Introduksjon
Mange mennesker blir konfrontert med slitasjegikt (OA). Siden denne tilstanden ikke kan kureres, får mange mennesker leve med den i en betydelig del av sitt voksne liv. Beviset anbefaler at vi bruker treningsterapi for å redusere smerte, forbedre leddfunksjonen og forbedre livskvaliteten for personer med OA. Dessverre, til tross for at trening for OA anbefales som førstelinjebehandling, er intraartikulære injeksjoner og orale analgetika fortsatt de vanligste innledende behandlingene (og bruken av dem økte til og med over tid). Blant orale smertestillende midler er ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og opioider.
Hva er problemet med opioider?
Det finnes forskjellige farmakologiske intervensjoner, så hvorfor bare ikke foreskrive dem? Personer med OA kan bli foreskrevet opioider for å lindre smerte. Men siden OA er en kronisk tilstand, svelges opioidene i lang tid. Thorlund et al., 2019 fant at personer med artrose i kne og hofte er blant dem som bruker opioider i urovekkende høye rater. Eksempler på opioider er:
- Kodein
- Fentanyl
- Hydrokodon
- Oksykodon
- Oksymorfon
- Morfin
Flere problemer kan oppstå når noen kronisk tar opioider. Opioider er effektive smertestillende medisiner, men de forårsaker ofte kvalme, forstoppelse og søvnighet, og bruken av dem er knyttet til en betydelig risiko for avhengighet. Nalini et al., 2021 viste at uavhengig av de vanlige risikovariablene, var langvarig opiatbruk knyttet til økt kardiovaskulær dødelighet. Til tross for økende bevis som setter tvil om uttalte fordeler og økende offentlig kunnskap om opioidfarer, forble forskrivningsraten stabil mellom 2007 og 2014.
Data fra Osteoarthritis Initiative, viste at deltakere med eller med risiko for kne-OA som tok opioider og antidepressiva med/uten ekstra smertestillende/nutraceuticals kan ha en forhøyet risiko for tilbakevendende fall etter kontroll for potensielle faktorer ( Lo-Ciganic et al, 2017 ) . De anbefalte at opioider og antidepressiva bør brukes med forsiktighet.
Med tanke på disse risikoene kan fysioterapi være nøkkelen til å oppnå bedre smertebehandling og redusere risikoen for opioidavhengighet hos personer med kne-OA. Studien av Kumar et al., 2023 fant at personer som ble henvist sent til fysioterapi hadde en høyere risiko for opioidbruk enn personer med kne-OA som ble henvist innen 1 måned etter diagnosen. Spesielt aktive fysioterapiintervensjoner førte til lavere risiko for opioidbruk, og kan dermed ha potensial til å redusere opioidavhengigheten.
Virker medisiner tross alt?
Kan vi si at behandlinger virkelig gjør det de har tenkt å gjøre? Dette kan være tankevekkende, men Zou et al., 2016 analyserte den generelle behandlingseffekten og prosentandelen tilskrevet kontekstuelle effekter funnet av randomiserte kontrollerte studier (RCT) av ulike behandlinger for OA. De konkluderte med at i OA RCT er majoriteten (75 %) av den totale behandlingsfordelen relatert til kontekstuelle effekter snarere enn behandlingsspesifikke effekter. Placebo, faktisk. Treningsterapi og fysioterapi gir selvfølgelig også effekter gjennom placebo. Og heller enn å unngå dette, tror jeg du bør prøve å maksimere kontekstuelle effekter. Men når det kommer til (intraartikulære) smertestillende medisiner (med uønskede effekter og tilhørende risiko), bør det oppmuntres til å optimalisere din pasient-lege interaksjon og andre kontekstuelle faktorer som er innenfor pasientens kontroll i stedet for blindt å foreskrive smertestillende medisiner og invasive. behandlinger.
Hvorfor trene?
Folk kan spørre " Hvorfor skulle jeg trene? " . Spesielt siden det finnes andre alternativer (tenk på de smertestillende medikamentene, injeksjonene og ledderstatningsoperasjonene som er tilgjengelige). Vina et al., 2016 undersøkte sammenhengen mellom pasientens preferanser for total kneprotese (TKR) med mottak av TKR. De fant ut at noen som foretrakk å motta en TKR hadde to ganger høyere odds for å effektivt motta en. Det ser ut til at dersom pasienten ønsker å få et nytt kne, er sjansen stor for at kirurgen følger etter. Pasienter har ofte feil forventninger om et "nytt kne". Når disse forventningene ikke innfris, er sjansen stor for at pasienten blir misfornøyd, som vist av Bourne et al., 2010 . Videre er det en begrenset forståelse av hvordan ikke-kirurgiske behandlingsalternativer kan fungere. Dette kan føre til at folk lurer på hvorfor de ville trene i stedet for å velge ledderstatningskirurgi.
I tillegg til at trening kan forbedre symptomene på OA, har det potensial til å ha positive sykdomsmodifiserende effekter. Nedbrytningen av leddbrusken er kjennetegnet ved OA. Likevel har vi alle lært at sunt bein og brusk opprettholdes av dynamiske prosesser på cellenivå, men disse påvirkes av mekanisk belastning. Tilstanden strekker seg også lenger enn leddrommet der remodellering og synovitt forekommer. Det påvirker også omkringliggende muskler, sener og leddbånd.
Videre har Henriksen et al. i 2016 konkluderte fra deres metaanalyse av Cochrane-anmeldelser, at trening kommer med sammenlignbare effekter som smertestillende, men med færre uønskede hendelser og risiko forbundet. Dette ble ytterligere godkjent av Weng et al., i 2022 .
Folk kan være redde for å øke smerter ved trening. Sluka et al. (2018) studerte anstrengelsesutløst smerte og analgesi. De foreslo at " regelmessig trening endrer statusen til immunsystemet og sentrale smertehemmende veier for å ha en beskyttende effekt mot en perifer skade. Fysisk inaktive mennesker mangler denne normale beskyttelsestilstanden som utvikler seg ved regelmessig trening, noe som øker sjansen deres for å utvikle kroniske, invalidiserende smerter. ” Denne studien gikk ikke i detalj om OA, men den belyser de gunstige effektene av trening. Det vi kan foreslå er, siden fysisk inaktive mennesker kan oppleve oppblussing i begynnelsen av treningen, å tilpasse belastningen til deres individuelle nivå - for eksempel ved å bruke Borg-skalaen.
Hvordan forbedrer ikke-kirurgiske inngrep OA-symptomer?
Her kommer studien av Lima et al., i 2023, som undersøkte mediatorer av ikke-kirurgiske inngrep på utfall av smerte og fysisk funksjon. En mediator beskriver hvordan en uavhengig variabel påvirker en avhengig variabel. Så i vårt tilfelle, hvordan påvirker en treningsintervensjon resultatet av smerte eller funksjon hos personer med kne-OA. Det er en del av årsaksveien til en effekt og forteller deg hvordan eller hvorfor en effekt oppstår.
Effekter kan oppstå direkte eller indirekte. En direkte effekt påvirker resultatet direkte. Men mange ganger er dette ikke så enkelt. Intervensjoner kan forbedre visse resultater gjennom meklere. Disse variablene kan gi mer innsikt i årsaksforklaringene og er viktige for bedre å forstå hvordan intervensjoner kan fungere. I figuren ovenfor nevnes "Path A" og "Path B". Det er viktig å lære om meklerne slik at vi kan skreddersy intervensjonene mer trygt. Hvis vi for eksempel vet at mekleren påvirker resultatet, men intervensjonen ikke påvirker mekleren i seg selv, vil det være nødvendig å tilpasse intervensjonen eller finne andre effektive strategier.
La oss bruke et eksempel for å rydde opp i dette. For eksempel, hvis vi vet at for eksempel en diett (= intervensjon) vil forbedre smerte (= utfall) hos noen med kne-OA gjennom en reduksjon i kroppsvekt (= mediator), kan vi absolutt råde noen til å endre spisemønsteret sitt. Men hvis dietten ikke påvirker kroppsvekten, kan en annen type diett som gir vekttap være mer passende.
Smerte
For utfallet av smerte, mediatorer av trening var knemuskelperfusjon, kneekstensorstyrke og selveffektivitet. Formidlerne av effekten av kosthold og trening på smerte var endrede inflammatoriske biomarkører, kroppsvektreduksjoner og forbedring av selveffektivitet.
Fysisk funksjon
Trening medierer effekten på fysisk funksjon ved å øke muskelstyrken i kneet og forbedre knesmerter. Derimot medierer kosthold og trening effektene gjennom vekttap, endringer i betennelse og økt selveffektivitet.
Den nylige mediasjonsstudien for individuelle pasientdata av Runhaar et al., 2023 fant imidlertid at den eneste signifikante mediatoren for endring i knesmerter og fysisk funksjon var endringen i kneekstensjonsstyrke, men den medierer bare rundt 2 % av effekten. Dette holder oss klar over behovet for å ta hensyn til de andre avgjørende faktorene som kan inkludere pasientens preferanser, etterlevelse, viktigheten av den terapeutiske interaksjonen og tilgjengeligheten av ressurser mens du velger treningsterapi.
Trening fungerer bra, men hva med timing?
Hovedgrunnen til studien av Kumar et al. (2023) indikerer at " tidligere oppstart av behandling kan føre til mer effektiv smertebehandling og redusere avhengigheten av opioider ." Til fugler i en smekk! For å merke seg, for tiden har ingen randomiserte kontrollerte studier undersøkt tidspunktet for oppstart spesifikt. Men fra studien kan vi si at færre opioider ble brukt (opioidbruk fungerte som en proxy for effektiviteten av smertebehandling) når 6-12 veilede økter ble holdt hos personer som allerede fikk foreskrevet opioider og hos de som var opioidnaive , var risikoen for kronisk opioidbruk lavere med samme antall økter. Når fysioterapi ble igangsatt innen en måned etter diagnosen kne-OA, var risikoen for (kronisk) opioidbruk lavere.
KJØRER REHAB 2.0: FRA SMERTE TIL YTELSE
DEN ULTIMATE RESURSEN FOR HVER TERAPEUT SOM JOBBER MED LØPER
Utfordringer med styrking i OA
Det kan oppstå flere utfordringer og barrierer for deltakelse i styrkeøvelser. Lawford et al., undersøkte i deres RCT i 2022 utfordringer knyttet til implementeringen av et hjemmebasert styrketreningsprogram for personer med kneartrose og komorbid fedme. De fant at flere utfordringer dukket opp på både et psykologisk (f.eks. falske antagelser om trening, frykt, undervurdering, ..) og fysisk (f.eks. kompleksitet i bevegelse, vekter, ..) nivå.
Utdanning og trygghet kan være nøkkelen til å få noen med falske antagelser om trening eller frykt til å provosere symptomer til å trene. Et skreddersydd treningsprogram ble sett på som en tilrettelegger for treningsopptak og vedlikehold. Både de fysiske og psykiske utfordringene kan tas opp i fysioterapikonsultasjonen. Hvis noen opplever vanskeligheter med for eksempel tunge vekter og dette får dem demotivert fra å trene, kan det være andre muligheter for å øke treningsbelastningen uten bruk av disse ekstra vektene.
Påvirker treningstypen resultatene?
Goh et al., fra deres metaanalyse i 2019 konkluderte med at aerobe og kroppslige aktiviteter ble funnet å være mest effektive for smerte og funksjon, mens styrke- og fleksibilitets-/ferdighetsøvelser kan være de nest beste for en rekke utfall. Selv om blandet trening er den minst effektive behandlingsformen for OA i kne og hofte, overgår den allikevel standardbehandling.
Når trening ikke hjelper – når henvises til ortopeden?
Et av problemene på ortopedisk avdeling er den lange ventetiden før noen kan ses av en kirurg. En av årsakene er derfor at mange pasienter som henvises til ortopediske klinikker ikke er kvalifisert for operasjon, og derfor var henvisningen deres irrelevant. Men når må vi henvise til kirurg hos personer med kne-OA? Studien av Mikkelsen et al. i 2019 forsøkt å utvikle et verktøy for å definere om en henvisning til en ortopedisk knekirurg var aktuelt eller ikke. For å forbedre brukervennligheten til verktøyet, ble algoritmen basert på pasientrapporterte utfall og radiografiske funn fordi disse dataene er lettere tilgjengelige i primærhelsetjenesten.
Algoritmens ytelse oppfylte ikke det forhåndsdefinerte akseptable nivået. Likevel kan det hjelpe oss å avgjøre flertallet av pasientene som bør sendes til ortopedisk poliklinikk. Det skal bemerkes at det var mindre effektivt til å avgjøre hvilke pasienter som ikke trengte en avtale med en ortopedisk kirurg. La oss se på variablene som trengs for at noen skal sendes til ortopedisk avdeling. Algoritmen klassifiserte personer som en relevant henvisning når de hadde:
- Moderate knesymptomer (KOOS 12-22) med moderat til alvorlig OA på røntgen (Kellgren-Lawrence skala 3-4)
- Intense til alvorlige knesymptomer (KOOS 23 og høyere) uten bevegelighetsbegrensninger, men moderat røntgenologisk OA (Kellgren-Lawrence skala 3)
- Intense til alvorlige knesymptomer (KOOS 23 og høyere) med bevegelighetsbegrensninger og mild til moderat radiografisk OA (Kellgren-Lawrence skala 0-3)
- Intense til alvorlige knesymptomer (KOOS 23 og høyere) med alvorlig radiografisk OA (Kellgren-Lawrence skala 4)
Denne algoritmen var i stand til å identifisere 70 % av personene som skulle sendes til ortopeden, da den viste en sensitivitet på 70 %. Dette ble bestemt ved å analysere hvilke av de henviste pasientene som ble effektivt behandlet av ortopeden. Spesifisiteten var imidlertid lav (56 %) og dermed kunne ikke algoritmen forutsi nøyaktig de som ikke var relevante å referere. Algoritmen var god til å forutsi personer som trengte en total kneprotese med 92 % sensitivitet.
Problemet med den ovennevnte algoritmen er at KOOS-symptomene brukes som en første triage, men den effektive avgjørelsen tas basert på radiografisk alvorlighetsgrad av OA. Helsevesenet går bort fra å behandle bildediagnostiske funn. Holden et al. i 2023 indikerte at målretting mot personer med høyere nivåer av OA-relatert smerte og funksjonshemming for terapeutisk trening kan være fornuftig fordi de hadde mer nytte av det enn personer med lavere nivåer av smerte alvorlighetsgrad og bedre fysisk funksjon ved baseline. Denne henvisningsalgoritmen refererer imidlertid oftere til ortopeden ved alvorlig symptomatologi. Dette avviket bør undersøkes nærmere. En viktig sidenotat, som ikke er inkludert i denne algoritmen, men nevnt av forfatterne, er responsen på konservativ omsorg. De hevdet at variabelen «reagerer ikke på ikke-kirurgisk behandling» ville være hensiktsmessig å inkludere i algoritmen da dette også reflekteres av de kliniske retningslinjene. Så som retningslinjene anbefaler, ville jeg absolutt først valgt aktiv treningsbasert fysioterapibehandling rettet mot individnivå.
Konklusjon
Pasienter med OA som deltar i dynamisk moderat trening kan redusere symptomene og muligens til og med bremse progresjonen av OA. Trening påvirker hvert vev i leddleddet og kan effektivt bremse forløpet av artrose ved å redusere betennelse og katabolsk aktivitet, øke den anabole aktiviteten og bevare metabolsk homeostase. Trening har lignende effekter som orale NSAIDs og paracetamol på smerte og funksjon. Gitt dens enestående sikkerhetsprofil, bør trening tillegges økt betydning i klinisk behandling, spesielt hos eldre voksne med komorbiditet eller som har høyere risiko for bivirkninger på grunn av NSAIDs og paracetamol. Tidligere behandlingsstart kan føre til mer effektiv smertebehandling.
Tusen takk for at du leser!
Skål,
Ellen
Referanser
