Dette blogginnlegget er i stor grad hentet fra podcastintervjuet vårt med Barbara Cagnie og supplert med bevis fra flere studier. Det er på ingen måte en fullstendig oversikt over den vitenskapelige litteraturen om dry needling, men har som mål å gi bevis for de diskuterte temaene. Kos deg med å lese!
Dry needling er en teknikk som hovedsakelig brukes av fysioterapeuter for å behandle myofascial smerte. Dry needling er en tynn filiform nål som settes inn i muskelen i et spesifikt triggerpunkt med hovedmålet å redusere smerte og gjenopprette muskelfunksjonen. Andre behandlingsindikasjoner er nevrologiske lidelser og arrvev. Det sammenlignes veldig ofte med akupunktur, men filosofien om å bruke denne teknikken er ganske annerledes. Akupunktur er basert på tradisjonell kinesisk medisin, mens dry needling bør sees på som et verktøy innenfor helsepersonells verktøykasse i behandlingen av muskel- og skjelettsmerter.
Perifere fysiologiske effekter av dry needling: Det stramme bandet
Hvordan reduserer dry needling smerte og hva er de fysiologiske mekanismene bak? Podcast- gjesten vår Barbara Cagnie publiserte en artikkel om de fysiologiske effektene av dry needling ( Cagnie et al. 2013 ), noe som gir interessant lesning. Der nevner hun flere effekter, både perifere og sentrale. De fleste studier har undersøkt de perifere effektene av dry needling, men for å forstå den underliggende mekanismen til dry needling, er det viktig å kort beskrive patofysiologien til utviklingen av et triggerpunkt. Den vanligste hypotesen er den såkalte integrerte triggerpunkthypotesen, som opprinnelig ble utviklet av Travell og Simons og deretter utvidet ytterligere av Robert Gervin, Jan Dommerholt og Jay Shah ( Gervin et al. 2004 ).
I følge denne teorien utvikles et stramt bånd på grunn av muskeloverbelastning eller traumer, og det kan være en hemming av acetylkolinesterase. Det er et enzym som bryter ned acetylkolin, noe som resulterer i en økning av acetylkolin i synaptisk spalte. Som et resultat oppstår høyfrekvente miniatyrendeplatepotensialer, som kan bestemmes eksperimentelt med nåleelektromyografi som spontan elektrisk aktivitet. Denne økningen i spontan elektrisk aktivitet og acetylkolin fører til økt frigjøring av kalsium på nivået av det sarkoplasmatiske retikulum. I sin tur forårsaker dette den vedvarende sammentrekningen av sarkomerene som fører til dannelsen av det stramme båndet. Studier på rotter har vist at tørrnåling ved det eksakte triggerpunktet kan øke frigjøringen av acetylkolinesterase, som reduserer frigjøringen av acetylkolin så vel som muskelens spontane elektriske aktivitet. Som en konsekvens er det en avslapning av muskelen.
Gerwin et al. (2004) – Beklager den dårlige oppløsningen
Perifere fysiologiske effekter av dry needling: Smerte og betennelse
En annen effekt er på smerte og betennelse. På grunn av den vedvarende muskelkontraksjonen er det en kapillærkonstriksjon som fører til lokal iskemi. Dette resulterer i redusert energitilførsel. På den annen side, på grunn av den pågående sammentrekningen, trenger muskelen mye energi som fører til ubalanse. Den reduserte energiforsyningen i kombinasjon med det økte energibehovet resulterer i en energikrise og som et resultat frigjøres inflammatoriske mediatorer som bradykinin, prostaglandin og serotonin som stimulerer nociceptorene. Aktivering av disse nociceptorene frigjør andre nevropeptider som substans P og kalsitonin-gen-relaterte peptider. Disse endringene forårsaker lokal smerte ved palpasjon av triggerpunktet. En studie på kaniner har vist at dry needling kan øke beta-endorfinnivåene i selve muskelen og i serum, ledsaget av en reduksjon i substans P-nivået i muskelen og ved dorsalrotgangliet. Dette er hovedsakelig tilfellet når en dosering av dry needling gis. Hvis imidlertid dry needling utføres i flere påfølgende dager, ser det også ut til å være en økning i antall hypoksiske responsive proteiner som kan fremme angiogenese og øke kapillariteten i skjelettmuskelen ( Hsieh et al. 2012 ).
Sentrale effekter av tørr nål: Fra portkontroll til placebo
Til slutt kan det være sentrale effekter av dry needling som har vært undervurdert eller understudert til nå med hovedinformasjonen fra akupunkturlitteraturen. Til å begynne med kan gangkontrolleffekten, som hovedsakelig skal oppstå ved bruk av teknikker som vikling eller in situ, som ikke er smerteprovoserende, stimulere A-beta-fibre ( Chu et al. 2022 ). Andre effekter er betinget smertemodulasjon og endringer i hudledningsevne ( Navarro-Santana et al. 2022 ) og pulsfrekvens ( Lázaro-Navas et al. 2021 ), men disse resultatene er ganske motstridende. Til slutt, som med alle praktiske teknikker vi bruker innen fysioterapi, har du placeboeffekten, som kanskje ikke undervurderes når du bruker dry needling. Disse nevrofysiologiske effektene kan meget vel være ansvarlige for hovedeffektene av dry needling.
Identifisering av triggerpunkter – en utfordring og hovedkritikkpunkt på DN
I følge teorien kan triggerpunkter skilles fra aktive og latente triggerpunkter. Aktive triggerpunkter kan forårsake spontan smerte i hvile, under bevegelse eller kompresjon. De kan føre til lokal smerte og referert smertegjenkjennelig smerte for pasienten. Videre kan et hopptegn eller en lokal rykningsrespons utløses ved palpasjon eller nåling som ikke er tilstede i latente triggerpunkter. Latente triggerpunkter er kun følsomme for kompresjon eller bevegelse som ikke er i ro. Selv om en referert smertefølelse kan fremkalles, er det ikke den gjenkjennelige smerten til pasienten. På toppen av det, er aktive triggerpunkter assosiert med større soner med referert smerte og høyere smerteintensitet enn latente triggerpunkter.
For øyeblikket er det ingen konsensus i den vitenskapelige litteraturen om påliteligheten av manuell palpasjon av triggerpunkter. Flere studier viser kun lav til moderat inter- og intra-rater-pålitelighet ( Lucas et al. 2009 , Myburgh et al. 2008 ). Imidlertid har andre studier vist god reliabilitet ( Rozenfeld et al. 2017 , Rozenfeld et al. 2021 , Sales do Nascimento et al. 2018 ). I en Delphi-studie av Fernández-de-las-Peñas et al. (2018 ) om diagnostiske kriterier for myofascial triggerpunkter, identifiserte 60 internasjonale eksperter en klynge med tre diagnostiske kriterier som avgjørende for triggerpunktdiagnosen:
- Identifikasjon av det stramme båndet
- Identifikasjon av et overfølsomt punkt
- Induksjon av refererte smerter.
I likhet med andre studier på palpasjon, ser det ut til at påliteligheten er dårlig for objektive tegn som det stramme båndet og lokal rykningsrespons og høyere (ofte moderat til betydelig) for subjektive tegn som ømhet og smertereproduksjon som oppsummert av Lucas et al. (2009) .
Fenomenet referert smerte i triggerpunkter
I henhold til konvergensprojeksjonsteorien refereres referert smerte alltid fra et område med lav tetthet av afferente inndata til et område med høy tetthet av afferente innerveringer. I betong kan dette være smertehenvisning fra en dyp aksial struktur med lav afferent nociseptiv innervasjon som et fasettledd, som refererer smerte til en distal struktur som baksiden av leggen, som har høy afferent nociseptiv innervasjon. I muskler, som alle er sterkt innervert, må mekanismen være annerledes. Den mest plausible forklaringen på refererte smerter i triggerpunkter zoomer inn på dorsalhornet. Vedvarende nociseptive impulser fra muskelen kan aktivere NMDA-reseptorer ved dorsalhornet som normalt er inaktive. Hvis de aktiveres av vedvarende nociseptive impulser, kan de aktivere andre nevroner med bredt dynamisk område og aktivere stille synapser. I sin tur kan dette føre til en utvidelse av de reseptive feltene som er den underliggende teorien om referert smerte fra triggerpunkter. For eksempel kan soleus-muskelen henvise smerte til sakroiliaca-leddet. Forklaringen på dette fenomenet er at:
- Nociceptorer i triggerpunktene til soleus induserer lokal smerte
- Vedvarende proprioseptive impulser overføres til ryggmargsneuronene ved segmentene L5 og S1, som er de normale reléstasjonene til soleusmuskelen.
- Eksitasjon sprer seg i ryggmargen og aktiverer de normalt ineffektive forbindelsene mellom soleus-muskelen og nevronene under L5 og S1, så S2-S4, som innerverer SI-leddet
- Pasienten kan også oppleve smerte i sakroiliakalleddet.
Den lokale rykningsresponsen – nødvendig for suksess i behandlingen?
En lokal rykningsrespons er en veldig kort, noen ganger smertefull sammentrekning av et stramt bånd i skjelettmuskelen som fremkalles under dry needling, som noen ganger også kan fremkalles ved manuell palpasjon. Klinisk er inntrykket at effekten etter dry needling ofte er bedre når det utløses en lokal rykningsrespons. Imidlertid får rykkresponsen også skylden for sårhet etter nåling. En systematisk oversikt av Perreault et al. (2017) viste at det å fremkalle en lokal rykningsrespons ikke korrelerer med endringer i smerte og funksjonshemming. På den annen side, en fersk systematisk gjennomgang av Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) konkluderte med at rykningsresponsen var mer effektiv i umiddelbar smertereduksjon. De fant ingen effekt på funksjonshemming eller trykksmertefølsomhet ved spinal smertelidelser assosiert med muskel TrPs.
Lokale rykningsresponser fremkalles hovedsakelig ved bruk av fast inn, raskt ut-teknikk, også kalt Hong-teknikken, hvor nålen gjentatte ganger flyttes opp og ned i muskelen. Denne teknikken brukes hovedsakelig hos pasienter med subakutt eller tilbakevendende smerte.
Hos pasienter med kroniske smerter er det bedre å bruke teknikker som ikke fremkaller lokale rykningsreaksjoner for å unngå ømhet etter nåling. I disse tilfellene anbefales andre teknikker, som nålevikling eller nålsetting med nåler på plass.
Dry Needling under andre forhold
Dry needling i sener innebærer gjentatt penetrasjon av den berørte senen, som antas å forstyrre den kroniske degenerative prosessen og oppmuntre til lokal blødning og fibroblastisk spredning ( Stoychev et al. 2020 ). En systematisk oversikt av Krey et al. (2015) fant at senenåling forbedrer pasientrapporterte utfallsmål hos pasienter med tendinopati. Forfatterne inkluderte studier på lateral albue tendinopati, Achilles tendinopati og rotator cuff tendinopati.
Videre dukker det opp bevis for dry needling som en effektiv behandling hos pasienter med nevrologiske lidelser, hovedsakelig hos pasienter med hjerneslag, der dry needling brukes til å arbeide med spastisiteten til pasienter i underekstremiteten og i overekstremiteten. Det har blitt vist at dry needling hos disse pasientene forbedrer spastisitet, reduserer smerte og forbedrer bevegelsesområdet ( Bynum et al. 2020 ).
For behandling av arrvev antas det at mekanisk stress ved å stikke en nål inn i arrvev stimulerer fibroblaster og oppmuntrer til omstilling av kollagenbunter til stressretningen. Bevisene er knappe med forskjellige studier angående levering av dry needling eller lokal akupunktur for arrbehandling. Mens 9 av 10 inkluderte studier i oversikten av Chmieleswska et al. (2024) resulterte i en reduksjon av arrsmerter eller andre arrrelaterte symptomer, multisenter, blindede, randomiserte, kontrollerte studier på dry needling må utføres for å analysere deres effekt på arrdannelse, arrrelaterte smerter og kliniske symptomer.
Effektiviteten av dry needling under MSK-forhold
De siste par årene har det blitt publisert mange systematiske oversikter om effektiviteten av dry needling i forskjellige deler av kroppen. En paraplyanmeldelse av Chys et al. 2023 Paraplygjennomgang så på bevis på kliniske effekter av dry needling på muskel- og skjelettlidelser i alle kroppsregioner. De viste at dry needling er overlegen sham eller ingen intervensjon, og like effektivt til andre intervensjoner når det gjelder smertereduksjon på kort sikt. Resultater på fysisk funksjonsutfall som å forbedre bevegelsesområde, forbedre styrke og forbedre motorisk kontroll er motstridende på tvers av kroppsregioner. Begrensede data er tilgjengelige for mellom- og langtidseffekter.
Mens dry needling ofte har blitt undersøkt som en solobehandling, ser flere studier på å undersøke merverdien til intervensjoner som brukes i klinisk praksis. Disse studiene har vist at det er en ekstra behandlingseffekt når dry needling er med andre fysioterapeutiske intervensjoner sammenlignet med de intervensjonene isolert. Det sterkeste beviset for dry needling i dag finnes for nakkesmerter som viser overlegenheten til dry needling for å redusere smerteintensiteten på kort sikt.
Uønskede hendelser med tørr nål
Store uønskede hendelser er beskrevet i litteraturen etter dry needling, slik som pneumothorax og kraftig blødning. En studie av Boyce et al. 2020 samlet informasjon relatert til mindre og større uønskede hendelser som skjedde under mer enn 20 000 dry needling-økter utført av over 400 fysioterapeuter. I 36 % av tilfellene ble mindre uønskede hendelser, som små blødninger, blåmerker og smerter under dry needling rapportert.
Boyce et al. (2020)
I 20 000 dry needling-økter ble 20 større hendelser (<0,1 %) beskrevet. Av denne grunn er det viktig å følge formell opplæring for å utføre dry needling for å minimere risikoen for disse uønskede hendelsene.
Boyce et al. (2020)
Nåling kontra manuelle trykkteknikker
Dry needling er ett alternativ for å kanskje avlaste et stramt bånd. Manuelt trykk er et annet, tryggere alternativ. I litteraturen har flere studier sammenlignet manuell trykkavlastning med triggerpunkt tørrnåling. De fleste av disse studiene kunne ikke demonstrere en forskjell mellom begge teknikkene ( de Meulemeester et al. 2017 , Lew et al. 2021 , Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022 ). Imidlertid undersøkte de fleste studier de overfladiske musklene, som kan tilnærmes både manuelt og med dry needling. Spørsmålet er om dypereliggende muskler kan nås med manuelle teknikker. Ingen studie har ennå undersøkt forskjellen mellom manuell trykkfrigjøring av dypereliggende muskler og dry needling. Så for overfladiske muskler er det ingen forskjell basert på vitenskapelig litteratur. Klinisk er inntrykket av mange terapeuter en overlegen effekt av dry needling sammenlignet med manuell trykkavlastning.
Kortsiktige effekter
Dry needling har hovedsakelig en korttidseffekt. Spørsmålet om kortsiktige effekter gir noen terapeutisk verdi i det hele tatt gir en helt annen diskusjon .
Av denne grunn bør det sees på som et verktøy i den tidlige fasen av behandlingen for å skape en betingelse for å starte treningsterapi eller å starte andre terapier. Dessuten bør dry needling ikke sees på som en frittstående terapi. Problemet i vitenskapelig forskning er at det veldig ofte blir undersøkt som en frittstående behandling, men et økende antall studier undersøker tilleggseffekten av dry needling. Resultatene – igjen – er blandede ( Stieven et al. 2020 , Para-García et al. 2022 ).
Referanser
