Skulder ustabilitet | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Skulderleddet har en enorm grad av bevegelighet, noe som gjør det utsatt for ustabilitet. Mens muskelkrefter kontrollerer stabiliteten i mellomområder av bevegelse, presenterer klinisk ustabilitet seg ved slutten av bevegelsen ( Doukas et al. 2001 ).  Det er definert som unormal bevegelse av humerushodet på glenoiden, som presenteres som smerte og/eller en følelse av frykt for forskyvning. Funksjonell stabilitet, som kan defineres som vedlikehold av humerushodet sentrert innenfor glenoid fossa under skulderbevegelse, oppnås gjennom synkron koordinering av statiske og dynamiske komponenter. Disse inkluderer negativt intraartikulært trykk, glenohumeral bengeometri, det kapsulolabrale komplekset og synergistisk muskelbalanse ( Doukas et al. 2001 ).

Rotatorcuff-musklene tjener til å sentrere humerushodet i glenoiden, og motvirker derved translasjonskreftene som genereres av hovedbevegelsene til skulderen. Den glenoid labrum er kjent for å øke dybden av glenoid socket med omtrent 50% i alle retninger og øker overflaten også.

Traumatisk ustabilitet kan variere fra voldsomme krefter som ærlig talt kan forskyve leddet til mer subtile krefter som fører til plastisk deformasjon av de statiske båndene.
Mekanismen for fremre dislokasjon er typisk en brå abduksjon/ekstern rotasjonskraft rundt skulderen, mens posterior oftest skjer på grunn av anfall, anfall eller elektrokusjoner. Det sees også i idretter med fall på albuen, samt takling med utstrakt arm og en kraft i bakre retning slik tilfellet er i rugbytakling.

Ved dislokasjon er følgende skader ofte sett:

• Glenoidfrakturer i 15 – 21 % av tilfellene ( Kraeutler et al. 2018 , Griffith et al. 2008 )
• Bankart lesjon: Løsning av IGHL fra fremre glenoid og labrum i 84-97 % av fremre dislokasjoner ( Kraeutler et al. 2018 , Sedeek et al. 2014 )
• Hill-Sachs lesjon: Avtrykk på dorsalsiden av humerushodet etter fremre dislokasjon hos 41-83 % ( Kraeutler et al. 2018 , Ozaki et al. 2014 )
• Rotatorcuff revner i 1,2 % av pasientene i en studie med en gjennomsnittsalder på 24 ( Kraeutler et al. 2018 ) opp til 33,4 % prevalens for revner i rotatorcuff og/eller brudd av større tuberøsitet i en studie med gjennomsnittsalder på 47,6 år ( Robinson et al. 2012 )
• Nevral skade på aksillærnerven og/eller andre deler av plexus brachialis hos 13,5 % ( Robinson et al. 2012 )

Jaggi et al. (2017) foreslår Stanmore-klassifiseringen for rehabilitering av skulderinstabilitet. De nevner at både strukturelle (rotatorcuff, kontaktflateareal, kapsulolabralt kompleks) og ikke-strukturelle (sentralt og perifert nervesystem) komponenter bidrar til skulderustabilitet og stress at det eksisterer et kontinuum mellom patologier.
De strukturelle elementene kan være medfødt unormale, omfatte unormalt kollagen, ervervede mikrotraumatiske lesjoner over tid (atraumatisk strukturell), eller være skadet av ytre faktorer (traumatisk strukturell). De ikke-strukturelle elementene kan være medfødt unormale eller ervervet over tid som forstyrrelser av nevromuskulær kontroll.
Stanmore-klassifiseringen er som følger:
Pol I: Traumatisk (TUBS = Traumatisk, unilateral, Bankart lesjon, kirurgi)
Pol II: Atraumatisk (AMBRI = atraumatisk, multidireksjonell, bilateral, rehabilitering, dårligere kapselskifte)
Pol III: Nevromuskulær

 

Epidemiologi

Shields et al. (2017) retrospektivt undersøkte innsamlede traumedatabaser og fant en insidensrate på 21,9 dislokasjoner per 100 000 mennesker i en urban befolkning. De rapporterer en toppinsidens på 42,1 og 50,9 i aldersgruppen 15-24 og ≥85 for menn og en topp på 45,7 for kvinner i aldersgruppen mellom 65 og 74.
Finhoff et al. (2004) viser at mer enn 75 % av tilfellene av skulderinstabilitet skyldes traumer, mens de resterende 25 % kategoriseres som ikke-traumatiske.
Blomquist et al. (2012) rapporterer at rundt 75 % av ustabilitetene er i fremre retning, de fleste som følge av idrettsskader eller traumer.
Bakre ustabilitet utgjør rundt 20 %, oftest på grunn av anfall, anfall eller elektrokusjoner, selv om idrettsskader eller traumer også kan spille en rolle her.
De resterende 5 % av flerveis ustabilitet ses oftest hos personer med hypermobilitet.

Klinisk bilde og undersøkelse

Det er viktig å vurdere følgende elementer i pasienthistorien din:

• Alder: under eller over 25?
• Skademekanisme: revet (TUPS), slitt (AMBRI) eller født (muskelmønster / ikke-strukturelt)
• Ustabilitetsretningen: anterior, posterior eller multi
• Alvorlighet: dislokasjon eller subluksasjon?
• Frekvens: primær eller tilbakevendende

Avhengig av svarene kan du plassere pasienten din et sted på kontinuumet mellom de 3 polene som beskrevet tidligere av Jaggi et al. (2017) .
Det er viktig å innse at psykologiske komponenter som frykt, angst og unngåelse spiller en rolle og bør vurderes også.

Undersøkelse

Etter en grundig anamnese som inkluderer debut, omstendigheter, retning, frekvens og størrelse, er den kliniske undersøkelsen det essensielle første trinnet for å bestemme mønsteret og graden av ustabilitet.

Fremre ustabilitet

For å evaluere fremre ustabilitet, gir en kombinasjon av pågripelse og relokaliseringstesten en sensitivitet på 67 % med en spesifisitet på 98 %, og bekrefter dermed i utgangspunktet tilstedeværelsen av fremre strukturell ustabilitet ( Hegedus et al. 2012 ).

Pågripelsestesten blir vanligvis direkte etterfulgt av flytteprøven:

En ekstra ortopedisk test som ofte utføres som en oppfølging av pågripelses- og flyttetesten er utløsningstesten .

 

Bakre ustabilitet

Postereroinferior ustabilitet vurderes best med Jerk Test, som er en svært nøyaktig test med en sensitivitet på 90 % og en spesifisitet på 85 % ( Kim et al. 2004 ). Forfatterne beskriver også at en smertefull Jerk Test var en prediktor for svikt i konservativ behandling. Samtidig, i den smertefrie rykkgruppen (med positiv test på grunn av en klunk) svarte 93 % på rehabiliteringsprogrammet etter gjennomsnittlig 4 måneder.

Andre ortopediske tester for bakre ustabilitet er:

• Kims test
• Miniaci test
• Porcellini test

 

Dårlig ustabilitet

For å evaluere dårligere ustabilitet, kan du utføre Sulcus Test eller Sulcus Sign. Imidlertid er ingen sensitivitets- eller spesifisitetsverdier kjent for denne testen. Samtidig nådde testen bare moderat inter-rater-pålitelighet med en Kappa-verdi på к=0,43 i en studie utført av Eshoj et al. (2018).

En annen ortopedisk test for dårligere ustabilitet er Gagey-testen . For å vurdere multidireksjonell ustabilitet, kan belastnings- og skifttesten utføres.
I tilfelle pasienten din faller inn under kategorien 'Born Loose', bør du også vurdere for hypermobilitet. Beighton-skåren sammen med Brighton-kriteriene er en metode for å fastslå om pasienten din lider av medfødt hypermobilitetssyndrom.

Behandling

Målet med fysioterapi ved behandling av skulderinstabilitet er å gjenopprette smertefri og normal motorisk kontroll av den berørte skulderen ved å bruke flere distinkte teknikker som brukes på en hensiktsmessig og rettidig måte tilpasset den enkelte pasient. Vellykket behandling er svært avhengig av riktig klinisk diagnose, identifisering av anatomiske strukturelle defekter og unormale bevegelsesmønstre slik at rehabiliteringsprogrammer kan utformes deretter ( Jaggi et al. 2017).

Skulderluksasjoner har høye tilbakefallsrater på opptil nesten 90 % i noen populasjoner og en lav tilbakevending til aktivitet på noen ganger under 50 %. Mens kirurgi ser ut til å være effektiv hos unge menn som deltar i fysisk krevende sportsaktiviteter, viser Eljabu et al. (2017) rapporterer overlegne resultater av konservativ behandling sammenlignet med kirurgi i mange andre tilfeller.

Behandlingsmålet i ikke-akutt setting for skulderinstabilitet er å minimere risikoen for tilbakefall og forbedre smerte og funksjon. Fysioterapi starter vanligvis etter 4-12 uker, men kan starte så snart pasienten tåler trening.
I denne videoen nedenfor vil vi presentere deg med treningseksempler for tidlig- og midtfaserehabilitering, og del 2- vil vise deg øvelser og øvelser for sen-rehabilitering og retur til sport. Øvelser med lukket kinetisk kjede gir flere fordeler for pasienter som lider av ustabil skulder: De reduserer leddskjæring og translasjon, de øker leddpropriosepsjonen via leddkompresjon og de forbedrer muskelaktivering.

I del 1 av denne videoserien presenterte vi lukkede og semi-lukkede kinetiske kjedeøvelser for rehab-skulderustabilitet i tidlig og midtfase av rehab. I den følgende videoen vil vi fortsette med mer avanserte øvelser med lukket kjede og åpen kjede og dynamiske øvelser.

I tilfelle pasienten din er i stand til å tolerere lukkede og semi-lukkede kinetiske kjedeøvelser, kan han eller hun gå videre til mer avanserte lukkede kinetiske kjedeøvelser og åpne kjedeforstyrrelser. Dette er vanligvis tilfelle etter rundt 2 måneder.

Så når vet du om pasienten din er klar til å gå tilbake for å spille?
Generelt bør pasienter kunne ha et fullstendig smertefritt bevegelsesområde og føle seg psykologisk klar til å gå tilbake til sport. På toppen av det, bør styrken i alle plan minst være 90 % sammenlignet med den sunne siden. En test som du kan bruke for å veilede beslutninger om å gå tilbake til spill er y-balanse-testen for det øvre kvartalet.

Til slutt reduseres propriosepsjonen ofte i den ustabile skulderen sammenlignet med den uskadde siden. Sensevurdering av skulderleddposisjonering kan hjelpe deg med å oppdage og rehabiliteringssvikt.

Vil du lære mer om skulderinstabilitet? Sjekk deretter ut følgende ressurser:

• Physiotutors Podcast Episode 50: Den ustabile skulderen med Anju Jaggi
• Forutsi tilbakevendende ustabilitet i skulderen (PRIS) etter førstegangs traumatisk fremre dislokasjon
• Nevromuskulære øvelser for fremre skulderluksasjon
• Kortsiktig effektivitet av høybelastningsforsterkning hos pasienter med hypermobile skuldre

 

Referanser

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Skulderinstabilitetskirurgi i Norge: den første rapporten fra et multisenterregister, med 1 års oppfølging. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W.C. og Speer, K.P. (2001). Anatomi, patofysiologi og biomekanikk av skulderinstabilitet. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, HM, & Von Knoch, M. (2017). Det naturlige forløpet av skulderinstabilitet og behandlingstrender: en systematisk gjennomgang. Tidsskrift for ortopedi og traumatologi , 18, 1-8.

Finnoff, J.T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Glenohumeral ustabilitet og dislokasjon. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J.F., Antonio, G.E., Yung, P.S., Wong, E.M., Yu, A.B., Ahuja, A.T., & Chan, K.M. (2008). Prevalens, mønster og spekter av glenoidbeintap i fremre skulderluksasjon: CT-analyse av 218 pasienter. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E.J., Goode, A.P., Cook, C.E., Michener, L., Myer, C.A., Myer, D.M., & Wright, A.A. (2012). Hvilke fysiske undersøkelsestester gir klinikere mest verdi når de undersøker skulderen? Oppdatering av systematisk oversikt med metaanalyse av enkelttester. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A. og Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Rehabilitering for skulderinstabilitet – nåværende tilnærminger. The open ortopedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M.J., McCarty, E.C., Belk, J.W., Wolf, B.R., Hettrich, C.M., Ortiz, S.F., … & Zhang, A.L. (2018). Beskrivende epidemiologi av MOON-skulderinstabilitetskohorten. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Hill-Sachs lesjoner i skuldre med traumatisk fremre ustabilitet: evaluering ved hjelp av datatomografi med 3-dimensjonal rekonstruksjon. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Skader assosiert med traumatiske fremre glenohumerale dislokasjoner. JBJS, 94(1), 18–26.

Sedeek, S.M., Abd Razak, H.R.B., Ee, G.W., & Tan, A.H. (2014). Førstegangs fremre skulderluksasjoner: bør de artroskopisk stabiliseres?. Singapore medisinsk tidsskrift, 55(10), 511.