Cervikal radikulopati | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Introduksjon og epidemiologi

Cervikal radikulært syndrom er paraplybegrepet som omfatter cervikal radikulær smerte og/eller cervikal radikulopati. Selv om "radikulær smerte" og "radikulopati" brukes synonymt i litteraturen, er de ikke det samme. Radikulær smerte er definert som "smerte fremkalt av ektopiske utflod som stammer fra en dorsal rot eller dens ganglion". Skiveprolaps (hernia nucleus pulposus, HNP), den vanligste årsaken, og betennelse i den berørte nerven ser ut til å være den kritiske patofysiologiske prosessen. Radikulopati er enda en, distinkt enhet. Det er en nevrologisk tilstand der ledning er blokkert langs en spinalnerve eller dens røtter ( Bogduk et al. 2009 ).
Dette fører til objektive tegn på tap av nevrologisk funksjon som sensorisk tap (hypoestesi eller anestesi), motorisk tap (pareser eller atrofi) eller svekkede reflekser (hyporefleksi).

I cervikal ryggraden er ekte skiveprolaps og herniering av nucleus pulposus uvanlig. Det nevrale foramen er avgrenset ventralt av det uncovertebrale leddet og dorsalt av den overlegne artikulære prosessen til kaudale vertebrae. Komprimerende radikulopatier oppstår som et resultat av mekanisk forvrengning av nerveroten enten ved hypertrofierte fasettledd eller uncovertebrale ledd, skivefremspring, spondylotisk ansporing av vertebralkroppen eller en kombinasjon av disse faktorene ( Abbed et al. 2007 ). HNP står for ca. 20%-25% av cervical radiculopatier og degenerative disc disease (DDD) utgjør ca. 70%-75% ( Roth et al. 2009 ).
En anmeldelse fra Van Zundert et al. (2010) rapporterer en årlig forekomst på 82,3 nye tilfeller av cervikalt radikulært syndrom hos 100 000 personer, med en justert forekomst på 107 for menn og 64 for kvinner. Studien rapporterer også at den mest berørte nerveroten er C7 i 45-60 % av alle tilfellene, etterfulgt av C6 (20-25 %) og C5 og C8 med begge 10 %.

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Tegn og symptomer

Følgende tegn og symptomer kan være en indikasjon på nakkesmerter grad III ( Bono et al. 2011 , Kuijper et al. 2008 ):

• Smerter i nakken er små sammenlignet med armsmerter, i tillegg mulig skulderblads- og periskapulær smerte
• Nakkebevegelser og manøvrer øker intraspinaltrykket som hoste
  og nysing forverrer smerte eller prikking i armen
• Varierende grader av parestesi, sensorisk tap (hypoestesi) i den dermatomale regionen av den berørte nerveroten
• Identifikasjon av et begrenset bevegelsesområde i livmorhalsen, definert som rotasjon mindre enn 60 grader eller begrenset og smertefull rotasjon
• Varierende grader av motorisk svakhet (parese) i myotomet til den berørte nerveroten
• Varierende grader av reduserte dype senereflekser (hyporefleksi) av den tilsvarende nerveroten
• Atypiske tegn og symptomer inkluderer deltoideussvakhet, skulderbladsvinger, svakhet i håndmusklene, bryst- eller dype brystsmerter og hodepine

Undersøkelse

Etter å ha tatt pasienthistorien, kan du ha dannet ICD-hypotesen (International Classification of Disease) om at pasienten din lider av cervikalt radikulært syndrom.  Du kan deretter redusere den kliniske usikkerheten ytterligere ved å utføre fysiske tester for enten å ekskludere eller bekrefte hypotesene. Det første testbatteriet er fokusert på reproduksjon eller lindring av radikulær smerte og/eller parestesi:

En positiv Spurling-test er en veldig spesifikk test som kan bekrefte diagnosen cervikalt radikulært syndrom. Testen er positiv ved reproduksjon av symptomer som smerte og parestesi i arm og hånd.

Andre ortopediske tester for å diagnostisere cervikalt radikulært syndrom er:

• Klynge av Wainner
• Cervikal distraksjonstest
• Skulderbortføringsskilt
• Valsalva-manøver
• Armklemmetest
• Hals Tornado Test

I løpet av den andre delen av undersøkelsen bør du utføre en nevrologisk undersøkelse med fokus på tilstedeværelse og grad av radikulopati for å evaluere hyporefleksi, hypoestesi og pareser:

Følgende video om dermatomtesting ble hentet fra skjemaet American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) evaluerte litteraturen og laget et sammensatt dermatomkart basert på publiserte data fra 5 artikler de anså for å være de mest eksperimentelt pålitelige. Kartene deres ser slik ut:

Det pågår mye diskusjon om påliteligheten til dermatomkart. Sjekk ut våre bloggartikler og forskningsanmeldelser hvis du vil lære mer om det:

• Bestemme nivået av cervikal radikulopati
• Hvorfor Dermatome Maps fortsatt kan være nyttige
• 3 sannheter Universitetet fortalte deg ikke om radikulært syndrom

Du kan teste myotomene i øvre lemmer som forklart i følgende video:

Vær oppmerksom på at cervikal radikulopati kan etterlignes av en perifer nerveklemming. For mer informasjon sjekk ut følgende videoer:

• C5 radikulopati eller supraskapulær nerveinnfanging?
• C6, C7 radikulopati eller karpaltunnelsyndrom?
• C8 Radikulopati eller Ulnar Nerve Enrapment? 

5 VIKTIG MOBILISERING / MANIPULERINGSTEKNIKK HVER FYSIO BØR MESTRE

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

Som ved aspesifikke nakkesmerter, bør behandlingen baseres på funnene dine fra pasienthistorietaking og undersøkelse. Målet er å fokusere på modifiserbare negative prognostiske faktorer som kan påvirkes av terapi. Faktorer som vi direkte kan påvirke positivt er et høyt nivå av smerte, funksjonshemming, bevegelsesutslag og nedsatt leddmobilitet. Faktorer som kan påvirkes direkte gjennom råd og utdanning, men også indirekte gjennom behandling, er bevegelsesrelatert frykt, katastrofal tenkning og passiv mestring.
Hvis du går gjennom listen over prognostiske faktorer kan du se at det er ganske mange faktorer som vi neppe eller ikke vil kunne påvirke. Dersom en pasient presenterer dominerende psykososiale faktorer eller arbeidsrelaterte faktorer, viser Bier et al. (2017) anbefaler å vurdere å kontakte andre medisinske fagpersoner som psykologer eller en fysioterapeut spesialisert i arbeidsrehabilitering.
Ved cervikalt radikulært syndrom anbefaler retningslinjen til Dutch Royal Society of Physiotherapists å gi pasienten råd om det godartede forløpet av cervikalt radikulært syndrom og at armsmerter vanligvis går over av seg selv. Råd videre pasienten til å holde seg aktiv, men også unngå bevegelser og aktiviteter som forverrer den utstrålende smerten eller andre armplager.

Hva sier bevisene om effektive behandlinger?
Thomes et al. (2016) har gjennomført en gjennomgang og nevner at evidensen for manuell terapi og fysioterapi er sparsom og de fleste intervensjoner blir evaluert i kun en enkelt randomisert kontrollert studie (RCT). Kuijper et al. (2009) har sammenlignet (1) fysioterapi med fokus på styrkeøvelser for nakke og øvre lemmer med (2) en semi-rigid halskrage med (3) en avventende tilnærming hos pasienter med akutte nakkesmerter. Resultatene deres viste en reduksjon i smerte og funksjonshemming målt på Neck Disability Index (NDI) i alle 3 gruppene ved 6 ukers oppfølging. Fysioterapigruppen og nakkekragegruppen opplevde en signifikant større reduksjon i smerte sammenlignet med kontrollgruppen, med bare kragegruppen som viste en signifikant overlegen reduksjon på NDI sammenlignet med kontrollen. Mens denne høykvalitetsstudien ble utført i en poliklinisk setting på et sykehus, Keating et al. (2019) vil sammenligne en multimodal fysioterapitilnærming til en vente-og-se-gruppe for pasienter med akutt cervikalt radikulært syndrom i primærpraksis.

Overraskende nok er det ingen enkelt studie som sammenligner effektiviteten av nakkeøvelser for cervikalt radikulært syndrom med en kontrollgruppe. Av denne grunn er det ikke mulig å estimere behandlingseffekten av kraniocervikale fleksjonsøvelser, selv om de er vanlig foreskrevet. Følgende video gir deg en idé om hvilken trening som kan brukes i behandlingen din:

Selv om det ikke er bevis tilgjengelig for thoraxmobilisering, Young et al. (2019) har funnet ut at «én økt med thoraxmanipulasjon resulterte i forbedringer i smerte, funksjonshemming, cervical ROM og dyp nakkebøyers utholdenhet hos pasienter med cervical radiculopati . Pasienter behandlet med manipulasjon var mer sannsynlig å rapportere minst moderat endring i nakke- og overekstremitetssymptomer opp til 48 til 72 timer etter behandling."
En studie av lavere kvalitet av Ragonese et al. (2009, ingen direkte lenke tilgjengelig) sammenlignet manuell terapi versus styrkende øvelser versus kombinasjonen av begge intervensjonene. Resultatene av denne studien tyder på at en multimodal behandlingstilnærming ved bruk av en kombinasjon av manuell terapi og styrkende øvelser er overlegen behandling ved begge inngrep alene.

Nee et al. (2012 ) sammenlignet «nevralt vevsbehandling», som inkluderte manuelle terapiteknikker og nerveglideøvelser som har blitt forfektet for å redusere nervemekanosensitivitet, for 4 behandlinger innen 2 uker med en vent-og-se-tilnærming. De fant deltakerrapportert forbedring med hensyn til nakke- og armsmerter og funksjonshemming i forsøksgruppen sammenlignet med kontrollgruppen.
Kim et al. (2017) sammenlignet nevral mobilisering med manuell trekkraft med manuell trekkraft alene. Begge intervensjonene ble utført 3 ganger i uken i 8 uker. De fant forbedret smerte, funksjonshemming, bevegelsesutslag og muskelutholdenhet for de dype cervical flexors i den kombinerte gruppen vs. trekkgruppen etter 4 og 8 uker.

I den følgende videoen kan du se et eksempel på nerveglidere og strammere som kan utføres som hjemmeøvelser av pasienter:

Det er en viss debatt om cervical traction som et behandlingsalternativ for cervical radicular syndrom. Romeo et al. (2018) gjennomførte en systematisk oversikt og metaanalyse og fant at mekanisk trekkraft – når det ble lagt til fysioterapi – hadde en signifikant effekt på smerte på kort og mellomlang sikt og funksjonshemming på mellomlang sikt. Manuell trekkraft hadde en betydelig effekt på smerte på kort sikt. De konkluderer med at gjeldende litteratur gir en viss støtte til bruk av mekanisk og manuell trekkraft for CR i tillegg til andre fysioterapiprosedyrer for smertereduksjon, men gir mindre effekt på funksjon/funksjonshemming.

Kirurgisk behandling

Engquist et al. (2013) sammenlignet resultatene av kirurgi og fysioterapi med fysioterapi alene. De viste at operasjon med fysioterapi ga raskere bedring i løpet av det første postoperative året, med signifikant større bedring av nakkesmerter og pasientens globale vurdering enn fysioterapi alene, men forskjellene mellom gruppene avtok etter 2 år. Derfor konkluderer de med at strukturert fysioterapi bør prøves før operasjon velges.
En annen studie av Peolsson et al. (2013) sammenlignet også kirurgi med fysioterapi med fysioterapi alene. Ved en 2-års oppfølging viste gruppene ingen signifikant forskjell i nakkemuskelutholdenhet, manuell fingerferdighet og høyrehånds grepsstyrke. Derfor konkluderer forfatterne også med at fysioterapi bør gå foran en beslutning om operasjon.
Til slutt, en eldre studie av Persson et al. (1997) sammenlignet kirurgi for cervical radicular syndrom med fysioterapi eller en cervical krage. Etter 4 måneder rapporterte operasjonsgruppen mindre smerte, mindre sansetap og bedre muskelstyrke sammenlignet med de 2 konservative gruppene. Men ved en 1-års oppfølging var det ingen signifikant forskjell mellom noen av de 3 gruppene.
Så mens kirurgi kan være i stand til å forbedre symptomene på mellomlang sikt, ser resultatene ut til å være like for fysioterapi og kirurgi på lang sikt.
Vil du lære mer om cervikal radikulopati? Så sjekk ut våre bloggartikler og forskningsanmeldelser:

• Bestemme nivået av cervikal radikulopati
• Hvorfor Dermatome Maps fortsatt kan være nyttige
• 3 sannheter Universitetet fortalte deg ikke om radikulært syndrom
• Fysioterapi for smertefulle radikulopatier

Referanser

Abbed, KM og Coumans, JVC (2007). Cervikal radikulopati: patofysiologi, presentasjon og klinisk evaluering. Nevrokirurgi ,60 (suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Om definisjoner og fysiologi av ryggsmerter, refererte smerter og radikulære smerter. PAIN® ,147 (1-3), 17-19.

Bono, CM, Ghiselli, G., Gilbert, TJ, Kreiner, DS, Reitman, C., Summers, JT, … & Toton, JF (2011). En evidensbasert klinisk retningslinje for diagnostisering og behandling av cervikal radikulopati fra degenerative lidelser. The Spine Journal ,11 (1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., … & Lind, B. (2013). Kirurgi versus ikke-kirurgisk behandling av cervikal radikulopati: en prospektiv, randomisert studie som sammenligner kirurgi pluss fysioterapi med fysioterapi alene med en 2-års oppfølging.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). En randomisert kontrollert studie av multimodal fysioterapi versus råd for nylig oppstått smertefull cervikal radikulopati – PACeR-prøveprotokollen. BMC muskel- og skjelettlidelser , 20, 1-8.

Kim, DG, Chung, SH og Jung, HB (2017). Effektene av nevral mobilisering på cervikal radikulopati-pasienters smerte, funksjonshemming, ROM og dyp flexor-utholdenhet. Journal of rygg og muskel- og skjelettrehabilitering ,30 (5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, JTJ, Schimsheimer, RJ, Van Der Kallen, BFW, Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degenerativ cervikal radikulopati: diagnose og konservativ behandling. En anmeldelse. Europeisk tidsskrift for nevrologi ,16 (1), 15-20.

Lee, MWL, McPhee, RW og Stringer, MD (2008). En evidensbasert tilnærming til menneskelige dermatomer. Klinisk anatomi: The Official Journal of American Association of Clinical Anatomists og British Association of Clinical Anatomists ,21 (5), 363-373.

Nee, RJ, Vicenzino, B., Jull, GA, Cleland, JA og Coppieters, MW (2012). Nevralvevsbehandling gir umiddelbare klinisk relevante fordeler uten skadelige effekter for pasienter med nerverelaterte nakke- og armsmerter: en randomisert studie. Tidsskrift for fysioterapi ,58 (1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., … & Öberg, B. (2013). Fysisk funksjonsutfall hos pasienter med cervikal radikulopati etter fysioterapi alene sammenlignet med fremre kirurgi etterfulgt av fysioterapi: en prospektiv randomisert studie med en 2-års oppfølging.

Persson, LCG, Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, CA (1997). Cervikal radikulopati: Smerter, muskelsvakhet og sansetap hos pasienter med cervikal radikulopati behandlet med kirurgi, fysioterapi eller cervikal krage En prospektiv, kontrollert studie. European Spine Journal , 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, AA, Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Cervikal radikulopati: effektiviteten av å legge til trekkraft til fysioterapi - en systematisk gjennomgang og metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier. Fysioterapi ,98 (4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, TH, & Alleva, JT (2009). Cervikal radikulopati. Sykdom i måneden: DM ,55 (12), 737-756.

Thomes, E.J. (2016). Effektiviteten av manuell terapi for cervikal radikulopati, en gjennomgang. Kiropraktikk og manuelle terapier, 24(1), 1-11.

Young, IA, Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, LA (2019). Umiddelbare og kortsiktige effekter av manipulasjon av brystryggraden hos pasienter med cervikal radikulopati: en randomisert kontrollert studie. tidsskrift for ortopedisk og sportsfysioterapi ,49 (5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Cervikal radikulær smerte. Evidensbasert intervensjonell smertemedisin: I følge kliniske diagnoser, 18-30.