Den konkave-konvekse regelen av Freddy Kaltenborn blir undervist på mange fysioskoler over hele verden, og sjansen er stor for at du også har lært den. Men tåler konseptet tidens prøve og bevis, eller er det feil som mange andre konsepter?
Regelen i et nøtteskall
Den konkav-konvekse regelen av Kaltenborn forteller oss hvilken del av leddkapselen som belastes når vi beveger en tilstøtende leddpartner:
Når en konveks leddflate beveger seg, skjer rulling og glid i motsatt retning.
Når en konkav leddflate beveger seg, skjer rullingen og glidningen i samme retning.
Du kan se en video øverst i høyre hjørne der vi dekker konseptet mer detaljert
Kaltenborn brukte denne kunnskapen om artrokinematikk for å bestemme riktig retning for translasjonsglid for å bestemme hvilken del av leddkapselen som skulle mobiliseres. Men er det virkelig så enkelt?
Skjer rulling og gli i et ledd etter regelen?
Bayens et al. (2000) undersøkte leddkinematikk i glenohumeralleddet i den sene forberedende fasen av kasting og de fant at glenohumeralleddet ikke fungerer som et kuleledd. I deres studie ble humerushodet faktisk oversatt bakover i den sene spennfasen – i motsetning til hva vi forventer. Det er flere bevis som viser at rulle og gli i en ledd ikke ser ut til å følge Kaltenborn-regelen: Scarvell et al. (2019) fant at knefleksjon faktisk var kombinert med en bakoversettelse av lårbenskondylene – i motsetning til hva vi ville forvente basert på Kaltenborn-regelen. Det samme gjelder for en annen studie av Bayens et al. (2006) hvor de fant en posterior translasjon av det radielle hodet under supinasjon i det proksimale radio-ulnarleddet, mens den konveks-konkave regelen predikerer fremre gliding av det radielle hodet. Hvordan kan disse funnene forklares?
Schomacher (2009) argumenterer for at vi ikke bør glemme at overarmshodet ruller bakover i den sene kastefasen som selvfølgelig vil bevege overarmshodet bakover. Nettotranslasjonen av humerushodet i denne studien er bare noen få millimeter. For å sette dette i perspektiv, vurder et humerushode i voksenstørrelse med en omkrets på 16 cm. En bevegelse på 90° av GH-leddabduksjon som skjer utelukkende på grunn av en rullende bevegelse (uten samtidig fremre glidning ved leddoverflaten) vil teoretisk føre til at humerushodet akkurat ruller av glenoiden ca. 4 cm. Det er klart at en betydelig, samtidig fremre glidning av humerushodet må skje, og det faktum at humerushodet beveger seg bare et par millimeter er bevis på en betydelig glidning. Så til tross for resultatene fra Bayens, er det ingen motsetning til Kaltenborn-regelen. For virkelig å si noe om rulling og gli, må vi skille mellom bevegelsen av midten av hodet på humerus og bevegelsen av leddflatene, for eksempel med dynamiske røntgenbilder.
Forteller regelen oss i hvilken retning vi må mobilisere?
La oss se på en studie av Johnson et al. (2007) som brukte den konkave-konvekse regelen for å øke ytre bevegelsesområde hos pasienter med frosne skuldre:
Basert på den konkave-konvekse regelen til Kaltenborn hevdet forfatterne at ved ekstern rotasjon av glenohumeralleddet vil den konvekse delen (hodet av humerus) gli fremad, mens den vil rulle bakover på den konkave delen (i dette tilfellet glenoiden). ) – i likhet med begrunnelsen vi har for pågripelsestesten.
Så Johnson og kollegene begrunnet at – etter Kaltenborn-regelen – ville de måtte utføre posterior til fremre gli for å øke ekstern rotasjon. Så en gruppe utførte PA-gli, mens kontrollgruppen utførte leddglider fra fremre til bakre, så AP-glider. Resultatene var overraskende ettersom PA-intervensjonsgruppen forbedret ekstern rotasjon med bare 3 grader, mens AP-kontrollgruppen forbedret ekstern rotasjon ROM med 31,3°
Selv om PA-gruppen mobiliserte i henhold til Kaltenborn-regelen, var den bakre leddmobiliseringsteknikken mer effektiv enn en fremadrettet mobiliseringsteknikk for å forbedre ekstern rotasjons-ROM hos personer med adhesiv kapsulitt. Begge gruppene hadde en signifikant reduksjon i smerte.
Vårt syn på denne studien er først og fremst at vi lurer på om ekstern rotasjon snarere er en spinnbevegelse i leddet enn en faktisk rulle- og glidebevegelse. Vi forventer heller en ren rulling og gli i horisontal bortføring. For det andre, Neuman (2012) påpeker at den konvekse-konkave regelen aldri var ment å etablere retningen til en manuell glidning, påført ved et ledd, som best ville øke en målrettet bevegelse. Regelen beskriver bare det artrokinematiske mønsteret som minimerer den iboende migrasjonen av midten av det konvekse elementet i rulleretningen.
Den konveks-konkave regelen var aldri ment å etablere retningen til en manuell glidning, men beskriver bare hvordan de to felles partnerne beveger seg
Fysioterapeuter skal ikke mobilisere et patologisk ledd etter en regel, men behandle patologiske kliniske funn, som er korrelert med pasientens plager. Neuman argumenterer for at kanskje kapseltettheten assosiert med pasientenes patologi fikk humerushodet til å migrere til en mer fremre hvilestilling enn normalt i forhold til glenoiden. Bruken av en bakre glid kan ha fortrinnsvis strukket deler av kapselen, slik at humerushodet kan være mer sentralisert i forhold til glenoiden. Denne nye posisjonen kan i sin tur ha delvis avlastet den fremre kapselen, og dermed muliggjort større ekstern rotasjon. Uten objektive data om hvilken del av kapselen som var mest begrenset og posisjonen til humerushodet ved starten og slutten av bevegelsesområdet, er dette scenariet rent spekulasjon, og andre er mulige.
Spørsmålet er: Kan vi til og med påvirke en leddkapsel gitt at leddmobilisering bare skjer i tåfasen når vi ser på stress-belastningskurven til kollagen?
Vi kan kanskje skape litt kryp hvis vi holder mobiliseringene på ende, men som ofte med manuell terapi er effekten sannsynligvis nevrofysiologisk . Det kan også forklare hvorfor det sannsynligvis er mindre relevant hvilken del av en bestemt kapsel som er stresset.
Er Kaltenborn-regelen bare feiltolket?
Manuell terapi-appen (iOS og Android)
HUNDRE AV OMT-TEKNIKK I LOMMEN DIN …
Ok, la oss oppsummere det: Er Kaltenborns konkav-konvekse regel feil eller bare feiltolket? Nei, den beskriver fortsatt artrokinematisk bevegelse når det gjelder rolle og glid i et ledd. Kan den brukes til å bestemme i hvilken retning vi må mobilisere for å forbedre en spesifikk osteokinematisk bevegelse? Sannsynligvis mindre. Regelen kan være et utgangspunkt, men for hver pasient må vi vurdere begrensninger i bevegelsesutslag og rulle og gli individuelt, og dermed ha den lave påliteligheten i tankene. Gitt bevisene på arbeidsmekanismene til manuell terapi, kan det være irrelevant hvilken del av en leddkapsel vi legger vekt på, da det sannsynligvis ikke er mulig å strekke en kapsel, og effekten på smerte og økt bevegelsesområde vil sannsynligvis oppnås gjennom denne nevrofysiologiske mekanisme.
Referanser
Neumann DA. De konveks-konkave reglene for artrokinematikk: feil eller kanskje bare feiltolket?.
Schomacher J. Den konveks-konkave regelen og spakens lov. Manuell terapi. 2009 oktober;14(5):579.
