Introduksjon

Omtrent 1 % av voksne får hvert år skulderplager hos fastlegen. Hele 70 % av disse er rotatorcuff-plager. Bevis tyder på at trening kan hjelpe, selv om langsiktige resultater er ukjente; det samme gjelder for kortikosteroidinjeksjoner. Kortikosteroidinjeksjoner (CSI) gis ofte for å redusere betennelse og lindre smerte hos denne pasientgruppen. Målet med denne studien var å sammenligne fire grupper:

1. Gode ​​råd
2. Beste praksis råd + CSI
3. Progressivt treningsprogram
4. Progressivt treningsprogram + CSI

Metoder

Dette er et multisenter, pragmatisk, overlegent, randomisert kontrollert forsøk som bruker en 2 × 2 faktoriell design. Pasienter ble rekruttert fra 20 ulike helsetjenesteadministrasjoner i Storbritannia. Hvis skulderplager på grunn av rotatorcuff (tendinopati, senebetennelse, mansjettrivning) startet i løpet av de siste 6 månedene, og pasienten var 18 år eller eldre, var de kvalifisert for forsøket. Diagnosekriteriene til British Elbow and Shoulder Society (BESS) ble brukt. Side 16 i denne retningslinjen viser et nyttig flytskjema angående diagnostisering av subakromiale skuldersmerter.

Ekskluderingskriterier:

• Betydelig skuldertraume
• Tårer i full tykkelse som krever kirurgi
• Nevrosykdommer
• Andre skuldertilstander
• Etter å ha mottatt en CSI eller en fysioterapibehandling de siste 6 månedene

Hvordan så gruppene ut?

1. Beste praksis-råd: én ansikt-til-ansikt-økt med en fysioterapeut og et hjemmetreningsprogram støttet av høykvalitets selvstyringsmateriell.
2. Beste praksis-råd innledet av en CSI
3. Progressivt treningsprogram: individuelt skreddersydd og foreskrevet og overvåket av en fysioterapeut som involverer opptil seks ansikt-til-ansikt økter over 16 uker.
4. Progressivt treningsprogram innledet av en CSI

En ny injeksjon kan gis etter 6 uker hvis pasienten reagerte positivt på den første.

Pasientene ble likt delt inn i de fire gruppene.

Hvordan så treningsøktene ansikt til ansikt ut? Den første timen var på 60 minutter og dekket undersøkelses- og treningsreseptdelen. De fem andre var 20-30 minutter lange og fokuserte på å gå frem eller tilbake i øvelsene i henhold til protokollen.

Deltakerne fikk en mappe med råd, en øvelsesplanlegger, en dagbok og instruksjoner om øvelsene. Motstandsbånd ble brukt om nødvendig. Øvelser skulle utføres fem ganger i uken.

Rådgruppen for beste praksis mottok ikke de tidligere nevnte fem øktene. Øvelsene var imidlertid forskjellige i denne gruppen. De mottok et enkelt sett med selvstyrte øvelser (med videotilgang) som de var i stand til å gå frem og tilbake avhengig av deres evner. Øvelsene ble utført fem ganger i uken (som i den andre gruppen), uten tilsyn, i en enklere form.

Pasienter fikk lov til å motta andre behandlinger under forsøket, disse ble registrert som et utfall.

Gjennomsnittsalderen til deltakerne var 55 år med et likt forhold mellom menn og kvinner. Gjennomsnittlig symptomvarighet var 4 måneder og den totale baseline SPADI-score 54/130 (mer = verre).

Resultater

Det var ingen forskjeller mellom noen av gruppene på noe tidspunkt, bortsett fra ved 8 uker for å få en steroidinjeksjon. Det så ut til at pasienter som fikk en CSI, hadde bedre smerte- og funksjonsscore sammenlignet med de som ikke gjorde det. I en undergruppeanalyse fant forfatterne at de med høyere SPADI-skåre (= dårligere) hadde størst utbytte av denne injeksjonen en kort stund.

Snakk nerdete til meg

Dette er et stort, utmerket og sårt tiltrengt forsøk innen fysioterapi. Statistisk og metodisk er denne prøven suveren og fortjener oppmerksomheten. Det er bare noen få kommentarer å komme med.

For det første er det ingen kontrollgruppe som gjør det vanskelig å ta hensyn til naturhistorie. Kanskje disse pasientene bare ble bedre av trygghet og noen grunnleggende bevegelser?

Den andre tingen blir sannsynligvis diskutert mest på nettet - og det er den mulige "spinn" eller "falske" representasjonen av funnet. Forfatterne fremhever at råd om beste praksis fungerer like godt som progressive øvelser. Men — som du kan se i metodene — fikk begge gruppene øvelser og det er uklart hvor disse var forskjellig, bortsett fra at de progressive øvelsesgruppene hadde mulighet til å følge seks veiledede økter. Så kanskje en navneendring til "beste praksisråd + progressiv hjemmetreningsgruppe " og "beste praksisråd + progressiv veiledet treningsgruppe" var mer passende.

Når vi ser på tabellene ser vi at knapt 25 % av den veiledede treningsgruppen deltok på den sjette økten. Kan vi virkelig kalle dette overvåket da?

Ikke alle gruppene var like effektive, og forfatterne bemerker at etter 8 uker hadde pasienter som fikk en kortikosteroidinjeksjon det litt bedre på det tidspunktet. Men er dette et godt tidspunkt å få en steroidinjeksjon? Noen vil kanskje synes det er tidlig siden disse pasientene «bare» hadde smerter i fire måneder i gjennomsnitt.

En siste kommentar er det faktum at pasientene fikk en mengde øvelser, mens den nylige konsensuserklæringen klart anbefaler ikke mer enn tre øvelser.

Ta hjemmeldinger

Etter eksamen kan du tilby forskjellige veier for pasientene dine. Diskuter om de ønsker å administrere det selv med kontroller på bestemte tidspunkter, eller om de vil ha overvåket økter uansett årsak (tillit og etterlevelse kan være to eksempler).

Referanse

Hopewell, S., Keene, DJ, Marian, IR, Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, SJ, Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z. ., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, KL, Gray, A., Lamb, SE, & GRASP Trial Group (2021). Progressiv trening sammenlignet med råd for beste praksis, med eller uten kortikosteroidinjeksjon, for behandling av pasienter med rotator cuff lidelser (GRASP): en multisenter, pragmatisk, 2 × 2 faktoriell, randomisert kontrollert studie. Lancet (London, England) ,398 (10298), 416–428.