Kasusstudie
Kevin er en 48 år gammel løper, som har fullført flere maratonløp det siste tiåret. Siden 8 måneder har han utviklet vage smerter i nedre mage og lyske og også smerter foran bekkenet, som startet mens han trente for et ultramaraton-arrangement. Bilderesultater har bekreftet diagnosen osteitis pubis og tilstanden hans har ikke forbedret seg til tross for omfattende rehabilitering, bløtvevsterapi, tilleggsprodukter som kompresjonsterapi, etc.
Så hvordan håndterer du en pasient som Kevin?
Hva er Osteitis Pubis?
Osteitis Pubis refererer til et ikke-smittsomt, inflammatorisk overforbrukssyndrom som påvirker symphysis pubis og omkringliggende bløtvev som muskulatur og fascia, hovedsakelig hos personer som deltar i anstrengende atletiske aktiviteter. Det kan også forekomme hos kvinner etter fødsel eller etter visse operasjoner i nedre del av magen. Det ble først beskrevet av Beer, en urolog i 1924, som en komplikasjon av suprapubiske operasjoner.
Idrettsutøvere som utvikler osteitis pubis deltar vanligvis i idretter som produserer vridnings-/skjærekrefter rundt bekkenet som fotball, rugby, ishockey og amerikansk fotball. Ofte er denne tilstanden ledsaget av samtidig patologi, inkludert sacroiliac joint dysfunksjon, atletisk pubalgi (sportsbrokk), Femoro-acetabulær impingement (FAI), adduktor tendinopati og svakhet i kjerne- og bekkenstabilisatormuskulaturen ( Beatty 2012 ).
Ofte tar osteittsmerter mer enn 12 måneder å løse og er en betydelig årsak til funksjonshemming i den atletiske befolkningen ( Morelli & Weaver 2005 ). Hvis den ikke håndteres på riktig måte, kan denne tilstanden føre til for tidlig avslutning av atletiske karrierer.
Patofysiologi
Osteitis pubis antas å være en belastningsskade av peri-symphyseal kjønnsbein sekundært til økt belastning på det fremre bekkenet ( Hiti et al. 2011 ). Benbiopsier av den overordnede skamramus hos pasienter har vist dannelse av nye vevde bein, osteoblaster og neovaskularisering, med fravær av inflammatoriske celler og ingen tegn på osteonekrose, noe som er forenlig med en beinbelastningsskade ( Verall et al. 2008 ). Det er imidlertid også rapporter om infeksiøse etiologier og osteomyelitt av pubis, som kan presentere seg på lignende måte ( Pham & Scot, 2007 ).
Kroniske tilfeller av osteitis pubis (> 6 måneder) kan vise seg med cystiske forandringer, sklerose eller utvidelse av symfysen på AP bekken røntgenbilder. En 1-bens posisjon AP bekken røntgenbilde (Flamingo view) kan brukes til å evaluere for assosiert kjønnsinstabilitet. Utvidelse (>7 mm) eller vertikal forskyvning (>2 mm) indikerer ustabilitet ved kjønnssymfysen ( Garras et al. 2008 ).
Kliniske symptomer
Det vanligste symptomet på osteitis pubis er smerter foran bekkenet. Smerten er ofte sentral, men kan være verre på den ene siden enn den andre. Det kan også stråle ned i det ene låret eller inn i lysken. Vanlige klager inkluderer følgende:
- Smerter lokalisert over symfysen og stråler utover
- Adduktorsmerter eller smerter i nedre mage som deretter lokaliserer seg til kjønnsområdet
- Smerter forverres av aktiviteter som å løpe, svinge på ett ben, sparke eller skyve av for å endre retning, samt ved å ligge på siden
- Smerter som oppstår når du går, går i trapper, hoster eller nyser
- En følelse av å klikke eller dukke når man reiser seg fra sittende eller snur seg i sengen.
- Pasienter vil ha punktømhet til palpasjon direkte over symphysis pubis.
Spesifikke fysiske undersøkelsestester som kan fremkalle den klassiske smerten inkluderer "kjønnsfjær"-testen og "lateral kompresjon"-testen, som vist i tabell 1. Et positivt funn er smerte gjengitt ved skambensymfysen på provokasjonsmanøveren.
Tabell 1 (fysiske undersøkelsestester ved osteitis pubis)
Differensialdiagnose
Det er flere årsaker til lyskesmerter hos løpere, inkludert lyskebrokk, kjønnsrami stressfraktur, intraartikulær hoftesykdom, genitourinær sykdom og osteomyelitt. En sentral differensialdiagnose for lyskesmerter er sportsbrokk (også kalt Gilmore-lysken, Athletic Pubalgia eller lyskeforstyrrelse). Begrepet "sportsbrokk" har fått bred aksept i befolkningen generelt på grunn av dets vanlige bruk i media som beskriver kroniske lyskesmerter hos idrettsutøvere. Imidlertid er "sportsbrokk" et misvisende begrep, siden det ikke er et ekte brokk, men en kjernemuskelskade og indikerer en bløtvevsdefekt i den bakre bukveggen og dens medfølgende smerte. Vanligvis er senene i de skrå musklene, leddsenen eller den transversale fascien involvert. For å reprodusere smerten ved sportsbrokk, bør pasienten utføre en motstandsmessig sit-up i skjevt liggende, mens undersøkeren palperer rectus abdominis-innføringen.
KJØRER REHAB 2.0: FRA SMERTE TIL YTELSE
DEN ULTIMATE RESURSEN FOR HVER TERAPEUT SOM JOBBER MED LØPER
Bildebehandling
Røntgenbilder av pasienter med osteitis pubis viser typisk en uregelmessig kjønnssymfyse med sklerotiske (tykke) benkanter og tegn på kronisk betennelse. En MR-test er vanligvis ikke nødvendig for diagnose, men vil vise betennelse i leddet og det omkringliggende beinet.
Ledelsesstrategier
Tidlig diagnose og behandling er viktig da denne skaden kan føre til høy grad av funksjonshemming og tid borte fra å drive en idrett. Innledende behandling er konservativ med relativ hvile, aktivitetsmodifisering, progressivt belastningsprogram og systemisk ikke-steroid antiinflammatorisk medikamentbehandling for smertelindring.
Rehabiliteringsprogram (progressiv lasting)
Kjerne- og bekkenøvelser og progressiv adduktorforsterkning er nøkkelkomponenter i rehabiliteringsprogrammet. Ved samtidig bekkenbunnsdysfunksjon kan bekkenbunnsbehandling også vurderes. Bruk av kompresjonshorts kan være nyttig hos noen pasienter for smertekontroll.
Fokus sjokkbølge for beinregenerering
Focus shockwave er en veletablert behandlingsmodalitet for beinbelastningsskader ( Moretti et al. 2009 ). I en nylig RCT har det vist at fokussjokkbølge reduserte smerte betydelig hos idrettsutøvere med osteitis pubis og muliggjorde retur til spill innen 3 måneder etter skade ( Schoberl et al. 2017 ).
For å lære mer om den evidensbaserte anvendelsen av sjokkbølge i den kliniske befolkningen, klikk HER .
Injeksjonsterapi for smertelindring
I kroniske tilfeller som ikke reagerer på rehabilitering eller FOCUS-sjokkbølge, kan injeksjonsterapi som kortikosteroid og proloterapi være nyttig for smertelindring ( Choi et al. 2011 ).
Kirurgi som siste utvei
Flere kirurgiske prosedyrer er beskrevet i litteraturen, alt fra enkel debridement til symfyseal leddfusjon. Flertallet av kirurgiske inngrep regnes som bergingsprosedyrer med begrenset effekt og er utelukkende forbeholdt de mest motstridende tilfellene.
For mer informasjon, se denne podcasten med Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Skambeinsmerter hos løpere):
For å lære mer om håndtering av løpere med skader, inkludert innledende rehabilitering, belastningshåndtering, styrketrening og løpingtrening, sjekk vårt omfattende online løperehabkurs med tilgang til all informasjon relatert til rehabilitering av løpeskader.
Jeg dekker håndteringen av Osteitis Pubis og andre vanskelige løperelaterte skader i detalj på mitt NETTLØPEKURS med løpere og også om å komme tilbake til løping etter hofte- og lyskeskader.
Tusen takk for at du leser!
Skål,
Benoy
Referanser
