Introduksjon

Til i dag er det uklart om flere øvelser er bedre enn en enkelt øvelse hos pasienter som lider av rotatorcuff tendinopati. Inkrementelle fordeler ved å legge til flere øvelser som teoretisk sett stresser det samme vevet er kanskje ikke gyldige. En enkelt øvelse kan være et mer pragmatisk, tidsbesparende og det billigere alternativet sammenlignet med vanlig pleie.

Metoder

Denne multisenter RCT inkluderte 86 pasienter med en primær klage på skuldersmerter i mer enn tre måneder, med ingen eller minimale hvilesmerter. Skuldersmerter måtte provoseres ved motstand mot siderotasjon eller abduksjon.

Pasienter ble ekskludert hvis de gjennomgikk skulderoperasjoner i løpet av de siste 6 månedene, og hadde grunn til å mistenke systemisk patologi, inkludert inflammatoriske lidelser, testing av gjentatte bevegelser i livmorhalsen som påvirker skuldersmerter og/eller bevegelsesområde.

Trettien erfarne klinikere deltok og ble opplært av hovedforfatteren.

Pasientene i intervensjonsgruppen ble instruert til å trene to ganger daglig i tre sett med 10-15 repetisjoner. Enkeltøvelsen ble bestemt slik at smerten ble reprodusert, men ikke økt etter opphør. Vanligvis startet programmet med isometrisk bortføring, og gikk videre til isotonisk bortføring. Hvis symptomforverring etter trening var tydelig, ble andre bevegelser som lateral rotasjon eller fleksjon utforsket. Selv om bortføring var en populær første øvelse, ble pasienter og fysioterapeuter oppfordret til å ta den mest smertefulle bevegelsen som en øvelse. Det betyr at dette også kan være en benkpress, tennisserve, å nå opp til en hylle osv.

Vanlig pleie besto av fysioterapeutisk behandling av trening, opplæring, rådgivning, tøying, massasje, akupunktur, elektroterapi, strapping, manuell terapi og eller kortikosteroidinjeksjoner etter fysioterapeutens skjønn.

Det primære utfallsmålet var SPADI-spørreskjemaet for smerte og funksjon målt ved baseline, tre, seks og 12 måneder.

Resultater

Etter seks måneder rapporterte pasientene i den selvstyrte treningsgruppen en endring på 29,1 poeng i SPADI-score fra baseline og pasientene i den vanlige fysioterapibehandlingsgruppen rapporterte en endring på 23,5 poeng. Ingen forskjeller var tydelige mellom gruppene etter tre, seks og 12 måneder.

Spørsmål og tanker

Så fysioterapi er ingen rakettvitenskap, og vi "trenger" ikke alle klokkene og fløyter - ikke sant? Er de fleste av våre modaliteter unødvendige? Kanskje vi bare skal appellere til naturhistorien da? Alle pasientene ble utdannet i fremdriftsøvelser. Bevegelsene måtte være smertefulle, men likevel ikke forverre symptomene etter trening. Å vite at smerte kan reproduseres og at bevegelse ikke er farlig i seg selv, kan være en stor lettelse for pasienter. Kan dette begrense katastrofe, fryktunngåelse og negative oppfatninger om prognose? For å være helt ærlig vet vi ikke om øvelser må være smertefulle. Vi kjenner faktisk ingen parametere i det hele tatt. Kanskje det å unngå smertefulle øvelser kan endre resultatene? Mange spørsmål som skal stilles.

Snakk nerdete til meg

Totalt sett synes jeg dette er et interessant studieoppsett. Det viste seg at ingen av de to behandlingene var hverandre overlegne. Likevel forbedret de seg både statistisk og klinisk signifikant.

Studien har en rekke begrensninger. Selv om det medførte at alle pasientene forble i samme gruppe, er det en god sjanse for at noen deltakere i intervensjonsgruppen fikk full behandling fra fysioterapeuten. Intervensjonsgruppen fikk én øvelse å utføre hjemme. Hva med compliance? Er den lavere siden den er hjemmebasert? Eller er det høyere siden det er en enkelt mindre tidkrevende trening?

På toppen av det fikk kontrollgruppen utvidede behandlinger med mye variasjon blant de 31 fysioterapeutene. Tiden investert i pasienten under full behandling kan bygge en terapeutisk allianse og kan påvirke resultatene positivt. Fysioterapeuter og pasienter kan sitte sammen, diskutere mål og formulere hva som stimulerer til etterlevelse. Tilbakemelding og sikkerhet under øvelser i klinikken kan også stimulere tilslutning. På toppen av dette kan andre kontekstuelle effekter forbedre resultatene i den multimodale behandlingsgruppen. Når du vet dette, er det enda mer overraskende at ingen forskjeller ble funnet.

Siden det ikke er noen forskjell i resultater mellom de to gruppene, kan man anta at alt annet enn øvelsene ikke hadde noen verdi. Vi kan også slå fast at begge intervensjonene har minimal effekt og at den naturlige historien til rotatorcuff-patologien har forårsaket størst reduksjon i smerte og funksjonsøkning. En tredje prøvearm vil være nødvendig for å evaluere dette.

Pasientene og terapeutene var åpenbart ikke blindet – slik det er med mange fysioterapiforsøk. Man kan si at det kan være en ytelsesskjevhet for intervensjonsarmen. Pasientene i intervensjonsgruppen visste at de var den mest "interessante" gruppen.

En av de største begrensningene er at ikke alle pasienter startet behandling på det andre tiltaket etter tre måneder i kontrollgruppen på grunn av forsinkelser i helsevesenet. Disse resultatene kan derfor tas med en klype salt.

For å avslutte med en positiv tone, var denne studien metodisk forsvarlig, hadde lav risiko for skjevhet og ga nyttig innsikt i dette feltet.

Ta hjemmeldinger

• Fysioterapi for subakromiale skuldersmerter kan potensielt være veldig enkel
• Et hovedfokus på en smertefull bevegelse eller aktivitet og å bygge den opp gradvis kan være effektivt
• Spesifikke parametere for treningsterapi er fortsatt ikke kjent

Referanse

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, SJ. (2016). Et selvstyrt enkelt treningsprogram versus vanlig fysioterapibehandling for rotatorcuff tendinopati: en randomisert kontrollert studie (SELF-studien). Klinisk rehabilitering ,30 (7), 686-696.