Introduksjon

Ulik terminologi for stort sett samme problemstilling: gluteal bursitt, gluteal tendinopati, større trochanterisk smertesyndrom

Større trochanterisk smertesyndrom (GTPS) er en utbredt hofteplager hos kvinner mellom 45 og 63 år. Klare bevis for konservativ ledelse er fortsatt unnvikende den dag i dag. Bare én studie før publiseringen av den nåværende undersøkte et treningsprogram som var overlegent på lang sikt enn kortikosteroidinjeksjoner og sjokkbølger. Både eksentriske og tunge langsom motstandsprogrammer har vist seg å være nyttige ved andre tendinopatier i underekstremitetene. Foreløpig er det ingen sterke bevis for trening mot en verdig falsk intervensjon. Denne studien tar sikte på å fylle dette bevisgapet.

Metoder

En deltakerblind kontrollert studie ble holdt med 12 uker som primært resultatpunkt og en oppfølging til 52 uker. Pasienter som fikk en lokal injeksjon i løpet av de siste 12 ukene, ble operert på den berørte siden eller hadde andre MSK, nevrologiske eller kardiorespiratoriske tilstander som påvirket deres evne til å delta, ble ekskludert. Pasienter ble inkludert etter en a priori kraftanalyse og randomisert til enten et gluteal loading-program eller et falsk treningsprogram, begge gruppene fikk opplæring om GTPS. Informasjonen inkluderte generell gluteal tendinopati info som; arten av tendinopatier, råd om hvordan man kan sitte, sove og stå med minimal provokasjon, samt trygghet for å holde seg aktiv.

Den målrettede glutealgruppen utførte øvelsene nedenfor:

Den falske treningsgruppen utførte imidlertid øvelser som neppe ville belaste setemuskelsenen tilstrekkelig:

Deres primære utfallsmål var VISA-G, som er et pasientrapportert utfallsmål for smerte og funksjon. Andre sekundære utfallsmål vil ikke bli diskutert i detalj, da dette ikke var hovedmålet med studien og statistisk kraft mangler.

Resultater

Begge gruppene forbedret seg betydelig fra baseline ved 12- og 52-ukers merkene i alle utfall bortsett fra underseksjonen LHPQ-sport. Det ble imidlertid ikke funnet forskjeller mellom grupper for noen variabel. Studiegruppen utførte en "responderanalyse", som betyr at deltakere som rapporterte 5+ poeng på den globale vurderingen av endring ble analysert head to head separat fra sine respektive grupper. Signifikante forskjeller ble funnet i favør av respondere på gluteal belastningsgruppe sammenlignet med sham-grupperespondere for alle utfallsmål bortsett fra LHPQ sportsunderseksjonen og AQOL.

Spørsmål og tanker

Det er lett å si: «Hva så? Det er bare en prøvelse." Vi kan imidlertid ikke med sikkerhet si at dette ikke vil være tilfelle i andre tendinopatier. Det er ikke nok data. Betyr dette at vi aldri skal belaste det berørte området? Ingen. Der andre tendinopatiforsøk vanligvis har et høyere volum og intensitet av spesifikt senearbeid, hadde denne studien et uten tvil lavt spesifikt senevolum ved lav til moderat intensitet i glutealgruppen. Kanskje stimulansen bare ikke var tilstrekkelig. En annen ting som er verdt å nevne er at øvelser skulle utføres to ganger daglig, noe som kan være mye. Hvilke resultater ville vi fått hvis nesten alle øvelser belastet setemuskelsenen, ikke bare en tredjedel av dem? Hva om vi droppet quadriceps- og leggøvelsene for å erstatte dem med gluteøvelser? La oss ikke kaste babyen ut med badevannet.

Snakk nerdete til meg

Den generelle kvaliteten på studien var ganske god. Deltakerne ble blindet for tildeling, og etter en uke var ingen deltaker sikker på tildeling. Studiekraft ble beregnet a priori for å oppdage en middels standardisert effektstørrelse (0,8) på VISA-G. Når vi visste dette, var studien utilstrekkelig drevet til å oppdage meningsfulle endringer i eventuelle sekundære utfallsmål eller det primære målet i tillegg til 12-ukers tidspunkt. Dette kan resultere i type 2-feil og falske negativer. Studien korrigerte ikke for flere sammenligninger, selv om dette ville ha en effekt på hovedsakelig type 1 feil. Når grupper vil være forskjellige etter randomisering, vil karakteristika bli inkludert som kovariater i analysene.

Øvelsene ble administrert av 23 ulike fysioterapeuter, som alle fikk tre timers opplæring. Selv om treningen kan være en styrke, kan det faktum at det var et så stort utvalg av fysioterapeuter betraktes som en begrensning for intern validitet, men økende ekstern validitet. Øvelsene i studien ble ansett som styrkende øvelser, men det ble ikke tatt styrkemål ved baseline eller oppfølging. Ble de sterkere? Er det nødvendig?

Med tanke på treningsprogrammet kan man argumentere for at øvelsene ikke var tilstrekkelig stimulans for senen. Når vi ser på tilleggsdataene, ble det foreskrevet én gluteal øvelse for gluteal treningsgruppen. En progresjon ble tydeliggjort og oppmuntret, men én øvelse (2-4 sett, 5-15 repetisjoner, to ganger daglig) kan ikke gjøre det, eller volumet totalt kan være for høyt. Det er ikke mye data om det. Sikkert ikke når rettssaken ble holdt i 2016. Forfatterne baserte sitt treningsvalg på klinisk resonnement og EMG-data. Det kliniske resonnementet kommer inn ved legg- og quadricepsøvelsene, den kinetiske kjeden. Burde de ha gått for den lavthengende frukten og foreskrevet høyere volum og/eller høyere intensitet for setemuskelsenen, mens de «ignorerte» den kinetiske kjeden av tidshensyn? Kan deltakerne ha det bedre med hviledager for mulig DOMS, kollagenrespons og tidsformål,...? Det er mange spørsmål, som med enhver vitenskapelig artikkel.

Ta hjem meldinger

• Det er fortsatt usikkerhet rundt spesifisiteten til trening ved tendinopatier
• Utdanning kan være tilstrekkelig siden begge gruppene forbedret seg likt og hadde informasjonsheftet til felles
• Det trengs flere forsøk med forskjellige parametere

Referanse

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Gluteal loading versus sham-øvelser for å forbedre smerte og dysfunksjon hos postmenopausale kvinner med større trochanterisk smertesyndrom: en randomisert kontrollert studie. Journal of Women's Health ,27 (6), 815-829.