Cervikal spondylotisk myelopati (CMS) | Diagnose og behandling

Introduksjon og epidemiologi

Cervikal spondylotisk myelopati (CSM) er en nevrologisk tilstand som er den viktigste årsaken til ryggmargsskade hos voksne. Enkelt sagt involverer det kompresjon eller skade av ryggmargen i nakken, først og fremst på grunn av den naturlige aldringsprosessen som påvirker nakkevirvlene. Begrepet "myelopati" stammer fra de greske ordene "myelon", som betyr "ryggmarg" og "patos", som betyr "sykdom".

Epidemiologiske studier har gitt verdifull innsikt i CSM. Northover et al. (2012) gjennomførte en observasjonsstudie som involverte 41 pasienter, og funnene deres avslørte et forhold mellom menn og kvinner på 2,7:1, med gjennomsnittsalderen ved diagnose 63,8 år. Det ble observert at CSM vanligvis påvirker flere segmenter av cervikal ryggraden, med C5/C6-nivået som oftest påvirket.

I tillegg har Aizawa et al. (2016) utførte en studie på spinaloperasjoner utført mellom 1998 og 2012. De fant at 19,8 % av disse operasjonene var relatert til cervikal myelopati, noe som fremhever forekomsten av denne tilstanden i en bredere sammenheng med spinal helse. Andre spinalproblemer, som lumbal spinalkanalstenose (35,9 %) og lumbal skiveprolaps (27,7 %), var også fremtredende i forskningen deres.

CSM er en kompleks medisinsk tilstand med en multifaktoriell patofysiologi som inkluderer strukturelle endringer i cervikal ryggraden. Flere nøkkelfaktorer bidrar til utviklingen og progresjonen:

Risikofaktorer :

1. Traume: Traumatiske hendelser, som ulykker eller skader, kan akselerere degenerasjonen av cervical spinal discs og øke risikoen for CSM.
2. Aksial vektbæring på nakke/hode: Aktiviteter som innebærer å bære overdreven aksial vekt på nakken eller hodet kan føre til økt mekanisk belastning på cervikal ryggraden, forverre skivedegenerasjon og andre strukturelle endringer.
3. Genetisk disposisjon for ryggvirvler: Noen individer kan ha en genetisk disposisjon som gjør halsvirvlene mer utsatt for degenerative endringer, noe som kan bidra til CSM.
4. Røyking: Røyking er kjent for å ha skadelige effekter på vaskulær helse og oksygenering av vev, noe som kan forverre progresjonen av CSM og tilhørende symptomer.

Patofysiologi

1. Diskdegenerasjon (utbulende plate) : CSM begynner ofte med degenerasjon av mellomvirvelskiver i cervikal ryggraden, noe som får dem til å bule eller stikke ut i ryggmargskanalen.
2. Subperiosteal beinformasjon (ventral til spinalkanal) : Som svar på økt mekanisk stress, danner kroppen nytt beinvev på forsiden (ventrale) siden av ryggmargen, noe som potensielt begrenser plassen for ryggmargen.
3. Ossifikasjon av bakre langsgående ligament: Det bakre langsgående ligamentet kan gjennomgå ossifikasjon, herding og forkalkning, noe som bidrar til innsnevring av ryggmargskanalen.
4. Hypertrofi av Ligamentum Flavum: Hypertrofi av Ligamentum Flavum fører til at den tykner og blir mindre fleksibel, noe som ytterligere griper inn i rommet i ryggmargen og komprimerer ryggmargen.

Disse strukturelle endringene fører samlet til kompresjon og innsnevring av ryggmargskanalen, noe som resulterer i kjennetegnssymptomer og komplikasjoner forbundet med CSM. Å gjenkjenne disse risikofaktorene og forstå de patofysiologiske mekanismene som er involvert er avgjørende for både forebygging og behandling. Tidlig diagnose og passende intervensjoner er avgjørende for å dempe effekten av disse strukturelle endringene på ryggmargen.

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Cervical Spondylotic Myelopati (CSM) er preget av en rekke kliniske tegn og symptomer, selv om det ikke er noen spesifikke egenskaper som utelukkende definerer tilstanden. Pasienter med CSM kan oppleve følgende:

1. Unormale gange i gang : Pasienter viser ofte endringer i gangmønsteret, som kan inkludere ustø gange, snubling og problemer med å opprettholde balansen.

2. Stivhet i cervical ryggraden: CSM kan føre til stivhet og redusert bevegelsesområde i nakken, noe som gjør det utfordrende for enkeltpersoner å bevege hodet komfortabelt.

3. Skarp smerte i armene: Pasienter kan rapportere skarpe, skytende smerter og ubehag i armene. Disse symptomene er ofte assosiert med nervekompresjon i cervikal ryggraden.

4. Motorisk dysfunksjon: Motoriske problemer er vanlige og kan manifestere seg som muskelsvakhet, koordinasjonsvansker og redusert finmotorikk, som å manipulere gjenstander.

5. Endringer i sensasjon: Sanseforandringer er vanlige og kan innebære prikking, nummenhet eller en følelse av "nåler og nåler" i armer og hender.

6. Tap av styrke: Pasienter kan oppleve tap av styrke i de øvre lemmer, noe som fører til vanskeligheter med daglige gjøremål og aktiviteter.

7. Redusert propriosepsjon: Propriosepsjon, som er følelsen av kroppsposisjon og bevegelse, kan være svekket, noe som gjør det utfordrende for enkeltpersoner å koordinere bevegelsene sine.

8. Toalettproblemer: Noen pasienter kan oppleve problemer med blære- eller tarmkontroll på grunn av involvering av ryggmargen.

9. L'Hermittes tegn : Dette er et karakteristisk symptom preget av en elektrisk støtlignende følelse som stråler nedover ryggraden og inn i lemmene når nakken bøyes. Det er en klassisk indikator på engasjement i livmorhalsen i CSM.

Disse forskjellige tegnene og symptomene kan variere i alvorlighetsgrad fra person til person, noe som gjør den kliniske presentasjonen av CSM unik for hver pasient. Å gjenkjenne disse manifestasjonene er avgjørende for diagnose og tidlig intervensjon for å forhindre ytterligere ryggmargsskade og forbedre pasientens livskvalitet.

Undersøkelse

Hvis det er mistanke om CSM, kan terapeuten bruke følgende testklynge ( Cook et al. 2010 ) for å hjelpe hans beslutningstaking:

Cook et al. (2010) produserte en klynge av prediktive kliniske testfunn for et utvalg pasienter ved å bruke en klinisk diagnose som referansestandard for tilstanden. Målet med klyngen er å oppdage sykdommen i tidlige stadier for å utelukke tilstanden under screening.

De fem testene eller pasientkarakteristikkene inkludert i regelen er følgende:

1. Portavvik som viser seg som unormalt bredbasert gangart, ataksi eller spastisk port.
2. En positiv Hoffmans test eller Hoffmans tegn som er preget av en reflekssammentrekning av tommelen og pekefingeren når den distale delen av langfingeren snus.
3. Invertert supinatortegn som fremkalles ved rask banking nær styloidprosessen i radius som er festet til brachioradialis-senen og det vises i fingerfleksjon eller lett albueforlengelse.
4. Positivt Babinski-tegn som viser seg som en forlengelse av stortåen og vifting av de fire andre tærne når man stryker det laterale aspektet av fotsålen fra hælen og frem mot stortåen.
5. Alder over 45 år.

Så hvis 3+/5  av de fem nevnte egenskapene er positive, er det positive sannsynlighetsforholdet for en  cervikal spondylose myelopati på 30,9. Hvis bare én er positiv, men det negative sannsynlige forholdet er 0,18

MASSIVT FORBEDRE KUNNSKAPET DIN OM KORSMERTER GRATIS

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

Når en diagnose av Cervical Spondylotic Myelopati (CSM) er bekreftet, er den primære avgjørelsen som skal tas opp om man skal fortsette operativ eller ikke-operativ behandling. CSM blir vanligvis sett på som en kirurgisk tilstand, ettersom studier har vist at ikke-operative behandlinger resulterer i betydelige svekkelser i dagliglivets aktiviteter over tid. Nærmere bestemt, ved slutten av ett år, fører ikke-operativ behandling til en 6 % rate av svekkelse, som øker til 21 % etter to år, 28 % etter tre år og betydelige 56 % ved tiårsgrensen. ( Fehlings et al. 2017 )

Til dags dato er det mangel på studier på høyt nivå som direkte sammenligner resultatene av operativ versus ikke-operativ behandling i tilfeller av Cervical Spondylotic Myelopati (CSM). Ikke desto mindre er det oppnådd betydelig innsikt fra ulike forskningsinnsats. Sampath et al. (2000) gjennomførte en prospektiv, multisenter, ikke-randomisert studie med sikte på å sammenligne kirurgiske og ikke-operative behandlinger for CSM. Funnene deres indikerte at kirurgiske pasienter har en tendens til å oppleve bedre resultater, inkludert funksjonell status, generell smerte og lindring av nevrologiske symptomer, til tross for en høyere sykdomsbyrde før operasjonen.

I 2013, Rhee et al. publiserte en systematisk oversikt over CSM-behandling, og anbefalte ikke-operativ behandling som den primære tilnærmingen for pasienter med moderat til alvorlig myelopati. De foreslo at personer med mild myelopati i utgangspunktet kan velge ikke-operativ behandling, men bør overvåkes nøye for tegn på forverring.

I 2017 ga AOSpine North America og Cervical Spine Research Society (CSRS ) i fellesskap ut retningslinjer for CSM-håndtering basert på alvorlighetsgraden. For pasienter med mild CSM bør alternativene for kirurgisk inngrep eller en overvåket utprøving av strukturert rehabilitering presenteres. Hvis ikke-operativ behandling ikke gir bedring eller pasientens tilstand forverres, anbefales kirurgisk inngrep. I tilfeller av moderat til alvorlig CSM, taler retningslinjene sterkt for kirurgisk inngrep. Pasienter med kompresjon i livmorhalsen, men som mangler klare tegn på myelopati eller rotkompresjon, bør få veiledning om risikoen for sykdomsprogresjon, opplæring om symptomer å se etter og regelmessig klinisk oppfølging.

Til slutt, for pasienter som viser livmorhalsstrengskompresjon sammen med bevis på radikulopati, foreslår forfatterne å vurdere enten kirurgisk behandling eller strukturert rehabilitering med tett oppfølging. Praksisretningslinjene for 2017 for CSM-ledelse, stratifisert etter alvorlighetsgrad, er oppsummert i tabellen nedenfor:

Ønsker du å lære mer om livmorhalsområdet og spesielt cervikal radikulopati? Så sjekk ut våre bloggartikler og forskningsanmeldelser:

• Bestemme nivået av cervikal radikulopati
• Hvorfor Dermatome Maps fortsatt kan være nyttige
• 3 sannheter Universitetet fortalte deg ikke om radikulært syndrom
• Fysioterapi for smertefulle radikulopatier

Referanser

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., … & Ozawa, H. (2022). Retrospektiv sammenligning av kirurgiske resultater for pasienter med thorax myelopati forårsaket av ossifikasjon av det bakre langsgående ligamentet: Posterior dekompresjon med instrumentert spinalfusjon versus modifisert fremre dekompresjon gjennom en posterior tilnærming. Journal of Orthopedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Clustered kliniske funn for diagnose av cervical ryggraden myelopati. Journal of Manual & Manipulative Therapy ,18 (4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). En retningslinje for klinisk praksis for behandling av degenerativ cervical myelopati: introduksjon, begrunnelse og omfang. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., … & Wang, J. C. (2017). En retningslinje for klinisk praksis for behandling av pasienter med degenerativ cervikal myelopati: anbefalinger for pasienter med mild, moderat og alvorlig sykdom og ikke-myelopatiske pasienter med tegn på ledningskompresjon. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, JR, Sama, AJ, Schiller, NC, Butler, AJ og Donnally, CJ (2020). Cervikal spondylotisk myelopati: en guide til diagnose og behandling. Journal of the American Board of Family Medicine ,33 (2), 303-313.

Rhee, J.M., Shamji, M.F., Erwin, W.M., Bransford, R.J., Yoon, S.T., Smith, J.S., … & Kalsi-Ryan, S. (2013). Ikke-operativ behandling av cervikal myelopati: en systematisk gjennomgang. Rygg, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J.D., & Ducker, T.B. (2000). Utfall av pasienter behandlet for cervikal myelopati: en prospektiv, multisenterstudie med uavhengig klinisk gjennomgang. Spine, 25(6), 670-676.