Deyle et al (2020)

Steroide Injecties vs Fysiotherapie bij Knie-Artrose

Ontdek of fysiotherapie een waardevolle eerstelijns interventie kan zijn

Leer over potentiële beperkingen van de studie

Introductie

Knie artrose (OA) is een belangrijke oorzaak van invaliditeit. Een glucocorticoïde injectie (GCI) wordt vaak gebruikt als eerstelijns behandeling, maar er bestaan tegenstrijdige resultaten. Richtlijnen voor de klinische praktijk verschillen vaak in hun aanbevelingen voor GCI’s.

Behandelingen met fysiotherapie kunnen op korte en lange termijn verlichting geven van veel voorkomende symptomen en functionele invaliditeit. Bovendien zou een vermindering van het gebruik van pijnmedicatie een interessant extraatje zijn. Interessant is dat een grote database-analyse aantoonde dat GCI’s vier keer meer kans hebben dan een behandeling fysiotherapie vóór een totale knieprothese.

De huidige studie vergeleek de effectiviteit van GCI’s met fysiotherapie.

Methode

De geïncludeerde patiënten waren begunstigden van het Militaire Gezondheidssysteem en waren actief dienend, gepensioneerd, of familieleden. De criteria waaraan moest worden voldaan waren die van het American College of Rheumatology, samen met radiografisch bewijs van OA beoordeeld als Kellgren-Lawrence graad 1-4. Patiënten die in de voorgaande twaalf maanden een GCI- of fysiotherapiebehandeling voor hun knie hadden gekregen, werden uitgesloten. De patiënten werden in een 1:1 verhouding toegewezen aan ofwel fysiotherapie ofwel GCI. Vóór de randomisatie kregen de patiënten een opleiding, gebaseerd op de huidige richtlijnen, over de relatie tussen OA, fysieke activiteit, voeding, en obesitas.

GCI’s werden toegediend door ervaren artsen.

De patiënten werden na vier en negen maanden opnieuw beoordeeld, inclusief de wenselijkheid van aanvullende injecties (niet meer dan drie). De fysiotherapeutische behandeling omvatte oefeningen, gewrichtsmobilisaties, klinische redenering betreffende prioriteiten, dosering, en progressie. Een typische sessie omvatte manuele technieken voorafgaand aan oefeningen. De proefpersonen ondergingen tot acht behandelsessies gedurende de eerste vier tot zes weken en konden opteren voor één tot drie extra sessies na vier en negen maanden indien overeengekomen met de fysiotherapeut.

De primaire uitkomstmaat was de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) na één jaar. Secundaire uitkomstmaten waren Global Rating of Change scale (GRC), Timed Up and Go (TUG), en de Alternate Step Test (AST). De WOMAC MCID was 12-16% verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde.

A priori power analyse toonde aan dat 138 proefpersonen nodig waren om interactie-effecten voor tijd en groep te detecteren.

Resultaten

Aan de studie namen 156 patiënten deel; de verhouding mannen/vrouwen was vrijwel gelijk en het gemiddelde BMI was 31,5. Patiënten in de GCI-groep kregen gemiddeld 2,6 injecties. Patiënten in de fysiotherapiegroep kregen gemiddeld 11,8 behandelsessies. Negen procent van de fysiotherapiegroep kreeg ook een injectie. Omgekeerd kreeg 18% van de GCI-groep ook een fysiotherapeutische behandeling.

De gemiddelde WOMAC-score op baseline was ongeveer 93/240 voor beide groepen. Na een jaar was de GCI-groep gedaald tot 55,8/240 en de fysiotherapiegroep tot 37,0 – hoe lager hoe beter.

Table 2 deyle et al knee oa
Van: NEJM, Deyle 2020

De GRC-schaal noteerde “een heel stuk beter” (+5) in de fysiotherapiegroep en “matig beter” (+4) in de GCI-groep. Bovendien presteerden de patiënten die fysiotherapie kregen beter op de TUG en de AST.

Questions and Thoughts

Een grote ‘overwinning’ voor fysiotherapie zo lijkt het. Laten we eens in de details treden. Ten eerste, niet elke patiënt ervoer een dramatische verbetering. Ongeveer 10% verbeterde niet klinisch betekenisvol in de fysiotherapiegroep, vergeleken met 25% in de injectiegroep.

Degenen die wel verbeterden, verbeterden vrij drastisch in de eerste vier weken, vergeleken met de follow-up. Dit zou verklaard kunnen worden door het contact van de zorgverlener voor hun klacht, de educatieve sessies, regressie naar het gemiddelde, of een combinatie. De contacttijd is een van de eerste beperkingen van de studie. Patiënten in de fysiotherapiegroep hadden aanzienlijk meer afspraken, wat de resultaten zou kunnen veranderen.

Zonder glucocorticoïde injecties volledig af te kraken, weten we dat als ze gebruikt worden, ze niet langer dan een paar weken duren. Laat staan maanden (ref.). Is dit een eerlijke vergelijking wat betreft de tijdspanne?

Talk nerdy to me

Opvallend is het grote betrouwbaarheidsinterval (CI), dat onzekerheid suggereert, rond het verschil tussen de groepen (18,8, 95% CI 5,0 – 32,6).

De fysiotherapie groep kreeg een aantal verschillende modaliteiten waaronder manuele therapie, oefeningen, en educatie. Het American College of Rheumatology/Arthritis Foundation raadt manuele therapie echter af. Afgezien daarvan maken meerdere interventies het moeilijk om het “werkzame bestanddeel” te beoordelen.

Onderzoek toont aan dat de voordelen van injecties van korte duur zijn. Men zou kunnen zeggen dat een follow-up van twaalf maanden onredelijk is; een tweede en derde injectie was echter een optie.

Een laatste beperking van deze studie is dat zij was opgezet als een multi-center onderzoek. Niet alles verliep volgens plan aangezien één van de twee centra slechts vier in aanmerking komende patiënten leverde.

Secundaire analyse toonde superieure effecten voor fysiotherapie. Toch kunnen er geen definitieve uitspraken worden gedaan omdat dit niet het doel van de studie was, zoals de auteurs terecht opmerkten. Secundaire uitkomsten moeten met een paar korrels zout worden genomen, aangezien studies hier niet op berekend zijn.

Dit is een kwalitatief hoogstaande en broodnodige studie. We zouden meer van dit soort studies gepubliceerd moeten zien, hoewel repliceren moeilijk is omdat ‘richtlijn-gebaseerde multimodale fysiotherapie’ voor interpretatie door de therapeut is.

Take home messages

  • Fysiotherapie zou superieur kunnen zijn aan glucocorticoïde injectietherapie voor de korte, middellange en lange termijn
  • Toekomstige studies moeten meer zekerheid geven over de specifieke-, financiële-, en preventieve effecten van fysiotherapie
  • Fysiotherapie is een waardige eerstelijns interventie voor knie-OA

Referentie

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32268027/