Patellar Tendinopathy / Jumper's Knee | Diagnose og behandling

Introduksjon og epidemiologi

Patellar tendinopati er en av de vanligste kildene til fremre knesmerter og er mest utbredt hos unge hoppende menn mellom 15 og 30 år. Paradoksalt nok er idrettsutøverne som kan hoppe høyest og løpe raskest de som har størst risiko for å lide av patellar tendinopati. I følge Cook et al. (1997) var en tredjedel av idrettsutøvere som led av det ikke i stand til å gå tilbake til idretten innen 6 måneder, og forbløffende 53 % med patellar tendinopati ble til og med tvunget til å trekke seg fra idretten.

Tendinopatien utvikler seg som et kontinuum der normal (ved ubelastede knær) eller overbelastning (ved belastede knær) kan indusere reaktiv tendinopati som setter i gang seneforfall og degenerasjon. Gjentatt belastning med utilstrekkelig hvile kan også indusere patologi. Senens mekaniske egenskaper endres, med økninger i tenocytter og grunnstoff, og dette fører til hevelse, matrisenedbrytning og neovaskulær innvekst, noe som gjør senen sårbar.

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Hvis du ser på YouTube-videoen vår regelmessig, har du kanskje sett videoen vår med 6 tips for å diagnostisere tendinopati i nedre ekstremiteter . De var:

1. Epidemiologiske data (se ovenfor)
2. Svært lokalisert smerte ved seneentesen
3. Muskelsvinn
4. Kjennetegn
5. Smertedebut 24 timer etter aktiviteter med høy+rask belastning
6. Et proporsjonalt belastning-smerteforhold.

I denne delen vil vi spesifisere de 6 punktene for patellasenen og se på mulige differensialdiagnoser

Lokalisert smerte:

Mens patellar tendinopati kan oppstå ved den nedre polen av patella, kan den også oppstå ved innsetting av senen ved tibial tuberositet som er sjeldnere. Hvis en pasient rapporterer smerte ved bunnen av patella, kan du mistenke quadriceps tendinopati.

En nyttig test for å bekrefte patellar tendinopati er Royal London hospital testen, som har en god sensitivitet på 88 % og en spesifisitet på 98 % for å skille pasienter med patellar tendinopati fra andre kilder til fremre knesmerter.

For å utføre testen, palperer patellasenen for ømhet fra proksimal til distal med kneet i full ekstensjon. Deretter palperer du det ømme punktet igjen i 90 graders knefleksjon. Testen er positiv hvis smerten i bøyd stilling er mindre eller fraværende.

I denne posisjonen kan du også direkte utføre Hoffas test for å se om fettputen er involvert eller ikke. Fremgangsmåten for det er stort sett den samme som for Royal London hospital testen bare at du starter i bøyd stilling og at du nå palperer den infrapatella fettputen for ømhet til venstre og høyre for patellasenen. Så palperer du igjen med kneet rett. Denne testen er også positiv hvis smertene i utstrakt stilling er større enn i bøyd stilling.

Legg merke til at irritasjon av fettputer vanligvis gir mer diffus smerte og forverres vanligvis av overekstensjon av kneet. Hos unge idrettsutøvere i begynnelsen av puberteten, må du holde vekstplatepatologier i bakhodet: Den vanligste er Osgood-Schlatter sykdom , en overbelastningsskade preget av forbening av bein langs vekstplaten ved tibial tuberkel. I den mest alvorlige versjonen kan Osgood Schlatter resultere i en usammensmeltet tibial tuberositetsvekstplate. Sinding Larsen Johannson tilsvarer Osgood Schlatter, bare at nå er toppen av patella påvirket.

En svært vanlig differensialdiagnose, nemlig patellofemoral smerte viser seg med diffuse knesmerter og er mer utbredt hos unge kvinner med markert knevalgus under huk. Hvis du er i tvil, kan bruk av en stiv tape med McConnell-teknikken for å redusere patellar kompresjon og lateralisering bekrefte PFPS i tilfelle tapen har en positiv effekt. Til slutt kan diffus smerte dypt til quadriceps-senen skyldes irritasjon av den suprapatellære fettputen, og smertefull klikking kan indikere suprapatellar plica-syndrom. Begge tilstandene kan bare bekreftes med bildediagnostikk.

Muskelsvinn:

For å undersøke muskelsvinn, observer quads og kalver for muskelmasse og forskjeller og palper dem for tonus, som ofte reduseres hvis pasientene ikke har brukt dem mye.

Kjennetegn

Kjennetegn på patellar tendinopati er smerte når du sitter med et bøyd kne som når du sitter i bilen over lengre tid. Som med andre tendinopatier i underekstremiteten, opptrer patellar tendinopati med typiske oppvarmingssmerter, så etter at en pasient har varmet opp, blir smertene mindre.

Smertestart eller forverring 24 timer etter aktiviteter med høy+rask belastning

Når det gjelder patellasenen, må du spesifikt be om en økning i volum, intensitet eller hoppfrekvens som har ført til symptomene. Dette er ofte tilfellet også etter en lengre pause. Og for det andre øker smerten vanligvis 24 timer etter de høye og raske belastningsaktivitetene, så etter en overdreven hoppøkt.

Proporsjonal belastning-smerte-forhold

Som med alle tendinopatier leter du etter en økning i smerte med en økning i belastning på patellasenen. En god startprovokasjonstest kan være decline squats der svært belastningsintolerante pasienter rapporterer smerter fra så tidlig som 30 graders fleksjon.  Fortsett deretter med dobbeltbeinshopping, enkeltbeinshopp, maksimalt hopp og maksimalt fremoverhopp for avstand. En veldig intens test er å be en pasient plutselig stoppe på ett ben etter å ha jogget på løping som om de skulle endre retning. Smertenivåer må øke med økende vanskelighetsgrad, så hvis nedgangsknebøyen ble skåret med 3 av 10, bør enkeltbenshopping være høyere med høyest poengsum ved maksimal hopping eller plutselig stopp.

En annen vanlig ortopedisk test for patellar tendinopati er Patellar Tendon Palpation .

HVA SKAL SE ETTER FOR Å FORHINDRE SKADER MED HAMSTRING, LEGG OG QUADRICEPS

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

Tradisjonelt har eksentrisk trening blitt anbefalt ved rehabilitering av tendinopatier. En studie av Kongsgaard et al. (2009) fant like resultater når det gjelder funksjonshemming og smerte etter 12 uker når de sammenlignet en gruppe som utførte et eksentrisk nedbøyningsprogram med et tungt program for sakte motstand hos pasienter med patellar tendinopati. Interessant nok viste bare gruppen med tung langsom resistens patologiforbedring og økt kollagenomsetning, og enda viktigere, 70 % av alle deltakerne i gruppen var fornøyd med programmet etter 6 måneder sammenlignet med 22 % i den eksentriske gruppen.

Funnene bekreftes av en systematisk oversikt fra Malliaras et al. (2013) som fant at tung-langsom belastning for patellasenen hadde tilsvarende eller høyere bevisnivå enn isolert eksentrisk belastning.

Så hvordan kunne et så tungt-sakte motstandsprogram se ut? Tendinopati toppforskere Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam og Ebonie Rio foreslår følgende evidensbaserte 4-trinns rehabiliteringsprotokoll i deres artikkel fra2015 :

Først og fremst bør belastningsmodifikasjon av høybelastningsenergilagringsaktiviteter som forverrer smerten brukes. Når det gjelder idrettsutøvere midt i sesongen, bør volum og frekvens av disse aktivitetene reduseres i samråd med idrettsutøveren og treneren. Noen smerter ble ansett som akseptable under og etter øvelsene, men symptomene skulle ha gitt seg innen 24 timer etter. I papiret deres brukte Malliaras én repetisjon av knebøy med enkeltbens nedgang til 90 graders knefleksjon eller maksimal vinkel tillatt av smerte som en smerteprovokerende test for å bestemme belastningstoleranse på daglig basis. Hvis smerteskåren på belastningstesten har returnert til baseline innen 24 timer etter aktiviteten eller rehabiliteringsøkten, har belastningen blitt tolerert. Hvis smertene er verre, er belastningstoleransen overskredet.

La oss se nærmere på hvert rehabiliteringsstadium:

Trinn 1 – Smertereduksjon: Isometrisk belastning

• 5 repetisjoner av 45s isometrisk mid-range (30-60° av knefleksjon) enkeltbens quadriceps-øvelse med 70 % av MVIC 2-3 ganger/dag.
• Motstanden bør økes så raskt som tolerert.
• Spansk knebøy
• Ta tak i andre styrkeunderskudd langs den kinetiske kjeden

Rio et al. (2015) startet litt av en trend da de gjennomførte en cross-over-forsøk på 6 volleyballspillere med patellar tendinopati. Resultatene deres var forbløffende med alle spillere som opplevde en umiddelbar reduksjon i smerte fra et gjennomsnitt på 7/10 på NRS til 0, med bare én av de 6 som rapporterte en gjenværende smerte på 1– i minst 45 minutter etter de isometriske sammentrekningene. Protokollen de brukte var 5 sett med 45 sekunders sammentrekning i en benforlengelsesmaskin og en innsats på 70 % av den maksimale frivillige innsatsen. De fant også at isometriske var i stand til å redusere kortikal inhibering og øke styrken med 19 %. De sammenlignet den isometriske intervensjonen med en isotonisk intervensjon, og effektene sett i den isometriske gruppen kunne ikke oppnås i den isotoniske gruppen:

De samme forfatterne gjorde en oppfølgende sesongstudie med hoppidrettsutøvere to år senere (Rio et al. 2017) der de sammenlignet et isometrisk program og et isotonisk program med hverandre. I denne studien var resultatene litt mer heterogene med begge gruppene med en større umiddelbar smertereduksjon i den isometriske gruppen:

En fersk studie av Holden et al. (2019 ) så på effekten av isometrie i patellar tendinopati også og fant ingen smertestillende effekt:

Figur fra Holden et al. (2019)

En høy andel kvinner og en relativt høy gjennomsnittsalder er imidlertid utypisk for patellar tendinopati, som vanligvis er en sykdom hos unge hoppende menn. Så det kan være at diagnosen patellar tendinopati ikke var riktig i noen tilfeller. Mens de to studiene ble utført for patellar tendinopati, la oss se om vi kan overføre disse resultatene til andre sener.

Trinn 2 – Gjenoppretting av muskelmasse og styrke og induser senetilpasning: Isotonisk lasting

• Når quads kan belastes isotonisk uten smerte som overstiger NRS 3/10, kan dette stadiet startes.
• Kraftige langsom motstandsaktiviteter mellom 10° og 60° av knefleksjon innledningsvis og progredierte mot og utover 90° av fleksjon ettersom smerten tillater det. Disse inkluderer benpress, knebøy, hackknebøy, split-squat og sittende kneextensions. Dobbeltbeint innledningsvis og gå videre mot enkeltbein så snart smertene tillater det. Kongsgaard et al. brukte 3 til 4 sett annenhver dag med en motstand tilsvarende 15RM og gikk videre til 6RM. Fortsett trinn 1-øvelsene på dagene mellom de tunge sakte motstandsøvelsene utføres.

 Trinn 3 - Lading av energilagring: Øk belastningstoleransen og forbedre kraften

• Når god styrke er oppnådd og utøveren tolererer enkeltbeinbelastninger med rundt 150 % av kroppsvekten (for eksempel 4 sett med 8 repetisjoner med ettbenspress), kan denne fasen startes dersom ingen smerte utover NRS 3/10 er sett innen 24 timer etter trening.
• Starten kan være en bilateral benpress med belastninger på 3 ganger kroppsvekt (eller 1,5 ganger i tilfelle enkeltben) da dette utøver en patellarkraft tilsvarende kreftene sett under landing fra et vertikalt hopp
• Hoppsekvenser med stoppland, hopp og landing, akselerasjon og retardasjon, skjæring og retningsendringer
• Volum (antall hopp, kontakter) utviklet seg før intensiteten (høyde, hastighet)
• Utfør hver tredje dag og fortsett isometrisk lasting og isotonisk lasting annenhver og tredje dag.

Trinn 4 – Gå tilbake til sporten

• Gradert retur til trening og konkurranse der treningen i utgangspunktet matcher volum og intensitet i trinn 3-øvelsene og går videre til et volum og intensitet som kreves av den sportsspesifikke situasjonen.
• Vedlikehold av trinn 2-øvelser minst to ganger i uken og til slutt trinn 1-øvelsene før eller etter trening.

Vær oppmerksom på at hele rehabiliteringsprosessen kan være langsom og noen ganger ta mer enn 6 måneder. En studie av Bahr et al. (2014) fant at kun 46 % av idrettsutøvere med patellar tendinopati var i stand til å gå tilbake til full trening og var smertefrie etter et eksentrisk treningsprogram i 12 måneder.

Vil du lære mer om hvordan du behandler sener? Så sjekk ut våre bloggartikler:

• 6 risikofaktorer for tendinopati du trenger å vite (#5 kan overraske deg!)
• Isometrikk – et vidundervåpen for å redusere smerte?
• 7 viktige fakta du ikke visste om sener

Referanser

Bahr, M.A., & Bahr, R. (2014). Hoppfrekvens kan bidra til risiko for hopperskne: en studie av interindividuelle og kjønnsforskjeller i totalt 11 943 hoppvideoer tatt opp under trening og kamper hos unge elite volleyballspillere. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, JL, Khan, KM, Harcourt, PR, Grant, M., Young, DA, & Bonar, SF (1997). En tverrsnittsstudie av 100 idrettsutøvere med jumper's kne administrert konservativt og kirurgisk. The Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. British Journal of Sports Medicine ,31 (4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Isometrisk trening og smerte ved patellar tendinopati: en randomisert crossover-forsøk. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., … & Magnusson, S. P. (2009). Kortikosteroidinjeksjoner, eksentrisk decline knebøytrening og tung langsom motstandstrening ved patellar tendinopati. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopati: klinisk diagnose, belastningsstyring og råd for utfordrende kasuspresentasjoner. journal of ortopedic & sports fysioterapi, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C.J., Reeves, N.D., & Langberg, H. (2013). Akilles og patellar tendinopati belastningsprogrammer: en systematisk gjennomgang som sammenligner kliniske resultater og identifiserer potensielle mekanismer for effektivitet. Sportsmedisin, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometrisk trening induserer analgesi og reduserer hemming ved patellar tendinopati. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.