Smerter i baken - hvorfor det ikke er Piriformis syndrom

Hvis du eller pasientene dine føler smerte dypt i baken, er det en god sjanse for at de ender opp med diagnosen piriformis syndrom. I dette blogginnlegget vil vi forklare hvorfor det IKKE er piriformis syndrom 99% av tiden, hva de faktiske årsakene kan være, og spesielt hva du skal gjøre med det!

Foretrekker du å se en video fremfor å lese? Så sjekk ut videoen vår om dette emnet:

Bakgrunn

Piriformis-muskelen går fra korsbenet til hofteleddet. På grunn av det faktum at isjiasnerven løper under den, ble det foreslått at en tett piriformis kunne komprimere isjiasnerven og forårsake smerter i baken og baksiden av beinet. Forskere har til og med funnet anatomiske variasjoner der isjiasnerven går direkte gjennom muskelen, og etterlater isjiasnerven enda mer mottakelig i teorien.

Imidlertid er det flere anatomiske strukturer som potensielt kan komprimere isjiasnerven som Gemelli-obturator internus-komplekset, hamstringsmusklene, fibrøse bånd som inneholder blodkar, vaskulære abnormiteter og plassopptakende lesjoner. Av denne grunn foretrekker eksperter nå begrepet "dyp glutealt syndrom".

Uavhengig av hvordan vi vil kalle det, hvorfor sier vi at det ikke er piriformis syndrom da? Her er 3 sterke argumenter:

1. En studie av Barret et al. (2018) undersøkte 1039 voksne hofter på MR, hvorav rundt 20 % hadde isjiasnervevarianter som kan gjøre isjiasnerven mer utsatt for kompresjon av piriformis-muskelen.
De fant ingen sammenheng mellom isjiasnervevarianter og piriformis syndrom.

2. Piriformis syndrom er per definisjon kompresjonen av isjiasnerven av piriformis-muskelen. Når en nerve blir komprimert og irritert, rapporterer pasienter symptomer som pinner og nåler eller tap av følelse og styrke i distribusjonen av den nerven. Nervesmerte har vanligvis en brennende, elektrisk eller skuddkvalitet – de fleste som vi ser i praksis har bare dype, verkende setesmerter og ingen symptomer distalt for rumpa og henvist smerte til bakre lår på det meste.

Så hvis smertene forblir i seteområdet og har en annen kvalitet enn nervesmerter, hvordan kan isjiasnerven påvirkes?

3. Hos pasienter som faktisk lider av ekte isjias, antas bare 6-8 % å ha piriformis syndrom. Dette betyr at det i de aller fleste tilfellene vil være ulike bakenforliggende årsaker til isjias, hovedsakelig nerverotkompresjon på grunn av lumbale skiveprolaps eller foraminal stenose.

I mange henseender er diagnosen piriformis syndrom i underekstremiteten sammenlignbar med thorax utløpssyndrom i overekstremiteten. Diagnosen gir mening fra et anatomisk synspunkt, men begge er en eksklusjonsdiagnose og er sterkt omdiskutert av eksperter på området. Hos pasienter som gjennomgår medisinsk bildediagnostikk eller kirurgi, viser de fleste tilfeller seg å være forårsaket av kompresjon av nerverot.
 

Diagnose

Så hvordan kan vi utføre en strukturert diagnose for piriformis syndrom?

Først må du forsikre deg om at pasienten din også lider av symptomer på nerverotkompresjon, så han eller hun beskriver nåler, svie, mulig tap av følelse og styrke, eller skuddsmerter i fordelingen av isjiasnerven som går helt ned. baksiden av benet inn i foten.
Hvis dette er tilfelle, må du først utelukke lumbosakralt radikulært syndrom. Sjekk ut spillelisten vår med videoer som kan hjelpe deg med det ved å klikke på infoknappen øverst til høyre.
Etter å ha utelukket radikulært syndrom, ville vi fortsette med provokasjonstester som strekker eller trekker sammen de dype setemusklene i et forsøk på å fremkalle isjiasnervesmerter.
Selvfølgelig har vi en omfattende liste over provokasjonstester for piriformis syndrom også på kanalen vår.

I tilfelle pasienten din bare rapporterer rumpesmerter, kan det være et stort utvalg av underliggende patologier som gjør en diagnose svært utfordrende. Her er en oversikt av Gomez-Hoyos et al. (2018) med mulige underliggende årsaker til bakre hofte-/rumpesmerter:

Vår første prioritet vil være å undersøke korsryggen, som vanligvis refererer smerte inn i seteområdet. Sacroiliac-leddet kan også være en pådriver for nocisepsjon. Klyngen til Laslett kan være nyttig for å gjøre denne diagnosen mer eller mindre sannsynlig. For de andre diagnosene finner du videoer på kanalen vår.

La oss nå gå videre til det vi oftest ser i praksis, som er muskelsmerter i det dype gluteale området, også kalt myofascial smerte.
En måte å bekrefte denne diagnosen på er å få pasienten til å strekke og trekke sammen de dype ytre rotatorene i hoften, noe som bør fremkalle symptomer dypt i baken.

Videre bør manuell palpasjon av det dype gluteale området fremkalle gjenkjennelig smerte hos pasienten. Sørg for å sammenligne begge sider, da i utgangspunktet alle vil rapportere smerte hvis du bare stikker hardt nok.

Så hva er grunnen til at muskler blir smertefulle?
Som nevnt i tidligere videoer, blir muskler i de fleste tilfeller stramme, fordi de er svake og kravet som stilles til dem er høyere enn kapasiteten. Vær oppmerksom på at psykososiale og miljømessige faktorer også kan ha innflytelse på pasientens smerteopplevelse. Så en pasients smerteterskel kan senkes av stress, mangel på søvn eller redusert søvnkvalitet, angst, depresjon osv.

Ortopedisk fysioterapi av øvre og nedre ekstremiteter

Øk kunnskapen din om de 23 vanligste ortopediske patologiene på bare 40 timer uten å bruke en formue på CPD-kurs

Lær mer

Behandling

Det er ganske mange alternativer rettet mot kortsiktig smertelindring som manuelt trykk og massasje i det smertefulle området, dry needling, varme og rulling med en skumrulle eller tennisball.
Et annet kortsiktig alternativ er å strekke de dype setemusklene. Her er 2 strekninger du kanskje vil prøve hjemme:

1. Standard piriformis stretch i sittende eller liggende
2. Yogastilling

Selv om disse alle er "valgfrie", er vår anbefaling for kortsiktig smertelindring å redusere aktiviteter som forverrer setesmerter.
Unngå langvarig sittende eller stående og prøv å endre posisjon så ofte som mulig da musklene våre ikke liker statiske stillinger. Å sitte på en godt polstret pute kan gjøre det litt mer utholdelig å sitte, og å ha en pute mellom bena når du ligger i sengen kan redusere langvarig strekk på setemusklene.
Hvis løping eller gåing er smertefullt, reduser løpe- eller gåvolumet midlertidig til tolerable nivåer.

Som nevnt i andre videoer, er den eneste virkelige langsiktige løsningen på muskelsmerter et progressivt treningsprogram som retter seg mot det smertefulle området. Med alle øvelser, sørg for at smertenivået er tolerabelt under programmet. Hvis smerten øker etterpå, sørg for at smerten avtar innen 24 timer. Hvis dette ikke er tilfelle, prøv lettere øvelser eller reduser antall sett og reps.
Her er et eksempel på et progressivt treningsprogram som starter fra enkle til mer avanserte øvelser:

1. Clam Shells 🡪 Legg til motstandsbånd 🡪 sideplanke clamshell
2. Brannhydranter i sittende 🡪 firedoblet🡪 stående med motstandsbånd
3. Glutebroer 🡪 1-beint
4. Hestespark

Hvis disse øvelsene er tolerable, kan du gå videre til tyngre mer globale øvelser som f.eks

1. Sideliggende bortføring med ballen mot veggen (se over)
2. Benpresser
3. Knebøy
4. Hoftestøt

Ok, dette var videoen vår om "smerter i baken" og hvorfor det ikke er piriformis syndrom i 99 % av tilfellene. De fleste tilfeller kan behandles effektivt med et progressivt styrkeprogram. Prøv det ut med pasientene dine og gi oss beskjed om dette fungerer like bra for deg som for oss!

Som alltid, tusen takk for at du leste!

Kai

Referanser

Bartret, AL, Beaulieu, CF, & Lutz, AM (2018). Er det vondt å være annerledes? Isjiasnervens anatomiske varianter på MR og deres forhold til piriformis syndrom. Europeisk radiologi , 28, 4681-4686.

Gómez-Hoyos, J., Martin, RL, & Martin, HD (2018). Nåværende konseptgjennomgang: evaluering og behandling av bakre hoftesmerter. JAAOS-Journal for American Academy of Orthopedic Surgeons ,26 (17), 597-609.