Større trochanterisk smertesyndrom | Diagnose og behandling

Introduksjon

Gluteal tendinopati eller større trochanterisk smertesyndrom (GTPS) beskriver lateral hoftesmerter som stammer fra irritasjon av senene i gluteus medius og minimus. Det pleide å bli kalt trochanterisk bursitt, selv om nomenklaturen har endret seg ettersom flere bevis fra radiologiske, histologiske og kirurgiske studier dukket opp som viste ikke-inflammatoriske endringer i senene i stedet for betennelse i bursa ( Grimaldi et al. 2016 ).

Generelt sett er sener som opplever normal og regelmessig belastning i en tilstand av homeostase; litt større enn normal belastning vil føre til en netto anabol biologisk respons som resulterer i økt strekkstyrke og favoriserer senens bæreevne.

En stillesittende person kan ikke indusere disse netto anabole responsene gjennom regelmessig senebelastning og overvekt krever mer bæreevne, noe som kan indusere katabolske biologiske responser og redusere strekkstyrken til senene.

På den annen side, en svært aktiv person som gjentatte ganger belaster senen mye større enn normalt uten tilstrekkelig restitusjonstid, hindrer senen i å tilpasse seg riktig og kan føre til utvikling av tendinopati ( Magnusson et al. 2010 ).

Epidemiologi

Gluteal tendinopati anses å være den vanligste tendinopatien i underekstremiteten og er mest utbredt hos kvinner over 40 år ( Albers et al. 2014, Segal et al. 2007 ). Typiske pasienter har en tendens til å være ganske stillesittende og overvektige, selv om tilstanden også kan oppstå i atletiske populasjoner, spesielt løpere ( Del Buono et al. 2012 ).

ØK DIFFERENSIELL DIAGNOSE I LØPRELATERTE HØFTESMERTER – GRATIS!

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Klinisk bilde og undersøkelse

I følge Grimaldi et al. (2015) er kjennetegnet symptom på tilstanden moderate til sterke smerter og ømhet over større trochanter med mulig stråling inn i laterallåret. Å sove på det berørte beinet er vanskelig, noe som svekker søvnkvaliteten. Langvarig sittestilling og påfølgende oppreisning fra sittende stilling er smertefullt, spesielt fra lave sittestillinger, hvor hoften er bøyd over 90°. Dette skyldes det faktum at strekk- og trykkkreftene til senene rundt større trochanter er høyere i disse stillingene.

Fysisk undersøkelse

Grimaldi et al. (2016) utførte en diagnostisk nøyaktighetsstudie på forskjellige diagnostiske tester som ble sammenlignet med MR-funn som indikerer gluteal tendinopati.

Grimaldis studieoppsett etterligner kliniske situasjoner bedre ettersom vi ikke ser den usymptomatiske pasienten og å dømme ut fra funnene deres, kan en positiv test praktisk talt fastslå at gluteal tendinopati er til stede, selv om det ikke er mulig å ekskludere tilstanden med en negativ test, og det er derfor vi gir det en sterk klinisk verdi i å inkludere tilstanden.

Du bør fjerne korsryggen eller SI-leddet som en mulig kilde for somatisk referert smerte til den laterale hofteregionen.
Å stille diagnosen krever i hovedsak ( Grimaldi et al. 2017 ):

1) Smerter ved palpasjon

Smerte ved palpasjon var den mest spesifikke testen i studien med en sensitivitet på 80 % og en spesifisitet på 46,7 %. Dette var den mest sensitive testen i studien, og på grunn av dens negative sannsynlighetsforhold på punkt fire tre gir vi den en ganske svak klinisk verdi for å ekskludere gluteal tendinopati

2) 1 positiv aktiv test av følgende: (f.eks. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Single leg stance test var den mest spesifikke testen i studien.

FADER-R

For å gjennomføre testen ligger pasienten på rygg. Bøy deretter hoften til 90°, addukter hoften og legg til ekstern rotasjon til slutten av området. Be nå pasienten utføre isometrisk indre rotasjon mot motstanden din, noe som vil øke både strekk- og trykkkrefter på senen til gluteus medius og minimus. En positiv test er reproduksjonen av pasientens laterale hoftesmerter i området av den større trochanter på minst 2/10 på NPRS.

ADD-R

For å gjennomføre testen ligger pasienten på benken i en diagonal sideliggende stilling på sin upåvirkede side med hofte og kne bøyd til 80-90 grader.

Støtt det berørte benet med kneet utstrakt, i nøytral stilling slik at benet er på linje med stammen. De fremre overlegne iliaca-ryggradene er vinkelrett på behandlingsbordet. Mens bekkenet stabiliseres, flyttes benet inn i hofteadduksjon med overtrykk. Deretter blir pasienten bedt om å utføre isometrisk hofteabduksjon mot motstand. Denne posisjonen legger til både passive og aktive strekk- og trykkbelastninger på senene til Gluteus medius og minimus.  En positiv test er reproduksjonen av pasientens laterale hoftesmerter i området av større trochanter på minst 2/10 på NPRS.

3) Bildebevis som korrelerer med kliniske tegn og symptomer

Behandling

Grimaldi et al. (2015) skrev en klinisk kommentar om den foreslåtte håndteringen av tilstanden da studier av høy kvalitet fortsatt mangler. Disse anbefalingene er basert på patobiologi, generell informasjon om smertebehandling av sener, og prinsipper og konsepter for optimalisering av hofteabduktormuskelfunksjon, hoftebevegelse og justering av underekstremiteter.

Som med mange om ikke alle tendinopatier er belastningshåndtering et av nøkkelprinsippene for rehabilitering. Ved GTPS ønsker vi å unngå kompresjon og strekk. Her er noen ting du bør vurdere å unngå:

Aspekter å vurdere for å redusere kompresjon

Unngå hofteadduksjon («henge på en hofte» mens du står, står med bena i kors, sitter med knærne i kryss eller knærne sammen, samt sover i sideliggende stilling. Ettersom søvnen ofte er forstyrret i GTPS, her er noen tips: å sove på ryggen med bena litt bortført reduserer kompresjonen på senene, og du kan også bruke en pute mellom bena når du sover i sideliggende. Hvis symptomene er bilaterale, kan den andre hoften dempes med en eggeskallmadrass

Aspekter å vurdere for å redusere strekkbelastninger

Enhver aktivitet som innebærer en rask strekkforkortende syklus (sammentrekning) bør reduseres. For idrettsutøvere kan dette bety midlertidig å unngå langdistanse, høyt tempo, bakkeløping og plyometri. Vannbasert trening kan tjene som et midlertidig alternativ.

Isometriske øvelser

Isometriske øvelser har vist seg å være et godt utgangspunkt i tendinopati-rehabilitering, selv om den optimale belastningsdosen for setemusklene ennå ikke er bestemt. Et godt utgangspunkt for isometri i GTPS er å utføre isometrisk abduksjon i sideliggende stilling. Her bør pasienten bruke puter mellom bena for å hindre at hoften addukterer.

For bilaterale problemer kan pasienten ligge liggende med hoftene lett bortført og en theraloop kan brukes for lett motstand. Selv å utføre det stående er et alternativ.  Pasientene blir bedt om å øke sammentrekningen sakte og redusere smerten. De kan holde sammentrekningen i rundt 45 sekunder og gjenta den 4 ganger flere ganger om dagen.

Hjemmeøvelser med lav hastighet og høy belastning

Som et neste steg vil vi se på lavhastighets høybelastningsøvelser som enkelt gjøres hjemme. Her må man finne en fin balanse da det er en sjanse for potensiell overbelastning og dermed forverre senen. En god indikator for å vurdere fremgang er endringen i nattsmerte som er vanlig ved GTPS.

Mens vi kan målrette hofteabduktorene i sideliggende stilling med øvelser som (banded) clamshells eller abduksjon, har vektbærende øvelser høyere rekruttering av setemusklene enn ikke-vektbærende øvelser.

Eksempler på øvelser kan være:

• Slidere med bånd: Pasienten står bak en stol for støtte. Med theraloopen rundt anklene og foten av den berørte hoften på en glidematte eller et håndkle, glir pasienten sakte benet til abduksjon og går tilbake til utgangsposisjonen.
• Sidesteg: Noen ganger, avhengig av pasientens tilstand, kan sidesprang med fokus på skyvebenet være nok til å begynne å engasjere hofteabduktorene

Øvelsene bør gjøres minst 3 ganger i uken først med moderat intensitet og lave repetisjoner. Overvåk senereaktiviteten nøye i løpet av 24 timer etter øvelsene for å etablere en passende belastning. Se dette diagrammet for en tommelfingerregel. Også, som tidligere nevnt, er en god indikator på suksess en endring i nattsmerter.

Treningsprotokoll for GTPS

I nyere utvikling har Mellor et al. (2018) gjennomførte en prospektiv enkeltblindet randomisert klinisk studie som sammenlignet utdanning pluss trening versus kortikosteroidbruk versus en vent-og-se-tilnærming. Denne prøvedesignen lar oss analysere om øvelser på toppen av utdanning er bedre enn forholdene naturlig.

Etter åtte uker var treningsgruppen signifikant bedre enn de to andre gruppene når det gjelder smerte og global opplevd endring med 80 % suksessrate. Ved 12 måneders oppfølging var treningsgruppen igjen bedre med tanke på global opplevd endring enn vente-og-se-gruppen og kortikosteroidinjeksjonsgruppen og kan dermed betraktes som en effektiv måte å håndtere gluteal tendinopati på.

Treningsgruppen fikk opplæring om tilstanden, råd om belastningshåndtering og følgende øvelser for å gradvis bygge opp kapasiteten til senene:

Øvelsene ble utført i 14 individuelle økter med fysioterapeut i løpet av åtte uker samt daglig hjemme. For alle øvelser brukes Borg-skalaen for å overvåke vanskelighetsgrad. Oppvarming ble gjort på et lett nivå på 11-12, funksjonell omskolering på et 13-15 så noe hardt til hardt nivå, og målrettet styrking mot et hardt til veldig hardt nivå på 14-17 på Borg-skalaen. Ingen endring i trochanterisk smerte var akseptabel under funksjonell omtrening. Maksimalt NPRS 5/10 ble tolerert så lenge dette avtok etter treningen og ikke økte smerter om natten eller neste morgen.

Her er øvelsene fra protokollen skriftlig:

Oppvarming/lavbelastningsaktivering Øvelser

• Statisk abduksjon i liggende stilling
• Statisk bortføring i stående

Funksjonelle omtreningsøvelser:

• Bridging (dobbeltben)
• Offset brobygging
• Hover med enkelt fot
• Enkeltbensforlengelse
• Knebøy (dobbeltben)

Enkeltbensfokusert øvelse

• Offset knebøy
• Knebøy med ett ben
• Step-ups
• Scooter (skyve utfall på en matte)

Styrkende øvelser

• Side-stepping
• Båndsidesklier (døråpningssklier)
• Mini squat bilateral bortføring

Vil du lære mer om  GTPS? Sjekk deretter ut følgende ressurser:

• Gluteal vs. Sham Exersies in Gluteal Tendinopathy (Research Review)
• Sjokkbølgens rolle i behandlingen av kronisk tendinopati – Vanlige vanlige spørsmål (blogginnlegg)
• Podcast Episode 007 – Hip Pathologies med Glen Robbins og Benoy Mathew

Referanser

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Forekomst og prevalens av tendinopati i nedre ekstremiteter i den generelle befolkningen. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Behandling av det større trochanteriske smertesyndromet: en systematisk gjennomgang. Br Med Bull. 2012;102:115–31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Gluteal Loading Versus Sham-øvelser for å forbedre smerte og dysfunksjon hos postmenopausale kvinner med større trokanterisk smertesyndrom: En randomisert kontrollert prøvelse." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Gluteal tendinopati: en gjennomgang av mekanismer, vurdering og ledelse." Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Anvendelsen av kliniske tester for å diagnostisere MR-bekreftet gluteal tendinopati hos pasienter med lateral hoftesmerter." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Patogenesen til tendinopati: balansering av responsen på belastning. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262–8.

Mellor, Rebecca, et al. "Utdanning pluss trening versus bruk av kortikosteroidinjeksjon versus en vent og se tilnærming til globalt utfall og smerte fra gluteal tendinopati: prospektiv, enkelt blindet, randomisert klinisk studie." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, HSJ og JSAG Schouten. "Muskuloskeletale smerter i Nederland: prevalenser, konsekvenser og risikogrupper, DMC3-studien." Smerte 102,1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Større trochanterisk smertesyndrom: epidemiologi og assosierte faktorer. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988–92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Større trochanterisk smertesyndrom. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113–9.