Rotator Cuff-relaterte skuldersmerter / subakromiale skuldersmerter | Diagnose og behandling

Rotator cuff-relaterte skuldersmerter (RCRSP) er en vanlig tilstand som rammer en stor andel av befolkningen. Det er preget av smerte og ubehag i skulderregionen, ofte ledsaget av et begrenset aktivt bevegelsesområde og manglende evne til å produsere kraft. Etiologien til RCRSP er multifaktoriell, med flere potensielle medvirkende faktorer, inkludert anatomiske, mekaniske og biologiske faktorer.

Det er mange terminologialternativer for denne patologien, for eksempel subakromial skuldersmerter, subakromial impingement-syndrom, subakromial bursitt og subakromial bursopati. Imidlertid foretrekkes «Rotator cuff-relatert skuldersmerter» eller en svak og smertefull skulder, og begrepet «impingement» bør unngås ( Littlewood et al., 2019 ).

Patomekanisme

Tendinopati er en vedvarende smerte og funksjonstap i sener på grunn av mekanisk belastning. Det er oftest sett i rotatorcuff, patella og akillessener. Patogenesen til rotatorcuff tendinopatier er fortsatt stort sett ukjent og basert på dyrestudier og kirurgisk fjernede sener. Tendinopati er forårsaket av kollagenforstyrrelser, betennelse eller senecellerespons, og ubalansen mellom syntese og nedbrytning kan føre til uorganisering. Det er ingen direkte sammenheng mellom struktur, smerte og dysfunksjon, og tendinopati kan resultere i redusert muskelstyrke og kontroll.

Tendinopati kan være drevet av redusert stimulering av senecellen, sekundær hyperalgesi og iboende faktorer som genetikk, alder og belastningshistorie. Til tross for mange vitenskapelige artikler publisert om dette emnet, er det fortsatt utfordrende å konstruere en enkel og robust modell som imøtekommer alle aspekter av tilstanden ( Scott et al. 2015 ).

Smertemekanismene ved tendinopati er ikke klare, men antas å involvere lokal nocisepsjon mediert av endringer i tenocyttene ( Rio et al. 2014 ).  Etiologien til kronisk tendinopati er kompleks og multifaktoriell. Den nåværende forståelsen er ubalansen mellom belastningskravene som stilles til senen og dens kapasitet til å remodellere ( Cook et al. 2009 ).

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Mer enn 80 % av skuldersmerter er klassifisert som rotator cuff-relaterte skuldersmerter (Ostör et al 2005). I henhold til de kliniske retningslinjene fra 2022 omfatter rotatorcuff tendinopati subakromialt smertesyndrom, rotatorcuff-relatert skuldersmerter, subakromialt impingementsyndrom, subakromial bursopati, langhode biceps tendinopati og delvis tykkelse rotatormansjettrivning (Lafrance et al 2022). I denne artikkelen er RCRSP sett på som en overlappende diagnose, og synonymt med rotatorcuff tendinopati.

For å klassifisere som en av disse tilstandene bør smerte være bredt over deltoideus og overarmregionen. Smertene vil være aktivitetsrelaterte og verre med overhead eller bak-ryggen. Smerter i nakken, reproduksjon av skuldersmerter med nakkebevegelser og distale nevrovaskulære symptomer reduserer mistanken. Endringer i yrke og deltakelse – snarere enn naturen alene – kan øke mistenksomheten.

Når du utfører din kliniske undersøkelse, skal det ikke være noe betydelig tap av passivt bevegelsesområde, spesielt ved ekstern rotasjon. Kjent smerte bør reproduseres med motstand mot abduksjon og/eller lateral rotasjon. Vurdering av søvn, ernæring, alkohol, fysisk aktivitet og røyking bør gjøres med fremme av endring der det er relevant (Littlewood et al 2019).

Ortopediske tester

De fleste diagnostiske tester for skulderen er upålitelige eller ikke validerte og å kombinere gir liten nytte for klinisk praksis ( Hegedus et al 2012 ). I retningslinjene for klinisk praksis av Lafrance og kolleger er det imidlertid flere anbefalinger - selv om det kreves forsiktighet. Disse er sett i punktene nedenfor.

Bruk følgende tester for å bekrefte eller utelukke en diagnose av tendinopati eller revne i rotatormansjetten i full tykkelse.

Kombinasjoner for å bekrefte en diagnose:

·         Supraspinatusriv i full tykkelse: Jobe/tom boks + full boks + skilt for ekstern rotasjon

·         Infraspinatus-riv i full tykkelse: Ekstern rotasjon Lag-skilt

·         Subscapularis-riv i full tykkelse: Lift-off + Belly Press eller Belly Press + Bear Klem

·         Tendinopati med rotatormansjett/delvis rift: Smertefull buetest

Tester for å utelukke en diagnose:

·         Supraspinatus, infraspinatus eller subscapularis tåre i full tykkelse: ingen

·         Rotatorcuff tendinopati/delvis rift: smertefull buetest eller Hawkins-Kennedy test

For å utføre disse testene, se følgende videoer nøye:

Jobtest/tom kan teste:

Full kan teste:

Ekstern rotasjonsforsinkelsestegn:

Løftetest:

Magepress test:

Bjørneklem test:

Smertefull lysbuetest:

Hawkins-Kennedy test:

Andre ortopediske tester for RCRSP er:

• Neers test
• Posterior impingement test
• Drop arm test
• Yocums test

Bildebehandling

Medisinsk bildediagnostikk er vanligvis ikke nødvendig, bortsett fra når du er mistenksom for en mer uhyggelig patologi under historikken. Utenom denne eksklusjonsbruken vil ikke bilderesultater endre ikke-kirurgisk behandling i RCRSP ( Littlewood et al 2019 ).

Bildediagnostikk kan være nyttig når pasienten opplever skuldertraumer, når det er mistanke om en rift i full tykkelse, eller når ikke-kirurgisk behandling ikke går etter planen. Vurder å bruke ultralyd i motsetning til MR siden det er billigere, ofte raskere og har lignende diagnostiske egenskaper for tårer. Det er viktig å diskutere diagnostiske verdier og tolkning av bilderesultatene med pasienten (Lafrance et al 2022).

Hvis pasienten din allerede har tatt en MR eller ultralyd, må du vite at «avvik» er normalt, selv hos asymptomatiske individer. Vær oppmerksom på dette når du tolker bilderesultater. Teunis et al (2014) undersøkte dette. Følgende bilde gir en oversikt over rotatorcuff-avvik per aldersgruppe.

Differensialdiagnoser

Dette er vanlige klager å huske på som en forskjell:

• Riv i full tykkelse på rotatormansjetten
• Glenohumeral artrose
• AC leddsmerter
• Frossen skulder
• Skulder ustabilitet
• Prestehus-Turner syndrom

ØK KUNNSKAPET DIN ROTATOR CUFF-LIDELSE – GRATIS!

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

Retningslinjene anbefaler følgende behandlingsvei for personer som lider med RCRSP:

Utdannelse

Hvordan kan du forklare hva som skjer for pasientene dine? Du kan fortelle dem at det er et problem med muskler og sener i skulderen. De mangler styrke, kapasitet, toleranse og kondisjon; få dem til å klage når du løfter armen.

Medisinering

Med medisiner er de fleste anbefalingene basert på indirekte bevis ( Lafrance et al 2022 ), og kortikosteroidinjeksjoner kan redusere smerte på kort sikt, men øke risikoen for retearing og revisjon etter operasjonen ( Puzzitiello et al 2019 ).

Kirurgi

Hvis kirurgi er nødvendig, er reparasjon av mansjetten et alternativ. Det er imidlertid viktig å vurdere prognostiske faktorer assosiert med økt funksjonshemming etter operasjonen, som stor rift, lavere preoperativ styrke, lave pasientforventninger, diabetes, overvekt og en stillesittende livsstil ( Lafrance et al 2022 ). En Cochrane-gjennomgang viser høykvalitets bevis mot bruk av dekompresjonskirurgi ved rotatorcuff-sykdom ( Karjaleinen et al 2019 ).

Trening og manuell terapi

Det er sterke bevis som tyder på at treningsterapi er veien å gå for RCRSP. Dette kan kombineres med manuell terapi ( Pieters et al 2020 , Franco et al 2019 ). Et behandlingsprogram på minst 12 uker foreslås ( Lafrance et al 2022 ).

Foreløpig er den optimale dosen og ytterligere detaljer ukjent, så ytterligere utdypninger er vanskelige å gjøre ( Lafrance et al 2022 , Puzzitiello et al 2019 ). En konsensuserklæring fra Littlewood et al (2019) antyder imidlertid følgende:

Det er viktig å følge et omfattende treningsprogram i minst 12 uker for best prognose. Den foretrukne behandlingen for rotatorcuff-skader er belastning gjennom progressiv trening, inkludert den kinetiske kjeden, og arbeid mot tretthet med en akseptabel symptomrespons. Trening på alternative dager er tilstrekkelig, og tung belastning eller plyometri kan kreve to til tre økter per uke. Tre øvelser er vanligvis nok og bør ta tak i personlige funksjonsbegrensninger. Selv om øvelser kan provosere smerte, bør de fortsettes så lenge symptomene gir seg tilstrekkelig.

Shocwave (ESWT)

Hvis en ultralyd eller MR bekrefter forkalkning av rotatorcuff-senene og pasienten forblir refraktær overfor innledende ikke-kirurgisk behandling, kan sjokkbølge eller en artroskopisk skylling vurderes ( Lafrance et al 2022 ). En systematisk gjennomgang fra Cochrane motsier imidlertid sjokkbølgeutsagnet ( Surace et al 2020 ) og utvaskingen støttes av bevis av lav kvalitet ( Lafrance et al 2019 ).

Referanser

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Smerten ved tendinopati: fysiologisk eller patofysiologisk?. Idrettsmedisin (Auckland, N.Z.), 44(1), 9–23.

Cook, J.L., & Purdam, C.R. (2009). Er senepatologi et kontinuum? En patologimodell for å forklare den kliniske presentasjonen av belastningsindusert tendinopati. British journal of sports medicine, 43(6), 409–416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopati: Oppdatering om patofysiologi. Journal of ortopedisk og sportsfysioterapi, 45(11), 833–841.

Hegedus, E.J., Goode, A.P., Cook, C.E., Michener, L., Myer, C.A., Myer, D.M., & Wright, A.A. (2012). Hvilke fysiske undersøkelsestester gir klinikere mest verdi når de undersøker skulderen? Oppdatering av systematisk oversikt med metaanalyse av enkelttester. British journal of sports medicine, 46(14), 964–978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnose og relasjon til generell helse ved skulderlidelser som presenteres for primærhelsetjenesten. Rheumatology (Oxford, England), 44(6), 800–805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B.T., & Ring, D. (2014). En systematisk gjennomgang og samlet analyse av forekomsten av rotator cuff sykdom med økende alder. Tidsskrift for skulder- og albuekirurgi, 23(12), 1913–1921.

Puzzitiello, R.N., Patel, B.H., Nwachukwu, B.U., Allen, A.A., Forsythe, B., & Salzler, M.J. (2020). Negativ innvirkning av kortikosteroidinjeksjon på rotatormansjettens senehelse og reparasjon: En systematisk gjennomgang. Arthroscopy: tidsskriftet for artroskopisk og relatert kirurgi: offisiell publikasjon av Arthroscopy Association of North America og International Arthroscopy Association, 36(5), 1468–1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J.S., Dyer, J.O., Frémont, P., Dionne, C.E., Macdermid, J.C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Diagnostisering, behandling og støtte for tilbakevending til arbeid for voksne med rotatorcuff-lidelser: En retningslinje for klinisk praksis. Journal of ortopedisk og sportsfysioterapi, 52(10), 647–664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subakromial dekompresjonskirurgi for rotator cuff sykdom. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, utgave 1. Kunst. Ingen.: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). En oppdatering av systematiske vurderinger som undersøker effektiviteten av konservative fysioterapiintervensjoner for subakromiale skuldersmerter. Journal of ortopedisk og idrettsfysioterapi, 50(3), 131–141.

Franco, E.S.B., Puga, M.E.D.S., Imoto, A.M., Almeida, J., Mata, V.D., & Peccin, S. (2019). Hva sier Cochrane Systematic Reviews om konservative og kirurgiske terapeutiske intervensjoner for behandling av rotatorcuff-sykdom? Syntese av bevis. Sao Paulo medisinsk tidsskrift = Revista paulista de medicina, 137(6), 543–549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Fysioterapeuters anbefalinger for undersøkelse og behandling av rotatorcuff-relaterte skuldersmerter: En konsensusøvelse. Fysioterapipraksis og forskning.

Surace, S.J., Deitch, J., Johnston, R.V., & Buchbinder, R. (2020). Sjokkbølgebehandling for rotator cuff sykdom med eller uten forkalkning. Cochrane-databasen for systematiske oversikter, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Er ultralydveiledet lavage en effektiv intervensjon for rotator cuff calcific tendinopati? En systematisk oversikt med en metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier. BMJ Open Sport Exerc Med. 9. mars 2019;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964