Patellar ustabilitet | Diagnose og behandling

Introduksjon og patomekanisme

Patellar ustabilitet påvirker hovedsakelig aktive ungdomspasienter og topper i alderen 10 til 20 år. Det står for opptil 3 % av akutte kneskader, og tilbakefallsraten varierer i henhold til kilden, men ses ofte.

Patomekanisme

Quadriceps-senen utøver en kraft på patella som er litt lateralt til midtlinjen og dette motvirkes av vastus medialis og mediale patellofemorale ligament. Når anatomiske egenskaper som trochleær dysplasi, økt Q-vinkel, patella alta, økt tibial tuberosity-trochlear groove-avstand og torsjonsavvik er tilstede, kan de ytterligere øke risikoen for patellar ustabilitet eller dislokasjon. På grunn av patellar subluksasjoner eller dislokasjon(er), kolliderer retropatellar brusk med lateral femoral condyle. Som slike bruskdefekter er vanlig og i omtrent 90 % av tilfellene er det mediale patellofemorale ligamentet revnet eller forlenget. Traumatiske dislokasjoner er oftest forbundet med mer bruskskader på grunn av høyenergimekanismen.

Klinisk bilde

Patelladislokasjoner forekommer oftest under sport, men kan i noen tilfeller oppstå atraumatisk. I en traumatisk hendelse er kneet for det meste bøyd og utsatt for valguskraft eller får et anteriort eller medialt slag mot kneet. Pasienten vil mest sannsynlig fortelle deg om kneet som gir etter og en "popping" følelse eller lyd som kan bli etterfulgt av hevelse og muligens hemartrose. De fleste av disse skadene reduseres spontant, og noen ganger kan tilstedeværelsen av hemartrose være det eneste tegnet som indikerer at en luksasjon har oppstått.

To pasient "typer" som opplever patellar ustabilitet er foreslått av Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Står for "Svak, atraumatisk, risikabel anatomi, smerte og subluksasjon". Denne gruppen inkluderer yngre pasienter med redusert quadriceps-styrke og nevromuskulær kontroll (spesielt av vastus medialis) og redusert kjernestabilitet. Denne gruppen er videre assosiert med anatomiske problemer som bidrar til patellar ustabilitet og tilbakefall, slik som trochlear dysplasi, grunt og kort trochlear groove, pes planus, en stor tibial tuberosity-trochlear groove-avstand, økt ligamentøs slapphet, forsterket patellar tilt, valgus lemjustering og rotasjonsavvik i tibia og femur. De viser seg oftere med symptomer på patellofemoral smerte og tilbakevendende subluksasjoner i stedet for oppriktige dislokasjonsepisoder. Bevegelser som krever minimal kraft ligger vanligvis i bunnen av deres ustabilitetssymptomer og subluksasjoner eller dislokasjoner forekommer ofte uten traumer.

1. STAID: "STrong, anatomi normal, ustabilitet og dislokasjon". Denne gruppen inkluderer flere pasienter som får patellaluksasjon i senere alder, og mer ensidig. De har en tendens til å ha sterkere quadriceps styrke og kjernestabilitet og ingen klare predisponerende anatomiske faktorer. Hendelsen med dislokasjonen er traumatisk og ofte har de ingen klager på patellofemoral smerte før de opprettholder dislokasjonen.

Undersøkelse

Undersøkelse

I tilfelle kneskålen fortsatt er forskjøvet, vil den mest sannsynlig forskyves sideveis. I mer subtile tilfeller av patellar ustabilitet med tilbakevendende subluksasjoner, er tegn på quadriceps svakhet og sløsing ofte synlige. Vurder justering av lemmer og tilstedeværelsen av en økt Q-vinkel. Mange pasienter vil ha lem i valgusstilling, som kan skyldes femoral anteversjon, hyperpronasjon av foten eller ekstern tibial torsjon, men like mye fra svak hoftemuskulatur

Funksjonsvurdering

Bevegelsesområde og underekstremitetsstyrke bør vurderes bilateralt, men sammenligning med normative verdier kan være interessant i tilfelle bilaterale styrkeunderskudd er tilstede.

Provokasjon

• - Patellar pågripelsestest
• Moving Patellar Apprehension Test

Aktiv undersøkelse

J-tegnet kan være en indikasjon på patellar maltracking. Videre kan (u)evnen til å bevege og belaste kneleddet samt tegn på frykt under bevegelse noteres.

• Passiv undersøkelse

Smerter og hevelse hindrer ofte en passiv vurdering. Når det er mulig, avslører undersøkelsen ofte ømhet ved den mediale epikondylen av lårbenet og patella, og pågripelse under lateral forskyvning av patella. Den laterale femorale epikondylen kan være øm fra kollisjonen med patella under dislokasjon og/eller reduksjon. Ømhet over opprinnelsen til det mediale patellofemorale ligamentet (Bassett-tegn) kan tyde på en ligamentøs forstyrrelse. En økt sideglidning av patella (2 eller 3 kvadranter av patellabredden) ledsaget av frykt kan gi en idé om ligamentøs slapphet eller ruptur.

Generell ligamentøs slapphet kan vurderes med Beighton-score . Noen forfattere beskriver en følbar defekt langs medial retinaculum eller medial patellofemoral ligament.

En positiv patellar grind test kan tyde på en chondral skade.

Lateral vipping av patella kan tyde på en tett lateral retinakulum.

Behandling

Start full vektbæring ettersom det tolereres og fremskrid bevegelsesområdet gradvis sammen med propriosepsjon og styrkerehabilitering. Hypermobilitet kan øke risikoen for å opprettholde en dislokasjon av kneskålen, så god styrke og nevromuskulær kontroll gjennom hele bevegelsesområdet er viktig.

• Stabiliteten til det patellofemorale leddet opprettholdes av de statiske stabilisatorene (leddsanatomi), aktive stabilisatorer (M. Quadriceps femoris), og passive stabilisatorer (retinakulære leddbånd). Siden kun de aktive stabilisatorene kan trenes med konservativ behandling, bør effektiv styrking i utgangspunktet fokusere på å motvirke patellas overdrevne sideforskyvning og valgusstilling i kneet. Derfor kan vastus medialis og gluteal muskulatur målrettes allerede tidlig i rehabiliteringen. Pasienten bør være sterk nok til å tåle ytre rotasjonsmomenter indusert av valguskrefter, for eksempel under takling i rugby. Her spiller også hamstringsmuskulaturen en viktig rolle.

• Avstivning eller McConnell-taping kan hjelpe pasienten tilbake til å delta i sportsaktiviteter eller overvinne frykten for å belaste kneet i den første fasen av rehabiliteringen. Hengslede knebøyler eller sidestabiliseringsstøtter kan øke pasientens følelse av stabilitet og øke tilliten til kneet.

Referanser

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Aktuelle konsepter for patellardislokasjon. Arch Trauma Res. 1. september 2015;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Innføring av et klassifiseringssystem for pasienter med patellofemoral instabilitet (WARPS og STAID). Knekirurgi Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 28. mars. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Behandling av førstegangs lateral patelladislokasjon. Kne. 2019 Des;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 11. november. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Patella dislokasjon: en oversikt. Br J Hosp Med (Lond). 2021 2. august;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 4. august. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Gå tilbake til sport etter patelladislokasjon eller etter operasjon for patellofemoral ustabilitet. Knekirurgi Sports Traumatol Arthrosc. 2014 okt;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 22. juli. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An Algorithmic Approach to the Management of Recurrent Lateral Patella Dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2016 mars 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum i: J Bone Joint Surg Am. 15. juni 2016;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Behandling av førstegangs patelladislokasjoner og evaluering av risikofaktorer for tilbakevendende patellar ustabilitet. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Des;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.00000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Utvikling av en multivariabel modell basert på individuelle risikofaktorer for tilbakevendende lateral patelladislokasjon. J Bone Joint Surg Am. 7. april 2021;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.