Achilles tendinitis / Achilles senebetennelse | Diagnose og behandling

Achilles tendinopati er en vanlig muskel- og skjelettlidelse karakterisert ved lokaliserte belastningsrelaterte smerter og dysfunksjon i akillessenen. Det er vanlig i både atletiske populasjoner og stillesittende mennesker, og mange lider av dype og langvarige funksjonsnedsettelser i aktiviteter som å gå og løpe ( Turner et al. 2020 ).

Achilles tendinopati rammer omtrent 9 % av rekreasjonsløpere og opptil 5 % av profesjonelle idrettsutøvere, denne tilstanden er karriereavsluttende ( Lysholm et al, 1987 ). Forekomsten av mid-portion Achilles tendinopati i allmennpraksis innenfor den voksne befolkningen er 2,35 per 1000, og i 35 % av tilfellene er det registrert en sammenheng med idrettsaktivitet ( de Jonge et al, 2011 ).

Akilles tendinopati er en tilstand som resulterer i tap av normal kollagenarkitektur, erstattet med amorft, slimete materiale, hypercellularitet og økt glykosaminoglykaner og neovaskularisering ( Cook et al. 2009 ). Senen kan bli påvirket i midten av stoffet, typisk 2 cm til 6 cm fra innsettingspunktet, eller ved selve innføringspunktet.

Patomekanisme

Den høye prevalensen blant løpere peker på mekanisk overbelastning som en viktig etiologisk faktor. Viktige risikofaktorer inkluderer høy alder, mannlig kjønn, høy kroppsmasseindeks, hyperkolesterolemi og tilstedeværelsen av genetiske varianter av gener relatert til kollagenmekanismer. De postulerte iboende etiologiske faktorene inkluderer senevaskularitet, svakhet, så vel som mangel på fleksibilitet av gastrocnemius-soleus-komplekset, pes cavus og lateral ankelinstabilitet ( Van Der Vlist et al. 2019 ).

Mekanisk overbelastning resulterer i betennelse, selv om betennelsen ikke er en typisk full-blåst betennelse ( Anderson et al. 2010 ). Tenocyttene produserer inflammatoriske mediatorer som Substans P og Prostaglandin E2. Den peritendinøse regionen blir fylt med fibrinøst ekssudat (oppfattes som crepitus) og danner adhesjoner. Ubalansen mellom matrisedegenerasjon og syntese fører til intra-tendinøse endringer. De fire hjørnesteinene i histopatologi er cellulær aktivering/økning i celletall, økning i grunnstoff, kollagenforstyrrelse og neovaskularisering ( Alfredson et al. 2007 ).

Det er også bevis på nevrogen betennelse i nærvær av nevropeptider som Substans P og kalsitoningen-relaterte peptider. Nevralbanen kan være assosiert med neovaskularisering. Biopsier har vist at nerver er i nært forhold til neovaskularisering i områder med tendinose ( Bjur et al. 2005) .

Smertemekanismene ved tendinopati er ikke klare, men antas å involvere lokal nocisepsjon mediert av endringer i tenocyttene ( Rio et al. 2014 ).  Etiologien til kronisk tendinopati er kompleks og multifaktoriell. Den nåværende forståelsen er ubalansen mellom belastningskravene som stilles til senen og dens kapasitet til å remodellere ( Cook et al. 2009 ).

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Den vanligste gruppen med akilles tendinopati uten innsetting er idrettsutøvere, spesielt mellom- til langdistanseløpere. Et vanlig symptom er morgenstivhet eller stivhet etter en periode med inaktivitet. Etter hvert som tilstanden utvikler seg, kan smerte oppstå med selv mindre anstrengelser og forstyrre dagliglivets aktiviteter. I alvorlige tilfeller vedvarer smertene i hvile. I den akutte fasen er senen diffust hoven og ødematøs og ømheten er vanligvis størst 2-6cm proksimalt for seneinnsettingen. En øm nodulær hevelse kan være til stede i kroniske tilfeller.

Det er flere årsaker til smerte i akillessenen som vist i figuren nedenfor:

For mer informasjon om differensialdiagnosen av Achilles tendinopati, se videoen nedenfor:

Pasienten undersøkes stående og tilbøyelig med bena blottlagt fra kneet og nedover. Foten og hælen bør undersøkes for feilstilling, deformitet, åpenbar asymmetri, senestørrelse, lokalisert fortykkelse og tidligere arr. Seneekskursionen undersøkes for å bestemme tettheten til senen. En hevelse i senen på grunn av ren tendinopati vil bevege seg med senen ved bevegelse av ankelen, omvendt vil ikke hevelse av paratenon bevege seg ( Arc test ).

I Royal London Hospital-testen indikerer en hevelse som er mest smertefull når ankelen er i maksimal dorsalfleksjon, tendinopati. Maffulli et al. (2003) studerte sensitivitet og spesifisitet av palpasjon, smertefull lysbuetest og Royal London Hospital- test i 2003 og fant at alle tre testene hadde god interobservatøravtale.

En senere studie av Hutchinson et al. (2013) , som studerte ti kliniske tester, fant at bare to tester, lokalisering av smerte og smerte ved palpasjon, er de mest pålitelige og nøyaktige. En oversikt over diagnostiske tester for mid-portion Achilles tendinopati er beskrevet i denne videoen nedenfor:

Bildebehandling

Bildeteknikker inkluderer ultralyd og magnetisk resonansavbildning (MRI). Ultralyd kan være nyttig med kraftdoppler-sonografi, da Achilles tendinopati ser ut til å være relatert til områder med neovaskularisering. Flere studier har vist lik eller forbedret nøyaktighet med ultralyd sammenlignet med MR-skanninger for å oppdage tendinopati ( Khan et al. 2003 ). Fordelen med ultrasonografi fremfor andre bildebehandlingsmodaliteter er dens interaktive evne og kostnadseffektivitet.

 

ØK DIFFERENSIELL DIAGNOSE I LØPRELATERTE HØFTESMERTER – GRATIS!

• • Navn *
• • E-post *

Δ

Behandling

Generelt bør ikke-operativ behandling iverksettes i minimum seks måneder før vurdering for kirurgi.

Treningsintervensjoner

Treningsbaserte behandlinger som gjenoppretter belastningskapasiteten til senen har blitt det primære styringsverktøyet for håndtering av akilles tendinopati og anbefales i systematiske oversikter og retningslinjer for klinisk praksis ( Malliaras et al. 2013 ).

Eksentrisk trening har vist seg å være den mest effektive behandlingen for akilles tendinopati uten innsetting. Den spesifikke treningsformen varierer fra prøve til prøvelse, men hovedmålet er å gi en sterk, kontrollert, mekanisk kraft til akillessenen. Dette oppnås vanligvis gjennom eksentrisk muskelaktivitet; for eksempel hælfall over et trinn. Etter hvert som pasientens toleranse for treningen forbedres, kan belastningen økes gradvis. I Alfredsons protokoll, som er den mest brukte ikke-operative behandlingsmetoden, utføres øvelser i tre sett med 15 repetisjoner, to ganger om dagen, i 12 uker ( Scott et al. 2011 ). Alfredson Rehab-protokollen for Achilles Tendinopati er beskrevet nedenfor

Andre treningsprotokoller, som eksentrisk-konsentrisk, utvikling til eksentrisk og eksentrisk-konsentrisk, og tung-sakte motstandstrening er blitt beskrevet med lignende suksess ( Beyer et al. 2015 ).

En systematisk oversikt som undersøkte treningsrespons (dvs. adaptive utfall som senestivhet) i friske akilles- og patellasener konkluderte med at belastningsintensitet er en nøkkeldeterminant for senevevs tilpasning til belastning, og typen sammentrekning (f.eks. eksentrisk versus konsentrisk) gjorde det. ikke påvirke tilpasning ( Bohm et al. 2015 ).

Det er også bevis for at langvarige sammentrekninger med samme intensitet resulterer i større akillessenetilpasning, mest sannsynlig fordi det er en tidsavhengig overføring av ekstern belastning til senens cytoskjelett og celler ( Bohm et al. 2014 ).

Generelt antyder den generelle trenden en positiv effekt av progressiv belastning uten rapporterte alvorlige bivirkninger.

Fra et praktisk synspunkt er det viktig å matche treningstype og progresjon, basert på det individuelle nivået av smerte og vevsirritabilitet. Ettersom strekk-forkorte syklusøvelser som lagrer og frigjør energi i senen anses som høy belastning for pasienter, må disse aktivitetene trenes også. Sancho et al. (2019) foreslo følgende hoppeprogram:

Begrensninger for øvelser

Til tross for at den er anbefalt som førstelinje anbefalt behandling, er fordelen av trening varierende og inkonsekvent. En longitudinell studie fant at 60 % hadde fortsatt smerte og funksjonshemming etter 5 år til tross for treningsintervensjoner, og 48 % søkte ytterligere behandling inkludert injeksjoner og kirurgi ( van der Plas et al. 2012 ).

En mulig årsak til ulike utfall av trening for Achilles tendinopati er dårlig kunnskap om hvorvidt treningsparametere (dvs. ulike treningsdoser) påvirker resultatet. Utforskning av treningsdoserespons ved Achilles tendinopati er berettiget. Å vite om visse treningsparametere forbedrer resultatene for behandling av Achilles tendinopati vil hjelpe til med å utvikle mer effektive treningstilnærminger ( Malliaras et al. 2016 )

Mange parametere kan påvirkes i treningsforskriften, inkludert belastningsintensitet (f.eks. gjentakelsesmaksimum [RM], maksimal frivillig sammentrekning), volum (repetisjoner og sett) og tid under spenning per sammentrekning.  Det er imidlertid viktig å erkjenne at hvorvidt disse parametrene som er viktige for senetilpasning som belastningsintensitet og varighet av sammentrekning (eller tid-underspenning) har en positiv innvirkning på smerte og funksjon hos pasienter med akilles tendinopati er ikke undersøkt. , til dags dato.

ESWT (ekstrakroppslig sjokkbølgeterapi)

Dette danner andrelinjebehandling ved kronisk akilles tendinopati. RCT-studien som sammenlignet ESWT med eksentrisk trening, viste gunstige resultater, med 60 % av pasientene som viste forbedring med et lignende resultat som eksentrisk trening, og begge gruppene var bedre enn "vent og se"-undergruppen ( Rompe et al. 2007 ).

Rompe et al. (2007) viste eksentrisk forsterkning pluss repeterende lavenergi sjokkbølgeterapi var bedre enn eksentrisk forsterkning alene. Det var en signifikant forbedring i kombinert terapi enn styrkende gruppe alene. EWST utføres normalt tre ganger, med en ukes mellomrom, 2000 pulser med et trykk på 2,5 bar og en frekvens på åtte pulser per sekund i et område med maksimal ømhet i et periferisk område. mønster. Den kliniske responsen på sjokkbølge er knyttet til to aspekter, det ene er vevsheling med et økt nivå av vevhelingsfaktorer og det andre er smerteoverføringsmodulering ved selektiv dysfunksjon av sensoriske umyelinerte nervefibre, enten direkte eller gjennom nevropeptider ( Chen et al. 2004 ).

Lokal påføring av Glyceryltrinitrat

I en RCT ble aktuell Glyceryltrinitrat funnet å være effektiv, med fordeler vedvarer i mer enn tre år ( Paoloni et al. 2004 ).Men Kane et al. (2008) fant ingen signifikant overlegenhet i resultatene til pasientene som gjennomgikk påføring av plasteret sammenlignet med kontroll når det gjelder smerte og funksjonshemming ved seks måneder. Ingen histologisk forskjell i neovaskularisering, kollagensyntese eller stimulerte fibroblaster fra de to gruppene som ble operert ble funnet ( Kane et al. 2008 ).

Konklusjon

Kronisk akilles tendinopati er en smertefull, kronisk og invalidiserende tilstand som påvirker både den atletiske befolkningen og stillesittende individer. Flertallet av pasienter med akilles tendinopati kan behandles ikke-operativt. Progressive belastningsprogrammer ser ut til å være den mest vellykkede evidensbaserte behandlingen, med tilleggsmidler som ESWT hos enkelte individer.

Referanser

Andersson, G. (2010). Påvirkninger av paratendinøs innervasjon og ikke-neuronal substans P i tendinopati: studier på humant senevev og en eksperimentell modell av akilles tendinopati (Doktorgradsavhandling, Umeå universitet).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). En behandlingsalgoritme for å håndtere Achilles tendinopati: nye behandlingsalternativer. British journal of sports medicine, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Tung langsom motstand versus eksentrisk trening som behandling for Achilles tendinopati: en randomisert kontrollert studie. The American journal of sports medicine, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). Innervasjonsmønsteret til den menneskelige akillessenen: studier av normal- og tendinosesenen med markører for generell og sensorisk innervasjon. Celle- og vevsforskning, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). Menneskelig akillesseneplastisitet som svar på syklisk belastning: effekt av hastighet og varighet. Journal of Experimental Biology, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). Menneskelig senetilpasning som svar på mekanisk belastning: en systematisk gjennomgang og metaanalyse av treningsintervensjonsstudier på friske voksne. Sportsmedisin åpen, 1(1), 1–18.

Chen, YJ, Wang, CJ, Yang, KD, Kuo, YR, Huang, HC, Huang, YT, … & Wang, FS (2004). Ekstrakorporale sjokkbølger fremmer helbredelse av kollagenase-indusert akilles tendinitt og øker TGF-β1 og IGF-I uttrykk. Tidsskrift for ortopedisk forskning ,22 (4), 854-861.

Cook, J.L., & Purdam, C.R. (2009). Er senepatologi et kontinuum? En patologimodell for å forklare den kliniske presentasjonen av belastningsindusert tendinopati. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416.

Hutchison, A. M., Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., … & Beard, D. (2013). Hva er den beste kliniske testen for Achilles tendinopati? Fot- og ankelkirurgi, 19(2), 112-117.

de Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., … & Tol, J. L. (2011). Forekomst av midportion Achilles tendinopati i den generelle befolkningen. British journal of sports medicine, 45(13), 1026-1028.

Kane, TP, Ismail, M., & Calder, JD (2008). Aktuelt glyceryltrinitrat og ikke-insersjonell Achilles tendinopati: en klinisk og cellulær undersøkelse. Det amerikanske tidsskriftet for idrettsmedisin ,36 (6), 1160-1163.

Khan, K.M., Forster, B.B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J.E. (2003). Er ultralyd og magnetisk resonansavbildning av verdi ved vurdering av akillessenelidelser? En toårig prospektiv studie. British journal of sports medicine, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Skader hos løpere. The American journal of sports medicine, 15(2), 168-171.

Maffulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R., & King, J.B. (2003). Klinisk diagnose av akilles tendinopati med tendinose. Clinical Journal of Sport Medicine, 13(1), 11–15.

Malliaras, P., Barton, C.J., Reeves, N.D., & Langberg, H. (2013). Akilles og patellar tendinopati belastningsprogrammer: en systematisk gjennomgang som sammenligner kliniske resultater og identifiserer potensielle mekanismer for effektivitet. Sportsmedisin, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Forstå mekanismer for å forbedre treningsintervensjoner ved tendinopati. Fysioterapi i sport: offisielt tidsskrift for Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine , 27, 50-51.

Paoloni, JA, Appleyard, RC, Nelson, J., & Murrell, GA (2004). Aktuel glyceryltrinitratbehandling av kronisk ikke-innsetting av akilles tendinopati: en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie. JBJS ,86 (5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, RJ, Van Der Heide, HJL, Verhaar, JAN, Weir, A., & Tol, JL (2012). En 5-årig oppfølgingsstudie av Alfredsons treningsprogram for hældråpe ved kronisk midportion Achilles tendinopati. British Journal of Sports Medicine ,46 (3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., … & Cook, J. (2014). Smerten ved tendinopati: fysiologisk eller patofysiologisk?. Idrettsmedisin, 44, 9–23.

Rompe, JD, Nafe, B., Furia, JP, & Maffulli, N. (2007). Eksentrisk belastning, sjokkbølgebehandling eller en vent-og-se-policy for tendinopati i hoveddelen av tendo Achillis: en randomisert kontrollert studie. Det amerikanske tidsskriftet for idrettsmedisin ,35 (3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R.W., Barton, C., & Malliaras, P. (2019). Utdanning og trening supplert med en smertestyrt hoppeintervensjon for mannlige rekreasjonsløpere med akilles tendinopati i midten: en enkelt kohort mulighetsstudie. Physical Therapy in Sport, 40, 107-116.

Scott, A., Huisman, E., & Khan, K. (2011). Konservativ behandling av kronisk akilles tendinopati. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "Det er skuffende og det er ganske frustrerende, fordi det føles som om det er noe som aldri vil forsvinne." En kvalitativ studie som utforsker individers tro og erfaringer med Achilles tendinopati. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, AC, Breda, SJ, Oei, EH, Verhaar, JA og de Vos, RJ (2019). Kliniske risikofaktorer for Achilles tendinopati: en systematisk oversikt. British Journal of Sports Medicine ,53 (21), 1352-1361.