lener seg på ballen og/eller hviler på ballen i stående stilling, lener seg fremover fra bagasjerommet, med underekstremitetene asymmetrisk fra hverandre.
• Hofter i abduksjon og ekstern rotasjon. Disse øvelsene hjelper fosteret å rotere og ischialleddene til å åpne seg, noe som letter bevegelsen av sakral nutasjon og øker diameteren på bekkenet.

Cervikal utsletting/dilatasjon

For å forbedre utslettet i fremre og bakre livmorhals anbefales følgende bevegelser:

• Motversjon
• Sirkulær hofterotasjon (begynner med et nøytralt bekken)

For å forbedre utslettet i høyre og venstre livmorhals anbefales følgende bevegelser:

• Side-til-side hoftebevegelser med hoftene i abduksjon og internrotasjon

Kontrollgruppen mottok bare rutinemessig behandling, som inkluderte overvåking av tegn og symptomer på fødselsprogresjon og å gi ikke-farmakologisk smertebehandling. Disse kvinnene fikk lov til å bruke den sveitsiske ballen, men de fikk ingen spesielle instruksjoner. Videre kunne de også reise seg, gå rundt og ta varme dusjer.

I begge gruppene ble det forsøkt å holde miljøet så naturlig som mulig, derav valget av en pragmatisk utprøving. På ingen måte var noen i intervensjonsgruppen forpliktet til å gjøre en bestemt øvelse, og heller ikke noen i kontrollgruppen ble forbudt å gjøre noen bevegelser på den sveitsiske ballen.

Resultatmålene var:

• Varigheten av fødselens første stadium, fra sykehusinnleggelse og med minst 5 cm dilatasjon til 10 cm dilatasjon ble nådd. Dette var det primære resultatet
• Smerteintensitet, VAS 0-10 ble målt før intervensjonen og ved 30, 60 og 90 minutter
• Morstilfredshet, 0-10 med 0 som reflekterer den dårligste graden av tilfredshet
• Spørreskjemaet Maternal Perception of Childbirth Fatigue Questionnaire med 15 elementer, der skårer på 15-50 ble klassifisert som lav tretthet og 51-75 poeng som høy tretthet. MCID er 7 poeng.
• Mors angst ble målt ved hjelp av 18-elementer State-Trait Anxiety Inventory; med skårer fra 18-72 og høyere skårer som representerer mer angst. MCID er 5 poeng.
• Apgar-resultatet i 5. minutt ble registrert, og beskriver tilstanden til den nyfødte

Resultater

To hundre kvinner ble inkludert og tilfeldig fordelt til intervensjons- eller kontrollgruppene. Ved baseline hadde kvinnene lignende egenskaper.

Når man ser på det primære utfallet, hadde det første stadiet av fødselen en varighet på 392 minutter i intervensjonsgruppen og 571 i kontrollgruppen. Dette betyr at varigheten i intervensjonsgruppen ble redusert med 179 minutter.

Med tanke på de sekundære resultatene:

• Den eksperimentelle intervensjonen forkortet det andre stadiet av fødselen med 19 minutter (95 % KI 13 til 25).
• Den eksperimentelle intervensjonen reduserte smerteintensiteten med 2,7 poeng (95 % KI 2,3 til 3,0) etter 30 minutter, 2,1 poeng (95 % KI 1,8 til 2,4) etter 60 minutter og 2,0 poeng (95 % KI 1,6 til 2,3) etter 90 minutter.

• Den eksperimentelle intervensjonen reduserte tretthet hos mor med 18 poeng (95 % KI: 16 til 21) på en skala fra 15 til 75. Dette gjennomsnittlige resultatet og dets 95 % konfidensintervall overgikk den minste verdifulle effekten på 7 poeng. Den eksperimentelle intervensjonen reduserte mors angst med 9 poeng (95 % KI: 8 til 11) på en skala fra 18 til 72 (tabell 4). Dette gjennomsnittlige resultatet og dets 95 % konfidensintervall overgikk den minste verdifulle effekten på 5 poeng.
• Den eksperimentelle intervensjonen reduserte sjansen for å få keisersnitt med 14 % (ARR 0,14, 95 % konfidensintervall 0,03 til 0,25; NNT 7, 95 % konfidensintervall 4 til 32).

• De to gruppene var identiske med hensyn til nødvendigheten av en instrumentell forløsning, episiotomi, bruk av epidural analgesi og cervikal ødem. Antall suturer brukt i hver gruppe var sammenlignbart. Den forutsagte effekten av bruk av oksytocin var usikker.
• Eksperimentgruppen hadde samme eller lavere odds for perineale rifter og kravet til suturer som kontrollgruppen. Forskergruppen hadde imidlertid 11 % redusert forekomst av vulva hevelse (ARR 0,11, 95 % KI 0,03 til 0,19; NNT 99, 95 % KI 5 til 31).
• Når det gjelder kvinners og støttepersonens tilfredshet, skåret begge gruppene ganske likt. Intervensjonsgruppens tilfredshet var 9,7 av 10 (SD 0,6).
• De to gruppene var like angående de neonatale endepunktene

Spørsmål og tanker

To Cochrane-anmeldelser av Lawrence et al., 2013 og Gupta et al., 2017 konkluderte med at bruk av stillinger etter mors valg kunne fremskynde varigheten av fødselen med mer enn 1 time. Dette ble bekreftet av den nåværende studien, og nedgangen i varighet i denne studien oversteg til og med dette. I Cochrane-studien ble bevegelsesfrihet tillatt og gange ble oppmuntret. I denne prøven var den første sann, men kvinnene ble også oppfordret til å gjøre spesifikke øvelser tilpasset fødselsstadiet de var i og i henhold til babyens posisjon.

Kvinner som var planlagt for et planlagt keisersnitt, eller som fikk epidural analgesi eller oksytocin ble ekskludert. Ved problemer med å forbli oppreist eller fosterdødelighet ble kvinnene også ekskludert fra denne RCT.

Den foreslåtte virkningsmekanismen bak den raskere fødselen ligger, ifølge forfatterne i bevegelsene som hjelper korsbenet å nutate og motnute til å åpne opp bekkenet og utvide diameteren på bekkenet slik at babyen kan gå ned og rotere lettere. Med hoftene i utvendig rotasjon spekuleres det i at nevrotrådene i sakroiliacaleddene løsnes, noe som resulterer i smertelindring. Kilden det ble referert til var imidlertid en RCT som undersøkte effekten av sacrum-perineum varmeterapi på smerte, og denne studien nevnte ikke noe om den foreslåtte virkningsmekanismen.

Siden dette var en pragmatisk prøvelse, ble kvinnene oppfordret til å gjøre øvelsene på den sveitsiske ballen, men de ble ikke tvunget til det. Dessverre aner vi ikke hvor mange kvinner som adopterte andre strategier/atferd enn de som er spesifisert i intervensjonsgruppen og hva de besto av.

Snakk nerdete til meg

Endringene i de sekundære utfallene (tretthet og angst) oversteg MCID og er derfor klinisk relevante. Det samme gjaldt smerteutfall, som var 2,7 til 2 poeng lavere enn i kontrollgruppen på samme tid. Det faktum at noen med erfaring fulgte kvinnene under de stressende og smertefulle øyeblikkene vil sannsynligvis ha hatt positive effekter på disse to resultatene.

Tilfredsheten ble vurdert i løpet av 24 timer etter fødselen. Det er svært sannsynlig at dette er påvirket av lykke og sannsynligvis er påvirket av de ekstreme lykkefølelsene etter fødselen og dermed gir en skjevhet i positiv forstand.

I evalueringen av en klinisk studie er et av kriteriene å sjekke om intervensjonsgruppen og kontrollgruppen ble behandlet likt, med unntak av intervensjonsgruppens prosedyrer. For eksempel vil det være nødvendig å ha de samme målene samtidig. I denne studien ble kontrollgruppen vanskeligstilt siden de ikke hadde noen profesjonell fysioterapeut som fulgte dem gjennom hele fødselen. Selv om de ikke hadde fått noen intervensjon, kunne deres tilstedeværelse i intervensjonsgruppen sammenlignet med fraværet i kontrollgruppen ha gjort en forskjell. Forfatterne sørget imidlertid for at omsorgen i kontrollgruppen ble gitt i henhold til anbefalingene fra Verdens helseorganisasjon.

Etterlevelsen ble rapportert å være 100 %, noe som er veldig bra, men ikke overraskende siden disse kvinnene ble fulgt under fødselen ved bare 1 anledning. Bortsett fra å gjøre øvelsene som anbefalt, ble det ikke spurt mye om dem. Etterforskerne lyktes i å nå målprøvestørrelsen og beholde denne prøven gjennom hele studien, siden det ikke oppsto tap for oppfølging.

Ta hjem meldinger

Denne studien undersøkte aktive bekkenbevegelser under fødselen med bruk av en sveitsisk ball og undersøkte varigheten av den første fasen av fødselen. Det ble funnet at, sammenlignet med kontrollgruppen, ble varigheten av det første stadiet av fødselen redusert med 179 minutter. Dette er en stor forskjell, og dette samsvarer med en Cochrane-anmeldelse fra 2013. Konfidensintervallet er relativt smalt og den nedre grensen overskrider ikke nullverdien, derfor er effekten sannsynligvis sann og viktig.

Referanse

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktive bekkenbevegelser på en sveitsisk ball reduserte arbeidsvarighet, smerte, tretthet og angst hos fødende kvinner: en randomisert studie. J Fysioterapeut. 29. november 2023: S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub foran trykk. PMID: 38036399. 

Ytterligere referanser

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Mødrestillinger og mobilitet under første trinns fødsel. Cochrane Database of Systematic Reviews. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G.J., & Vogel, J.P. (2017). Stilling i andre stadie av fødsel for kvinner uten epidural anestesi. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effekt av sacrum-perineum varmeterapi på aktiv fase fødselssmerter og klienttilfredshet: en randomisert, kontrollert studie. Smerte Med. 2013 sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 7. juni. PMID: 23746110.