Introduksjon

Lumbal ustabilitet antas å være en betydelig bidragsyter til LBP-undergrupper (prevalens varierer fra 13-33%) og blir ofte savnet i klinisk praksis. Ustabilitet er definert som en redusert kapasitet til spinalstabilisatorene til å opprettholde den nøytrale sonen innenfor de fysiologiske grensene for bevegelse. Til nå er klinikere som diagnostiserer klinisk lumbal ustabilitet mest avhengig av medisinsk bildediagnostikk, noe som er ganske bemerkelsesverdig gitt at denne avbildningen antar strukturell ustabilitet. Funn på medisinsk bildediagnostikk samsvarer imidlertid ikke alltid med patologi, og derfor kan denne gullstandarden stilles spørsmål ved. Vi fremhever denne artikkelen da den gjorde en betydelig innsats for å undersøke ikke så mye strukturell, men heller klinisk lumbal instabilitet (CLI) fra flere funn og tester foreslått i litteratur tidligere.

Metoder

En tverrsnittsstudie ble utført som inkluderte 200 deltakere mellom 40-60 år med LBP over en periode på 3 måneder. Pasientene ble klassifisert i 2 grupper: en CLI-gruppe og en gruppe andre spinalpatologier.

En klynge med 4 tester for å diagnostisere klinisk lumbal ustabilitet ble utført av en fysioterapeut:

• Pågripelsestegn: En positiv test var en følelse av "kollaps" i korsryggen med plutselig utbrudd av LBP under ADL-aktiviteter den siste uken.
• Ustabilitetsfangst med og uten abdominal tegning i manøver (ADIM): Bøy forover så langt som mulig fra å stå og gå tilbake til oppreist stilling. En test var positiv når pasienter viste begrenset evne til å gå oppreist uten ADIM sammenlignet med ADIM.
• Smertefullt fangstskilt med og uten (ADIM): Pasientene lå på rygg på undersøkelsesbenken og ble bedt om å løfte begge bena så høyt som mulig og senke dem sakte tilbake igjen. Denne testen ble ansett som positiv hvis et plutselig LBP-utbrudd gjorde det umulig å senke bena sakte uten ADIM sammenlignet med evnen til sakte å senke begge bena med ADIM.
• Prone Instability Test (PIT): Undersøkeren vurderer segmentell AP-glidning til korsryggen for stivhet og smerteprovokasjon med pasienten liggende med overkroppen liggende og føttene støttet på bakken. Hvis et smertefullt segment ble funnet, måtte pasientene rette bena for å trekke sammen rygg- og hoftemuskulaturen. Denne testen var positiv med residens av smerte provosert med AP-gliden med bena utrettet. Klikk her for videobeskrivelse.

Denne klyngen ble deretter testet mot en selvkonstruert referansestandard som inneholdt 13 anbefalte tegn på anamnese og 6 funn av fysisk undersøkelse som foreslått i tidligere studier. En ortopedisk kirurg vurderte om disse funnene var til stede. Referansestandarden ble vurdert som positiv når 7 og 3 tegn fra henholdsvis anamnese og fysisk undersøkelse var tilstede.

• Historietegn: 1) rapporterer følelser av å "gi seg" eller tilbake "gi seg ut", 2) selvmanipulator, 3) hyppige anfall eller episoder med symptomer, 3) historie med smertefull fangst eller låsing under vridning eller bøying av ryggraden, 4) smerte under overgangsaktiviteter, 5) smerte økte med plutselige, trivielle eller milde bevegelser, 6) problemer med å sitte uten støtte og bedre med støttet ryggstøtte, 7) verre med vedvarende stillinger og redusert sannsynlighet for rapportert statisk stilling, 8) tilstanden forverres gradvis, 9) langvarig, kronisk sykdomshistorie, 10) midlertidig lindring med ryggstøtte eller korsett, 11) rapporterer hyppige muskelepisoder spasmer, 12) frykt og redusert vilje til å bevege seg, og 13) rapporter om tidligere ryggskade eller traumer.
• Fysiske undersøkelser: 1) tegn på håndgang oppover lårene for å gå tilbake til oppreist posisjon, 2) reversering av bukbekkenrytmen, 3) den bakre skjærtesten, 4) passive intervertebrale bevegelsestester, 5) den aktive rettbeinhevingstesten og 6) Beighton-skalaen.

Resultater

En klynge med 3/4 positive tester var den mest nøyaktige klyngen av tester totalt sett, med høyest LR+ (5,8) og nest høyeste spesifisitet (91,7%), men nest lavest sensitivitet (47,8%) og LR- (0,6). Klyngen av to av fire kliniske tester viste den nest høyeste sensitiviteten (89,1 %), LR+ (2,4) og LR- (0,2).

Snakk nerdete til meg

Mens forfatterne har gjort en betydelig innsats for å studere diagnosen CLI, viser denne studien flere feil. Først og fremst ble deltakerne rekruttert fra en ortopedisk avdeling på et sykehus, noe som kan føre til at pasienter med mer alvorlig LBP har gått inn i studien og dermed begrenset generaliserbarheten. En teknikk med "bekvemmelighetsprøvetaking" ble brukt, som rekrutterer pasienter fra en gruppe som er lett tilgjengelig eller svært interessert i å delta. Derfor kan det hende at utvalget ikke fullt ut gjenspeiler alle LBP-pasienter. Videre ble pasienter med manglende evne til aktivt å bevege korsryggen på grunn av sterke smerter/muskelspasmer ekskludert, noe vi tror kan være et tegn på CLI. Det ble heller ikke indikert om den nødvendige prøvestørrelsen ble bestemt a priori eller a posteriori, og flytskjemaet indikerte ikke hvor mange pasienter totalt som ble vurdert for kvalifisering.

Ytterligere problemer oppstår med den såkalte "gullstandard"-referansetesten. Siden den er sammensatt av flere ufullkomne tester, kan vi ikke fastslå at referansetesten er en ekte gullstandard, og muligens introduserer ufullkommen referansestandardskjevhet, og derfor er forsiktighet med å tolke den diagnostiske nøyaktigheten til den foreslåtte klyngen berettiget. Likevel var det et godt alternativ å vurdere denne sammensatte referansestandarden da den unngikk diagnosen CLI gjennom strukturelle funn som evaluert på medisinsk bildediagnostikk. Ortopeden evaluerte tilstedeværelsen av et positivt eller negativt resultat på referansestandarden. Dette kan være et problem siden ortopediske kirurger kan se annerledes på LBP som fysioterapeuter gjør. Videre er det usikkert om valget av 7 historiefunn og 3 fysiske undersøkelsesfunn som må være tilstede for en positiv referansestandard ble bestemt vilkårlig eller basert på foreslåtte bevis fra litteraturen. Sist, men ikke minst, er risikoen for inkorporeringsskjevhet til stede da noen av indekstestene inngår i referansetesten.

Ta hjem meldinger

• En klynge på minst 3 av 4 positive kliniske tester ble funnet å være nyttige for å diagnostisere klinisk lumbal ustabilitet, men i fravær av en ekte klinisk gullstandard må denne konklusjonen tas med forsiktighet.
• Hvis det utføres en grundig anamnese, kan den foreslåtte klyngen bidra til ytterligere å evaluere muligheten for klinisk lumbal ustabilitet.

Referanse

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinisk nytte av en klynge av tester som et diagnostisk støtteverktøy for klinisk lumbal ustabilitet. Muskuloskelet Sci Practice. 2020 Des;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.