Karpaltunnelsyndrom | Diagnose og behandling

Introduksjon og epidemiologi

Karpaltunnelen er en passasje for senene til flexor digitorum profundus & superficialis, flexor policis longus og medianus omsluttet av hamate, trapezium, trapezoid og capitate ben samt flexor retinaculum som spenner fra trapezium til hamate. . 

Karpaltunnelsyndrom (CTS) er et syndrom eller en klynge av symptomer relatert til patologi i karpaltunnelen og involverer smerte, nevrologiske symptomer og funksjonssvikt i hånden.

Epidemiologi

CTS eller median nerveinnfanging ved håndleddet er den vanligste innfangningsnevropatien i overekstremiteten. Den rapporterte prevalensraten blant kvinner er 3 % og 2 % blant menn. Rapporter om forekomsten varierer fra 324-542/100.000 hos kvinner til 166-303/100.000 hos menn ( Atroshi et al. 1999 , Gelfman et al. 2009 ).

Det forekommer vanligvis mellom 40-60 år med en toppprevalens ved 55 år ( Atroshi et al. 1999 ). Blant gravide kvinner går prevalensen opp til 62 % ( Alove et al. 2009 ).

Patofysiologisk mekanisme

Ofte er symptomene tilstede hos pasienter med yrker som involverer repeterende og kraftige håndoppgaver. Dette kan føre til hevelse av senene som innsnevrer karpaltunnelen og kompromitterer medianusnerven. Praktisk talt alt som kan forårsake en slik innsnevring kan være en mulig årsak til CTS ( Bekkelund et al. 2003 , Kamolz et al. 2004 , Middleton et al. 2014) :

• Traumer: radialt brudd, blødning, luksasjon av karpalbenet
• Svulster: lipom, ganglion, osteofytter
• Hevelse av sener
• Leddgikt

Videre er det risikofaktorer knyttet til perifere nervepatologier som CTS. Disse er graviditet, fedme, hypotyreose, nyresvikt, diabetes og revmatoid artritt ( Geoghegan et al. 2004 ).

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Tegn og symptomer

Kardinaltegnene på CTS er smerte, parestesi og tap av motorisk kontroll i distribusjonen av medianusnerven. Dette inkluderer smerte, prikking, nummenhet i tommelen, pekefingeren og langfingeren samt den laterale delen av ringfingeren. Videre ses svakhet i tommelen, tap av grepsstyrke og varierende grad av funksjonstap, som forverres nattlig, ved CTS ( Middleton et al. 2014 ).

Det er heller ikke uvanlig at symptomene oppstår bilateralt, selv om dette ikke trenger å skje samtidig ( Bagatur et al. 2001 ).

Fysisk undersøkelse

Karpaltunnelsyndrom kan se ut som radikulopati i distribusjonen av cervikale nerverøtter C6 og C7. Den differensierende faktoren er ikke bare provoserende testing av cervikal ryggrad versus tester for CTS som vi dekker nedenfor, men en affisert mediannerve viser svakhet og atrofi av thenar og to første lumbrical muskler, som er innervert av C8-T1.

De vanligste testene er Phalens test og Tinel-tegnet ved håndleddet. Wainner et al. (2005) har foreslått en klinisk prediksjonsregel for diagnostisering av CTS. Se videoene nedenfor for å lære mer.

Andre vanlige ortopediske tester for å vurdere karpaltunnelsyndrom er:

• Karpal kompresjonstest
• Flick Sign
• Håndhøydetest

SE TO 100 % GRATIS WEBINARER OM SKULDERSMERTER OG ULNA-SIDE-SMERTER I HÅNDLEDD

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

Både konservative og kirurgiske behandlinger finnes for CTS. Den generelle konsensus er at konservativ behandling igangsettes først før man vurderer kirurgi ( Middleton et al. 2014 ).
Erickson et al. (2019) har laget en evidensbasert retningslinje for behandling av karpaltunnelsyndrom:

En anmeldelse av Burton et al. (2016) viste at 28-62 % av pasientene blir friske uten intervensjon, mens 32-58 % forverres. Hos pasienter etter konservativ behandling går 57 % til operasjon innen 6 måneder og 62-66 % gjennomgår operasjon om 3 år. Dette er ikke akkurat et veldig positivt syn for en pasient som lider av CTS, så la oss se på evidensbaserte alternativer for å forbedre konservativ rehabilitering. En praksisretningslinje fra Erickson et al. (2019) evaluerte forskjellige alternativer og fant svake til moderate bevis for følgende alternativer:

1) Unngåelse/ Reduser nerveirritasjon

Det første trinnet i rehabilitering for karpaltunnel kan være å redusere eller unngå bevegelser og aktiviteter som forårsaker ytterligere kompresjon på medianusnerven i karpaltunnelen. For pasienter som jobber med kontorjobber kan dette bety å finne måter å redusere musebruken på. Dette kan oppnås ved å bruke piltaster og berøringsskjermer for å alternere musehånden eller å bruke et tastatur med redusert slagkraft for pasienter som rapporterer smerte ved tastaturbruk.

Det er også moderat bevis for effektiviteten til håndleddsortoser, som er basert på flere underliggende teorier som å redusere sene- og nervebevegelser gjennom karpaltunnelen, immobilisere håndleddet i en nøytral posisjon for å oppnå minst mulig indre trykk, eller øke plassen innenfor tunnelen. En Cochrane-anmeldelse av Page et al. (2012) viste at pasienter som bruker ortose har tre ganger større sannsynlighet for å rapportere bedring enn pasienter som ikke bruker ortose etter 4 uker. Håndleddsortosene brukes vanligvis om natten, men brukstiden kan justeres til fulltidsbruk når bruk bare natt er ineffektivt for å kontrollere symptomene.

I tillegg anbefaler vi en sunn fornuft tilnærming for å redusere symptomer fra CTS: Prøv å finne ut hvilke stillinger, aktiviteter og øvelser som fører til økt smerte umiddelbart eller opptil et døgn senere. Ideelt sett kan du prøve å skrive ned all informasjon i en dagbok og prøve å midlertidig redusere disse aktivitetene og stillingene. Vanligvis er dette aktiviteter som setter håndleddet i maksimal fleksjon eller ekstensjon, som for eksempel push-ups. Ofte kan aktiviteter som krever et sterkt grep, for eksempel bruk av verktøy eller trekkeøvelser, også forverre tilstanden. Så snart symptomene er under kontroll og ikke forverres lenger, kan et gradert aktivitetsprogram utsette pasienter for disse aktivitetene igjen.

2) Manuell terapi

Retningslinjen fant svake bevis som støtter bruken av manuelle terapiintervensjoner, alt fra mobiliseringer til bløtvevsteknikker og strekking. En studie av Fernandez-de-las-penas et al. (2017) fant at manuell terapi og kirurgi hadde lignende effektivitet for å forbedre selv-24-rapportert funksjon, symptomalvorlighet og klemmespiss-gripekraft på den symptomatiske hånden hos 25 kvinner med CTS.

De brukte blant annet følgende teknikker:

1. Sideglider ved C5/C6 vekk fra den symptomatiske siden (2 sett på 2 min hver med 1 min pause i mellom)
2. PA glir på C4 til C6, 30-talls kamper av grad III-IV i en total tid på 3 minutter
3. Strekk i nakken: Trapezius stretch, levator scapulae stretch, scalene stretch

Mens intervensjonene ikke førte til en økning i cervikal bevegelsesområde, ble plagene bedre – muligens på grunn av en stimulering av supraspinale smertehemmende strukturer?

3)   Nervemobilisering:

For øyeblikket er det bare motstridende bevis på bruken av nevrodynamiske mobiliseringer i behandlingen av mild til moderat CTS. Hvis du skulle bruke nervemobiliseringer av mediannerven, er det fornuftig å bruke en mindre provoserende skyveknapp først i ULNT1-posisjonene. Vurder reaksjonen til pasienten under behandlingen og dagen etter for å finne ut om han eller hun har nytte av nervemobiliseringene. Vær forsiktig siden noen pasienter kan rapportere økt smerte dagen etter behandling. Hvis pasientens symptomer forbedres og han kan tolerere det, kan du gå videre til en mer provoserende nervestrammerteknikk. I stedet for å bevege hodet mot den ipsilaterale skulderen, blir pasienten nå instruert om å flytte hodet til den kontralaterale skulderen. Begge teknikkene kan gjøres passivt av undersøker, men også av pasienten som hjemmeøvelse

4)  Lumbisk strekking

Baker et al. (2011) sammenlignet effektiviteten av 4 ulike behandlingskombinasjoner av ortoser og tøying. De fant at en generell ortose ved 0° av håndleddsfleksjon kombinert med følgende lumbriske strekk var effektive for forbedret funksjon og reduksjon av funksjonshemming og symptomer ved 4, 12 og 24 uker med bare 25,5 % av deltakerne som gikk videre til operasjonen.

Følgende 2 lumbriske strekninger bør gjøres 6 ganger om dagen:

1. For den første strekningen for lumbricals hviler pasienten hånden på lårene med håndflaten ned med PIP- og DIP-leddene fullt bøyd. Nå blir han bedt om å trykke ned MCP-leddene med motsatt hånd, for å oppnå full ekstensjon ved MCP-leddene og full fleksjon av PIP- og DIP-leddene.
2. Den andre strekningen er rettet mot flexor digitorum profundus. For denne strekningen blir MCP-, PIP- og DIP-leddene forlenget helt ved å trekke i håndleddet med motsatt hånd

Utfør hver strekk i 7 sekunder, 10 ganger per økt og 6 ganger per dag.

All informasjon kan også sees i denne videoen:

Vil du lære mer om albuetilstander? Så sjekk ut våre andre ressurser:

• Håndledds- og albueskader i kampsport med Ian Gatt
• Håndledds- og albueskader i sport med Ian Gatt (webinar)
• Karpaltunnelsyndrom gjesteblogg av Sian Smale

Referanser

Alove, R.H. og T.S. Ovenfor, Prevalens av karpaltunnelsyndrom hos gravide kvinner. WMJ, 2009. 108(4): s. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalens av karpaltunnelsyndrom i en generell befolkning. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, AE og G. Zorer. "Karpaltunnelsyndromet er en bilateral lidelse." Journal of bein- og leddkirurgi. Britisk bind 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N.A., Moehling, K.K., Rubinstein, E.N., Wollstein, R., Gustafson, N.P., & Baratz, M. (2012). Den komparative effektiviteten av kombinerte lumbriske muskelskinner og strekk på symptomer og funksjon ved karpaltunnelsyndrom. Arkiv for fysikalsk medisin og rehabilitering, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Entrapment nevropatier i øvre ekstremitet. Nevroanatomy, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. og C.Pierre-Jerome, Forutsier karpalkanalstenose utfallet hos kvinner med karpaltunnelsyndrom? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): s. 102-5.

Burton, Claire L., et al. "Klinisk forløp og prognostiske faktorer i konservativt administrert karpaltunnelsyndrom: en systematisk gjennomgang." Arkiv for fysikalsk medisin og rehabilitering 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Håndsmerter og sensoriske mangler: Karpaltunnelsyndrom: Retningslinjer for klinisk praksis knyttet til den internasjonale klassifiseringen av funksjon, funksjonshemming og helse fra akademiet for hånd- og øvre ekstremitetsfysioterapi og akademiet for ortopedisk fysioterapi til den amerikanske fysioterapiforeningen. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy. 2019 mai;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J.A., & Alonso-Blanco, C. (2017). Effektiviteten av manuell terapi versus kirurgi på selvrapportert funksjon, cervikal bevegelsesområde og klemkraft ved karpaltunnelsyndrom: en randomisert klinisk studie. journal of ortopedic & sports fysioterapi, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Langsiktige trender i karpaltunnelsyndrom. Neurology 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risikofaktorer ved karpaltunnelsyndrom. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risikofaktorer ved karpaltunnelsyndrom. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P., et al., Karpaltunnelsyndrom: et spørsmål om hånd- og håndleddkonfigurasjoner? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): s. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina og Kathleen E. Yancosek. "Nevrale glideteknikker for behandling av karpaltunnelsyndrom: en systematisk gjennomgang." Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S.D., & Anakwe, R.E. (2014). Karpaltunnelsyndrom. BMJ, 349(nov06 1), g6437–g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrom.

Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). Verdien av provoserende tester for håndledd og albue: en litteraturgjennomgang. Journal of Hand Therapy ,26 (1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. "Utvikling av en klinisk prediksjonsregel for diagnostisering av karpaltunnelsyndrom." Arkiv for fysikalsk medisin og rehabilitering 86.4 (2005): 609-618.

Illustrasjon av: Av OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions nettsted. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19. juni 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518