Introduksjon

Selv om return-to-sport-testing er bredt støttet og anbefalt, viste en nylig undersøkelse blant fysioterapeuter at denne typen testing ikke blir gjennomført regelmessig i kliniske settinger. En av grunnene til dette er derfor mangelen på tilgjengelig utstyr. Dette er et bekymringsfullt funn, ettersom å gjennomføre en return-to-sport-testbatteri som omfatter styrke, prestasjonsbaserte mål og selvrapportert knefunksjon, henger sammen med redusert risiko for reinjury i fremre korsbånd (ACL) og bedre resultater ved retur til sport. Forfatterne av den aktuelle studien trakk frem at en av barrierene for denne forskjellen er den rapporterte bruken av spesialisert utstyr, som dyre isokinetiske dynamometre, som ikke er tilgjengelige i fysioterapipraksis. For å komme rundt denne barrieren er det gjort flere forsøk på å utvikle return-to-sport-vurderinger som er godkjent for fysioterapi, og som kan brukes i praksis og faktisk blir implementert i hverdagen. Men for å kunne støtte bruken, må vi være sikre på at testbatteriene som gjennomføres i klinikken er valide når de sammenlignes med gullstandardundersøkelser. Derfor undersøkte denne studien hvordan et testbatteri for return-to-sport i klinikk presterte sammenlignet med en gullstandard, og om eventuelle reststyrke- eller biomekaniske mangler fortsatt var til stede hos dem som besto testbatteriet. 

Metoder

Dette var en tverrsnittsstudie som omfattet utøvere i alderen 10–25 år som hadde gjennomgått unilateral ACL-rekonstruksjon (ACLR) i løpet av de foregående 5–15 månedene. Deltakerne hadde som mål å returnere til idretter med hopping, kutting og pivotering (nivå 1- eller nivå 2-idretter som fotball, basketball, volleyball, turn, ishockey, kampsport osv.).

Pasienter ble ekskludert hvis de hadde hatt tidligere operasjon i enten kne, multiligamentrekonstruksjon og/eller betydelige tilleggskirurgiske inngrep.

Pasientene ble invitert til å komme tilbake til klinikken for å teste funksjon i forbindelse med retur til sportdersom enten fysioterapeuten eller kirurgen vurderte at de var fysisk i stand til å gjennomføre testene. Testbatteriet var med vilje utviklet for å være realistisk og tilgjengelig for fysioterapiklinikker. Deltakerne måtte bestå ALLE av følgende:

• ≥90% lesymmetriindeks for lem (LSI) for:
  • Isometrisk quadricepsstyrke: Det klinikkbaserte isometriske quadriceps-testen ble utviklet som et enkelt og rimelig alternativ til laboratoriedynamometri. Deltakerne satt i en kne-ekstensjonsmaskin med hoftefleksjon på omtrent 80° og kneet festet i 90° knefleksjon. Bryst og lår ble spent fast, mens en kranvekt koblet til maskinarmen målte kraften under en maksimal isometrisk knesekstensjonsinnsats. Deltakerne gjennomførte tre oppvarmingsforsøk, etterfulgt av tre maksimale kontraksjoner på 5 sekunder, der den høyeste registrerte kraftverdien ble brukt.
  • 1RM knee extension styrke (isotonisk): Den klinikkbaserte isotoniske testen brukte samme oppsett med knappeekstensjonsmaskinen, men vurderte dynamisk styrke gjennom en 1-repetisjonsmaksimum (1RM) knappeekstensjon. Deltakerne strakte kneet fra 90° fleksjon til full ekstensjon, mens motstanden ble økt gradvis til de ikke lenger klarte å gjennomføre en vellykket repetisjon gjennom hele bevegelsesutslaget. Den tyngste vellykkede repetisjonen ble registrert. 
  • Enkelt hop
  • Tredobbelt hopp
  • Kryss-hopp
  • 6-meter tidsbestemt hopping
• ≥90 % score på:
  • IKDC
  • Global Rating Scale (GRS)

Hvis idrettsutøvere ikke lyktes, fikk de mer rehabilitering og ble testet på nytt 4–6 uker senere. Når de besto, gikk de videre til laboratorietesting innen to uker.

Laboratorieundersøkelser

Isometrisk test av quadriceps

I laboratoriet ble deltakerne testet med en Biodex isokinetisk dynamometer. De satt oppreist med hoftene bøyd til 90°, mens stropper stabiliserte rygg, bekken og lår. Ved isometrisk testing ble kneet festet i 90° fleksjon, og deltakerne utførte maksimale kontraksjoner mens de fikk beskjed om å sparke «så hardt og så fort som mulig». Dette gjorde at forskerne kunne vurdere både maksimal momentverdi og rate of torque development (RTD).

Isotonisk testing av quadriceps

Det laboratoriebaserte isotone testoppsettet brukte samme oppsett, men dynamometeret styrte knebevegelsen med konstant hastighet på 60°/sek. Deltakerne gjennomførte fem maksimale repetisjoner med kneekstensjon og -fleksjon, slik at forskerne kunne måle dreiemomentet i quadriceps og hamstrings under standardiserte betingelser. 

Testing med fallhopp (Drop Jump

Deltakerne gjennomførte både bilaterale og unilaterale drop vertical jump-oppgaver, mens bevegelsesmønstrene ble analysert med et 3D-motivasjonssystem for bevegelsesanalyse ved hjelp av kraftplater. Seksten bevegelsesmålingskameraer og to kraftplater ble brukt for å spore bevegelsene til de reflekterende markørene som var plassert på deltakerne. De gjennomførte bilaterale drop vertical jumps (BDVJ) og unilaterale drop vertical jumps (UDVJ), og på bakgrunn av dette datamaterialet analyserte forskerne:

• Knekbøyningsmomenter (KBM)
• Reaktionskrefter fra bakken (GRF)
• Knekspandjonskraft (KEP)
• Hopp-høyde
• Indeks for reaktiv styrke (RSI)

Resultater

Til sammen 69 utøvere ble inkludert, men bare 53 klarte RTS-batteriet i klinikkbasert oppfølging og gikk videre til laboratorietesting. Gjennomsnittsdeltakeren var 17 år, hadde gjennomgått ACLR for 10 måneder siden, og hadde fullført mer enn 8 måneder med fysioterapi.

Resultatene fra fysioterapiklinikken viste at den skadde underekstremiteten hadde oppnådd tilsvarende styrkenivåer og hopptestresultater som den ikke-skjadede underekstremiteten, som vist i tabellen nedenfor.

Laboratorietester viste at selv om man oppfylte kliniske RTS-kriterier, gjensto det viktige mangler. Isometrisk quadriceps-styrke i den skadde benet var i snitt 7,6 % lavere, og isotone quadriceps-styrke var i snitt 4,9 % lavere sammenlignet med det ikke-rammede benet.

I tillegg hadde nesten 30 % av deltakerne fortsatt <80 % LSI ved isometrisk testing, og 11 % oppnådde LSI mellom 85–90 %, noe som fortsatt er under den foreslåtte grensen på >90 %. Nesten halvparten av pasientene klarte ikke å nå den foreslåtte 3 Nm/kg isometriske kneekstensjonstokenen, normalisert til kroppsmasse. Selv om testresultater fra klinikken virket akseptable, hadde mange personer fortsatt meningsfulle mangler da gullstandard laboratorietesting ble gjennomført.

Analyse av den rekonstruerte ekstremiteten avdekket betydelige avvik i eksplosiv styrke:

• En 6,3 % deficit i den tidlige raten for dreiemomentutvikling (0–100 ms)
• En deficit på 20,9 % i den sene fasen av dreiemomentutviklingen (100–200 ms)

Størrelsen på den sene RTD-defisitten var spesielt slående, noe som tydeliggjorde et vedvarende fysiologisk gap. Disse funnene understreker at selv når maksimal kraftproduksjon er på nivå med kliniske symmetristandarder, er evnen til å generere den kraften raskt — det som trengs for å være atletisk klar — fortsatt betydelig svekket.

Funnene fra bevegelsesanalyseringen viste at den skadde ekstremiteten gjennomgående hadde et mønster med underbelastning sammenlignet med den ikke-skadde siden. ACLR-ekstremiteten hadde:

• Lavere vertikal bakkereaksjonskraft
• Lavere fleksjonsmomenter i kneet
• Lavere ekstensjonsstyrke i kneet
• Lavere hopp-høyde
• Lavere reaktiv styrkeindeks

Spørsmål og tanker

Testbatteriet ble gjennomført mellom 5 og 15 måneder etter ACLR, og dette kan gjenspeile store variasjoner i fysisk form. I tillegg ble det ikke gitt bakgrunnsinformasjon som kunne si noe om hvilke deler av pasientenes rehabiliteringshistorikk som inngikk. Når rate of torque development (RTD) og landingsmekanikk ikke er gjenopprettet godt nok, kan vi stille spørsmål ved om dette faktisk var deler av rehabiliteringsprogrammet. 

RTD gjenspeiler hvor rask kraft kan produseres, ikke bare hvor mye kraft som produseres.

Forfatterne delte RTD inn i:

• Tidlig RTD: 0–100 ms
• Sensk RTD: 100–200 ms

Tidlig RTD (0–100 ms) sier noe om hvor raskt nervesystemet kan aktivere muskelen, og det er derfor særlig viktig for raske reaksjoner som ved landing, retningsendring eller oppbremsing. Sen RTD (100–200 ms) sier noe om hvor raskt muskelen kan fortsette å bygge kraft etter aktivering, og påvirkes i større grad av den faktiske muskelstyrkekapasiteten. I denne studien hadde idrettsutøverne langt større underskudd i sen RTD enn i toppstyrke. Det tyder på at de kan produsere kraft, men ikke raskt nok til idrettsspesifikke krav.

Dette er viktig fordi kutte-, lande- og nedbremsingsoppgaver skjer ekstremt raskt i idrett. En utøver kan etter hvert klare å produsere høy kraft, men likevel mislykkes i å få den frem raskt nok i idrettsspesifikke oppgaver.

Siden landing-, pivot- og kuttemekanismer er ekstra viktige i disse nivå 1- og nivå 2-idrettene, kan vi foreslå at RTD kanskje er et viktigere kriterium enn toppstyrke, men det ville ikke vært mulig i en vanlig fysioterapiklinikk. Disse funnene reiser spørsmålet om enkelte høyere-risiko-utøvere kan ha nytte av en mer laboratoriebasert vurdering før RTS. På den måten kan (små) forskjeller fortsatt identifiseres og jobbes med i klinikken før vi «klarerer» noen som kanskje ikke egentlig er helt klar ennå – uten at vi har kunnskapen til det. 

Framtidige studier bør undersøke om plyometriske intervensjoner eller hastighetsstyrt motstandstrening kan målrette mer effektivt disse vedvarende manglene i RTD. Slik forskning er fortsatt et nødvendig og klinisk relevant steg for å videreutvikle rehabiliteringsprotokollene.

Snakk nerdete til meg

Forfatterne brukte parede t-tester for å sammenligne involverte og uninvolverte ekstremiteter, og anvendte en Benjamini–Hochberg-korreksjon for falsk oppdagelsesrate for å redusere risikoen for falsk-positive funn som følge av mange sammenligninger.

Dette var en tverrsnittsstudie, og denne metodikken har en iboende begrensning: den fanger bare én måling på et bestemt tidspunkt, uten langtidsoppfølging for å følge progresjon. I tillegg må vi ta i betraktning muligheten for at en tilsynelatende svært god LSI egentlig bare skyldtes en relativ styrkereduksjon i den ikke-skadde armen, og ikke reell restitusjon på den rekonstruerte siden.

Denne artikkelen peker på en kritisk uoverensstemmelse som klinikere må ta med i betraktningen:

• Maksimal kraftkapasitet versus
• Nevromuskulær eksplosivitet og bevegelseskvalitet

Selv om den klinikkbaserte batteritesten effektivt fanget opp topputslag og symmetri under forholdsvis kontrollerte eller roligere oppgaver, kan den likevel bomme på den kaotiske naturen i idrett. Idrettsdeltakelse krever prestasjon med høy hastighet, i korte responstider og med raske overganger mellom eksentriske og konsentriske faser. Derfor er viktigheten av rate of torque development (RFD) ikke til å undervurdere, ettersom mekanismer ved ACL-skade typisk oppstår i løpet av millisekunder etter første kontakt. Dersom man ikke klarer å utvikle kraft raskt nok, tvinges utøveren ofte over i kompenserende belastningsstrategier. Særlig var de observerte bevegelsesasymmetriene proporsjonalt større enn manglene i maksimal styrke, noe som tyder på at det alene å gjenopprette maksimal styrke ikke er nok til å normalisere biomekanisk atferd.

Ta med hjem meldinger

Denne studien tyder på at testbatterier for retur til sport som gjennomføres i fysioterapiklinikk, er nyttige og klinisk relevante, men de forteller kanskje ikke hele historien. Studien observerte at utøvere som «består» vanlige kliniske kriterier likevel kan vise redusert eksplosiv funksjon i quadriceps, endrede landingsmekanismer og vedvarende underbelastning av den opererte (kirurgiske) siden. Den viktigste kliniske implikasjonen er at symmetri i enkle styrke- og hopp-tester ikke nødvendigvis betyr at høy-nivå nevromuskulær funksjon er gjenopprettet. Dermed kan testbatterier i klinikk ikke fortelle hele sannheten for utøvere etter ACLR. 

Referanse

Werner DM, Conlin A, Muray P, Sanny W, Thomsen C, Wellsandt M, Weldon N, Tao M, Wellsandt E. Quadriceps-styrke og bevegelsesmønstre hos pasienter etter ACLR som består en klinikkbasert testing av retur til sport. Orthop J Sports Med. 2026 10. feb;14(2):23259671251410098. doi: 10.1177/23259671251410098. Erratum i: Orthop J Sports Med. 2026 26. mars;14(3):23259671261434981. doi: 10.1177/23259671261434981. PMID: 41685041; PMCID: PMC12891422.