I motsetning til cervical og lumbale ryggraden, forskes det mindre på brystryggen. Av denne grunn har Heneghan et al. (2016) kalte brystryggraden "Askepott"-regionen av ryggraden.
Klinisk forekommer smerte i thorax ryggrad mellom nivåene av C7-T1 og T12-L1 og er ofte, men ikke utelukkende, assosiert med patologier som osteoporose, slitasjegikt, Scheuermanns sykdom og ankyloserende spondylitt ( Briggs et al. 2009 ).

En økt thorax kyfose er ofte assosiert med "dårlig" holdning. Samtidig antas denne dårlige holdningen ofte å være årsaken til en pasients smerteopplevelse. Av denne grunn har vi aggregerte studier som undersøker sammenhengen mellom holdning og smerte og diskuterer funnene i følgende video:

Når alt dette er sagt, er det visse situasjoner der holdning og biomekanikk betyr mer:

Omtrent 5 % av pasientene henvist til polikliniske smerteklinikker lider av thoraxsmerter ( van Kleef et al. 2010 ). I en dansk studie ble det funnet en 1-års prevalens for thoraxsmerter på 13 % hos personer mellom 20 og 71 år ( Leboef-Yde et al. 2009 ). En annen studie av Briggs et al. (2009 ) beskriver en livstidsprevalens av thoraxsmerter mellom 3,7 til 77 % med en høyere prevalens hos unge voksne og eldre kvinner. De rapporterer også en 1-års prevalens som varierer fra 3 – 55 %, med de fleste yrkesgrupper med medianer rundt 30 %.
Roquelaure et al. (2014) så på forekomsten av thoraxsmerter og fant at 5,2 per 100 menn og 10 per 100 kvinner led av en ny episode med thoraxsmerter. Det som også var slående er at smerter i brystryggen ofte var assosiert med smerter i korsrygg og nakke.

Risikofaktorer for utvikling av thoraxsmerter fra Roquelaure et al. (2014 ) studien var høyere alder (OR 6,0 for ≥50 år), å være høy (OR 2,2), hyppige/vedvarende bøying av bagasjerommet (OR 3,0), manglende restitusjonsperiode eller endring i oppgaven (OR 2,0) og kjøring av kjøretøy ( ELLER 2,8). Hos kvinner var thorax spinal smerte assosiert med en høy opplevd fysisk arbeidsbelastning (OR 1,9). Overraskende nok reduserte overvekt eller fedme risikoen (ELLER 0,5).

Ingen studier om forløpet av thorax spinal smerte eller prognostiske faktorer som hindrer eller akselererer utvinning er blitt publisert ennå.

Screening

Ved siden av screening for generelle røde flagg som kreft, infeksjoner, brudd og sentral nevrologisk patologi, er det røde flagg som er spesifikke for thoraxregionen. Dessuten er kunnskap om spesifikke smertesyndromer i thoraxområdet viktig, da (ikke-hastende) henvisninger til fastlegen eller ortopedisk spesialist kan være nødvendig for videre behandling.

Brudd

For thoraxregionen bør ryggliggende tegn i kombinasjon med Closed-Fist Percussion Test brukes for å utelukke et thorax kompresjonsbrudd.

Henvist visceral smerte

Thorax smertesyndrom

Hos pasienter med brystsmerter kan årsaken til smerte være godartet i omtrent 80 % av tilfellene, hvorav muskel- og skjelettsmerter i brystet utgjør nesten 50 % ( Stockendahl et al. 2010 ). I det følgende presenterer vi de kliniske tegnene og symptomene på de vanligste muskel- og skjelettårsakene til brystsmerter ( Winzenberg et al. 2015 ):

Ved siden av å spørre om generelle og spesifikke røde flagg, samt forskjellige kanaler som kan forårsake refererte smerter til thoraxområdet, bør du alltid vurdere om pasientens symptomer er påvirket av bevegelse. På toppen av det kan et alvorlig progressivt forløp av pasientens plager være en annen indikator på en alvorlig underliggende patologi, som gjør en henvisning nødvendig.

Kilde til nocisepsjon

Anekdotisk anses brystryggraden som en vanlig kilde til fremre brystveggsmerter hos pasienter som møter til allmennpraksis, selv om vi ikke er klar over noen forekomst- eller prevalensdata.
Innerveringen av de costovertebrale leddene antyder at smerter i disse leddene kan henvises til fremre brystkasse, men dette er ikke testet. De segmentelle henvisningsmønstrene til thorax interspinous ligamenter og paravertebrale muskler (innervert av bakre rami av spinalnervene) har blitt undersøkt ved bruk av injeksjoner av hypertonisk saltvann, som har vist henvisning til fremre, laterale og bakre bryst og nedre thoraxsegmenter refererer lavere på brystet ( Winzenberg et al. 2015 ).

Dreyfuss et al. (1994) evaluerte smertehenvisningsmønstre i de thoracale zygapofyseale leddene fra T3 til T11 i en asymptomatisk populasjon. De fant at fremkalte henvisningsmønstre var i samsvar med en betydelig overlapping med de fleste thoraxregioner som delte 3-5 forskjellige felles henvisningssoner. Studien gir foreløpige bevis på at thoraxfasettleddene kan være kilden til lokal, så vel som referert smerte. De refererte smertemønstrene så ut som følger:

Hos alle forsøkspersoner forårsaket hvert ledd det mest intense området med fremkalt smerte ett segment underordnet og litt lateralt for leddet som ble injisert. Thoracic zygapophyseal smerte refererte ikke til mer enn 2,5 segmenter underordnet leddet som ble injisert, som skiller seg fra livmorhalsen og lumbalregionen. Disse to regionene har vanligvis en mer diffus og bredere smertehenvisning. I thoraxryggraden kunne ingen henvisningssmertesoner kun tilskrives ett fasettledd. Ettersom de zygapofyseale leddene er innervert av den mediale grenen av dorsal ramus ensidig, ble smerte kun produsert ensidig og ikke krysset midtlinjen. Fremre eller laterale brystveggsmerter ble ikke sett, selv om forfatterne hevder at smertehenvisningssonen kan være bredere hos symptomatiske personer sammenlignet med asymptomatiske personer.
Fukuit et al. (1997) plukket opp studien til Dreyfuss et al. (1994) og undersøkte de refererte smertemønstrene for cervicothoracal junction fra C7-T1 ned til T2-T3 og T11-T12 hos pasienter med ryggsmerter. De legger til følgende refererte smertesoner:

I motsetning til de zygapofyseale leddene, innerveres de costotransverse leddene av sidegrenen av dorsal ramus. Young et al. (2009) har derfor undersøkt de refererte smertemønstrene for de costotransversale leddene hos asymptomatiske frivillige. Forfatterne fant ipsilaterale smerteopplevelser som forble lokale til det målrettede leddet. Bare smerte fra T2-injeksjoner så ut til å referere til ca. 2 vertebrale segmenter overlegent og underordnet målleddet.
Selv om smertehenvisningskart kan hjelpe tilnærmet plasseringen av nocisepsjon, understreker alle de ovennevnte forfatterne at smertehenvisningsmønstre i ryggraden er utilstrekkelige for å bestemme den nøyaktige kilden til nocisepsjon, på grunn av deres overlapping.

For å undersøke segmentet av nocisepsjon, kan du utføre en intervertebral bevegelsesvurdering i 3D-forlengelse for den øvre thoraxcolumna for å forårsake kompresjon av de berørte fasettleddene:

Midten og nedre brystryggrad kan undersøkes med følgende teknikk:

For de costotransversale leddene kan følgende teknikker brukes for å utøve belastning på leddkapslene:

Et alternativ er å utøve unilateralt trykk fra posterior til anterior retning (PA-trykk) med pasienten i liggende stilling.
Hvis pasientens kjente smerte ikke reproduseres under provoserende testing, kan det hende at kilden til nocisepsjon ikke ligger innenfor fasettene eller costotransversale leddene, inkludert kapselapparatet.

Ved siden av artrogen nocisepsjon bør undersøkeren vurdere lokale drivere for nocisepsjon som myofasciale strukturer som kan provoseres av trykk, strekk og sammentrekning. Høy smerteintensitet, utbredt smerte og lengre smertevarighet er alle beskrevet som generiske negative prognostiske faktorer ( Artus et al. 2017 ) ved muskel- og skjeletttilstander kan kunnskap om kilden til nosisepsjon gjøre det mulig for terapeuten å mer spesifikt påvirke pasientens smerteopplevelse under behandlingen.

Brystområdet har blitt kalt "Askepott"-regionen av ryggraden av en grunn: det er ingen robuste bevis i form av randomiserte kontrollerte studier av fysioterapeutiske intervensjoner hos pasienter med thorax spinal smerte. Dette betyr at vi må basere vår behandlingstilnærming utelukkende på funn og prognostiske faktorer vi har funnet under pasienthistorie og vurdering.

Heneghan et al.  (2018) har vist at forsøkspersoner som sitter mer enn 7 timer om dagen og som er fysisk aktive i mindre enn 150 minutter i uken, viser redusert thoraxmobilitet.
En anmeldelse av Joshi et al. (2019) har funnet at økt thorax kyfose var positivt korrelert med tilstedeværelsen av fremre hodestilling. Selv om thoraxmobilitet ble redusert i nakkesmertepopulasjonen, var holdning ikke ensartet assosiert med nakkesmerter og funksjonshemming.

Så selv om holdning kanskje ikke korrelerer med smerte, viser litteratur at:
– Det kan være assosiert med psykologiske problemer som depresjon og kronisk tretthet ( Wilkes et al. 2017 ) og psykisk helse er generelt en negativ prognostisk faktor for utvinning ved mange muskel- og skjelettplager.
– Økt kyfose begrenser mobiliteten over hodet ( Barrett et al. 2016 ) og kan derfor begrense pasientens evne til å utføre visse idretter effektivt

I det følgende vil vi vise deg en blanding av mobiliseringstilnærminger og styrkende tilnærminger som du kan bruke i praksis:

Thorax mobilisering

Aiken et al. (2013) presenterer en kasusrapport om mobiliseringsintervensjoner hos en pasient med kroniske thoraxsmerter. De brukte forskjellige mobiliseringsteknikker som ga foreløpig støtte for manuell terapi ved kroniske thoraxsmerter. I det følgende vil vi vise deg forskjellige MT- og selvmobiliseringsteknikker for øvre, midtre og nedre thoraxcolumna inkludert costotransversale og costovertebrale ledd. I likhet med nakkeregionen kan PIVM-vurderingsteknikkene også brukes som behandlingsteknikker. For behandling, bruk Maitland mobiliseringsgradene I-IV i henhold til målet ditt og pasientens reaktivitet.

Ribbemobilisering

Styrking av thorax

Pagé et al. (2018) sammenlignet stivheten hos pasienter med thoraxsmerter med en frisk gruppe. Overraskende nok fant forfatterne en reduksjon i global og terminal spinal stivhet hos deltakere med thoraxsmerter sammenlignet med den friske gruppen. Smerteintensitet var bare signifikant og "moderat" korrelert til ryggradsstivhetskoeffisienter på ett ryggnivå. Vi vil gå nærmere inn på dette i kapittelet om korsryggen, men det kan være at smerter ikke automatisk fører til økt muskelaktivitet og stivhet. Uansett, mens tilnærminger til spinal mobilisering kan redusere smerte via nevrofysiologiske mekanismer, kan det være nødvendig for noen pasienter å prøve å øke stivheten. Dette kan oppnås ved å styrke øvelser. Et eksempel på ulike øvelser finner du her:

Aiken DL, Vaughn D. Bruken av funksjonelle og tradisjonelle mobiliseringsintervensjoner hos en pasient med kroniske thoraxsmerter: en saksrapport. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 1. august 2013;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Er thorax ryggradsstilling assosiert med skuldersmerter, bevegelsesområde og funksjon? En systematisk gjennomgang. Manuell terapi. 1. desember 2016; 26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Patologisk opprinnelse til trunk- og nakkesmerter: del II – lidelser i kardiovaskulære og lungesystemer. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Korsryggsmerter og dets forhold til sittende atferd blant stillesittende kontorarbeidere. Anvendt ergonomi. 1. november 2019; 81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Prevalens og assosierte faktorer for thorax ryggradssmerter i den voksne arbeidsbefolkningen: en litteraturgjennomgang. Tidsskrift for bedriftshelse. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Mobilisering av øvre thorax ryggrad og mobilitetsøvelse versus øvre cervical ryggradsmobilisering og stabiliseringsøvelse hos personer med fremre hodestilling: en randomisert klinisk studie. BMC muskel- og skjelettplager. 2017 Des;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Spinalkurver og helse: en systematisk kritisk gjennomgang av den epidemiologiske litteraturen som omhandler assosiasjoner mellom sagittale spinalkurver og helse. Tidsskrift for manipulerende og fysiologisk terapeutikk. 1. november 2008;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Thoracic zygapophyseal leddsmertemønstre. En studie på vanlige frivillige. Ryggrad. 1994 april;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Elektromyografisk overflateanalyse av øvelser for musklene trapezius og serratus anterior. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy. 2003 May;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Intereksaminatorpålitelighet ved fysisk undersøkelse av cervikal ryggraden. Tidsskrift for manipulerende og fysiologisk terapeutikk. 1. oktober 1999;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Smertemønstre indusert ved å utvide de thoracale zygapophyseale leddene. Regional anestesi og smertemedisin. 1. juli 1997;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Differensialdiagnose i fysioterapi. WB Saunders selskapet; 2000. (Ingen direkte lenke tilgjengelig)

Heneghan NR, Rushton A. Forstå hvorfor thoraxregionen er 'Askepott'-regionen i ryggraden. Manuell terapi. 1. februar 2016;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Hva er effekten av langvarig sitting og fysisk aktivitet på thorax ryggradsmobilitet? En observasjonsstudie av unge voksne i en britisk universitetssetting. BMJ åpen. 1. mai 2018;8(5):e019371.

Holder L. Effekten av lumbalstilling og bekkenfiksering på ryggekstensormoment og paravertebral muskelaktivering (Doktorgradsavhandling, Auckland University of Technology).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Thoracic holdning og mobilitet i populasjon med mekaniske nakkesmerter: En gjennomgang av litteraturen. Asiatisk ryggradsdagbok. 2019 oktober;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebrale kompresjonsfrakturer – nye kliniske tegn for å hjelpe diagnosen. Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Smerter i lumbale, thorax eller cervical regioner: spiller alder og kjønn noen rolle? En befolkningsbasert studie av 34 902 danske tvillinger 20–71 år. BMC muskel- og skjelettplager. 2009 Des;10(1):39.

Lee DG. Biomekanikk av thorax-forskningsbevis og klinisk ekspertise. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 1. juli 2015;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arkiv for fysikalsk medisin og rehabilitering. 1992 1. august;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Endringer i spinal stivhet med kroniske thoraxsmerter: Sammenheng med smerte og muskelaktivitet. PloS en. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Formen og mobiliteten til brystryggraden hos asymptomatiske voksne – En systematisk gjennomgang av in vivo-studier. Tidsskrift for biomekanikk. 10. september 2018;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Umiddelbare effekter av thorax spinal mobilisering på erector spinae muskelaktivitet og smerte hos pasienter med thorax ryggradssmerter: en foreløpig randomisert kontrollert studie. Fysioterapi. 1. mars 2017;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis: diagnose og behandling. amerikansk familielege. 2009 15. september;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. Mot en større forståelse av manuellterapiutfordringer i thoraxryggraden. Journal of manuell og manipulerende terapi. Jul 2015;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond‐Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Forekomst og risikofaktorer for thorax ryggradssmerter i den yrkesaktive befolkningen: den franske Pays de la Loire-studiet. Leddgiktbehandling og forskning. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Visceral smerte – inn og ut, oppturer og nedturer. Aktuell mening i støttende og palliativ behandling. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Brystsmerter ved fokale muskel- og skjelettlidelser. Medisinske klinikker. 2010 1. mars;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Brystsmerter i familiepraksis. Diagnose og langsiktig resultat i en fellesskapssetting. Kanadisk familielege. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Thorax smerte. Smertetrening. 2010 jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Brystsmerter i daglig praksis: forekomst, årsaker og behandling. Swiss Medical Weekly. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Interrater pålitelighet av bevegelse palpasjon i thorax ryggraden. Evidensbasert komplementær og alternativ medisin. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Muskel- og skjelettsmerter i brystveggen. australsk familielege. 2015 aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Oppreist holdning forbedrer affekt og tretthet hos personer med depressive symptomer. Tidsskrift for atferdsterapi og eksperimentell psykiatri. 1. mars 2017;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Thorax costotransversale leddsmertemønstre: en studie hos normale frivillige. BMC muskel- og skjelettlidelser. 2008 Des;9(1):140.