Jeg er sikker på at mange studenter og terapeuter der ute har lært at radikulær smerte og radikulopati følger en dermatomal fordeling. Men er det virkelig sant og akkurat slik vi har lært det fra lærebøker?
Først av alt, la oss skille mellom radikulær smerte og radikulopati. Selv om "radikulær smerte" og "radikulopati" brukes synonymt i litteraturen, er de ikke det samme. Radikulær smerte er definert som "smerte fremkalt av ektopiske utflod som stammer fra en dorsal rot eller dens ganglion". Det er den nevropatiske, elektriske smerten som pasienter føler når de skyter ned benet.
Radikulært syndrom er paraplybetegnelsen for radikulær smerte (smerte som stammer fra radix) og radikulopati (ledningsblokk langs en spinalnerve eller rot)
Radikulopati er enda en, distinkt enhet. Det er en nevrologisk tilstand der ledning er blokkert langs en spinalnerve eller dens røtter ( Bogduk et al. 2009 ). Dette fører til objektive tegn på tap av nevrologisk funksjon som sensorisk tap kalt hypoestesi eller anestesi i alvorlig form, motorisk tap kalt parese eller atrofi i alvorlig form, eller svekkede reflekser kalt hyporefleksi eller arefleksi hvis de er helt fraværende. Hvis radikulær smerte eller radikulopati eller begge deler er tilstede, snakker vi om radikulært syndrom, som er et paraplybegrep.
Følger radikulær smerte et dermatomalt mønster?
Ok, la oss nå se om radikulær smerte følger et dermatomalt mønster. En studie av Murphy et al. (2009) observerte smertemønstre hos pasienter med radikulær smerte og fant følgende:
Radikulære smerter i nakkesøylen fulgte en dermatomal fordeling i bare 30 % av tilfellene, mens den i korsryggen var litt bedre med 36 %. La oss nå se på spesifikke dermatomer separat.
For de cervikale nivåene ser det ut til at kun C4 er mer eller mindre pålitelig med 60 % – selv om vi må være forsiktige med tolkningen her da det kun var 2 pasienter med en affisert nerverot ved C4. Alle andre nivåer ser ikke ut til å være pålitelige.
Det blir ikke mye bedre for korsryggen:
Det ser ut til at bare nivå S1 kan være mer eller mindre pålitelig med 65 % av pasientene med en S1-nerverotkompresjon som rapporterer smerte i den dermatomale fordelingen av S1. Alle andre nivåer fulgte ikke en dermatomal fordeling regelmessig. Det må imidlertid sies at Murphy og kollegene inkluderte pasienter med multi-level sykdom, noe som sannsynligvis reduserte påliteligheten litt. En annen, nyere studie av McAnany et al. (2019) observerte smertemønstre ved cervikal radikulopati. De fant ut at bare 54 % passet til det vanlige dermatommønsteret som er beskrevet i Netter-anatomiboken. I den ikke-standardiserte distribusjonen skilte dermatomale nivåer seg med 1,68 nivåer enten kranialt eller kaudalt fra standarden.
Radikulær smerte ser bare ut til å pålitelig følge en dermatomal fordeling i nerverøttene C4 (60 %) og S1 (65 %)
Hvor pålitelige er dermatomer, myotomer og reflekser?
Ok, så hvis radikulær smerte ikke er pålitelig og for det meste rapportert som en skyting, elektrisk smerte langs hele fordelingen av armen eller benet – hvor pålitelige er våre dermatomer, myotomer og reflekser?
En studie av Rainville et al. (2017) sammenlignet sensoriske endringer og svakhet hos pasienter med C6 og C7 radikulopati. De konkluderte med at disse symptomene har begrenset verdi for å skille mellom de to nivåene. Al Nezari et al. (2013) utførte en metaanalyse for å se om en perifer nevrologisk undersøkelse er i stand til å diagnostisere nivået av lumbal skiveprolaps. De oppgir at sensorisk, motorisk og reflekstesting alle hadde lav sensitivitet, moderat spesifisitet og begrenset diagnostisk nøyaktighet for å bestemme nivået av skiveprolaps. Så selv om en nevrologisk undersøkelse kan bidra til å bekrefte tilstedeværelsen av radikulært syndrom og å vurdere hypofunksjon for å etablere en baseline og for å overvåke behandlingsfremgang, kan den ikke bestemme det berørte nivået av nerverotkompresjon.
Nå, hva er grunnen til at dermatomkartene våre er så upålitelige? Litteraturen nevner flere muligheter. For det første er det stor variasjon i brachialis og lumbosacral plexus. Hvis vi ser på kadaverstudier for plexus brachialis, ble en typisk lærebokanatomi av plexus brachialis bare funnet i 37-77 % av tilfellene. To hovedvariasjoner er beskrevet i plexus brachialis:
Vi snakker om "prefiksering" når nerverot C4 bidrar betydelig til plexus og T1 ikke eller bare minimalt. Denne variasjonen har en prevalens på mellom 26-48 %. Den andre varianten kalles "postfiksering". Dette er tilfellet hvis det bare er lite eller ingen bidrag fra C5 og betydelig innervering fra T2. Denne variasjonen er tilstede hos 4 % av befolkningen. En prefiksering eller postfiksering kan forskyve det observerte mønsteret av cervikal radikulopati kranial eller kaudal avhengig av den anatomiske varianten som er tilstede.
En annen grunn er at intradurale koblinger av rootlets i mer enn 50 % av kadaverne finnes av C5 og C6 og C6 og C7. En slik forbindelse mellom rotletter av forskjellige nerverøtter kalles anastomose.
For det tredje inneholder lærebøker som vanligvis brukes i medisinske helseprogrammer flere, motstridende dermatomkart. På toppen av det, er det seminale grunnlaget som dannet dermatomale kart feil på forskjellige måter. For eksempel har kartet laget av Garrett og Keegan i 1948 aldri blitt bekreftet av oppfølgingsstudier frem til i dag, men dette kartet er mest brukt i lærebøker. Lee et al.(2008 ) evaluerte litteraturen og laget et sammensatt dermatomkart basert på publiserte data fra 5 artikler de anså for å være de mest eksperimentelt pålitelige. Kartet deres ser slik ut, som kan være litt annerledes enn det du og vi har lært på skolen:
Ok, la oss oppsummere: Så verken radikulær smerte eller radikulopati ser ut til å følge et strengt dermatomalt mønster av kart vi har lært på skolen. Så med vår kliniske undersøkelse er vi sannsynligvis ikke i stand til å fastslå hvilken nerverot som er påvirket. Samtidig er nok denne informasjonen mye viktigere for kirurger enn for oss som fysioterapeuter. Hvis noen lider av radikulære symptomer som kommer fra L5 eller S1, vil sannsynligvis ikke endre ledelsesstrategien vår på noen viktig måte. Det kan være lurt å fortsette å gjøre din nevrologiske vurdering for å bekrefte radikulopati og for å evaluere graden av hypofunksjon. Husk samtidig den høye graden av anatomisk variasjon og at det er umulig å forutsi det berørte nivået.
Ortopedisk fysioterapi av ryggraden
Mestre behandling av ryggradslidelser på bare 40 timer uten å bruke år av livet ditt og tusenvis av euro
Ok, vi håper dette besvarte spørsmålet grundig. Kommenter nedenfor hvis du ble overrasket over de faktiske bevisene og hvis du har flere spørsmål. Mye av denne informasjonen og mye mer finner du i vårt nettkurs på ryggraden .
Tusen takk for at du leser!
Kai
