Verbrugghe et al (2019)

Oefenintensiteit Doet Ertoe in Chronisch Non-Specifieke Lage Rugpijn

Zie of HIT superieur is aan MIT

Lees of HIT alleszins als effectief is

Krijg een kritisch standpunt bij een pragmatische studie

Introductie

Oefentherapie wordt door fysiotherapeuten veelvuldig toegepast bij de behandeling van chronische aspecifieke lage rugpijn (CNSLBP). De huidige lage tot matige intensiteit revalidatie zou voor deze patiënten een onvoldoende stimulans kunnen zijn. Patiënten met CNSLBP kunnen zich presenteren met fysieke deconditionering. Hoge intensiteit training (HIT) zou de resultaten kunnen verbeteren.

Methode

De deelnemers waren tussen de 25 en 60 jaar oud, hadden lokale pijn onder de costale rand en boven de inferieure gluteale plooien met of zonder nociceptieve referred leg pain. Indien bekende sinistere pathologieën, structurele misvormingen, en/of geschiedenis van spinale chirurgie aanwezig waren, werden patiënten uitgesloten. De proefpersonen werden gerandomiseerd in een experimentele HIT groep en een matige-intensiteit training (MIT) groep. Beide groepen kregen een 12 weken durend oefenprogramma bestaande uit 24 individuele sessies. De oefeningen en het aantal sets waren identiek in beide groepen, de intensiteit verschilde.

Beide groepen kregen cardiorespiratoire training op een fietsergometer. De HIT-groep trainde met intervallen op 100% VO2 max, terwijl de MIT-groep continu op 60% trainde. Beide groepen kregen progressiecriteria.

De algemene weerstandsoefeningen waren de volgende: vertical traction, leg curl, chest press, leg press, arm curl, en leg extension.

Fig2 verbrugghe hit vs mit clbp
Van: MSSE, Verbrugghe et al 2019

Core oefeningen waren: glute bridge, glute clam, lying diagonal back extension, adapted knee plank, adapted knee side plank, elastic band shoulder retraction with a hip hinge.

Fig 3 hit in cnslbp
From: MSSE, Verbrugghe et al 2019

De HIT- en MIT-groep trainden op 80% en 60% van hun 1RM, respectievelijk 12 reps en 15 reps. Voor elke oefening moesten drie sets worden uitgevoerd. De belasting werd opgevoerd als de deelnemers in staat waren om meer dan het voorgeschreven aantal reps uit te voeren tijdens twee opeenvolgende sessies.

Het primaire resultaat was invaliditeit, gemeten met de Modified Oswestry Disability Index (MODI). Secundaire uitkomsten waren pijnintensiteit (NRPS), functie (PSFS), inspanningscapaciteit (VO2 max), en spierkracht (abdominale flexie en rug extensie met behulp van een isokinetische dynamometer).

Een algemeen lineair model werd gebruikt om verschillen in elke maat te evalueren.

Resultaten

Achtendertig deelnemers werden geïncludeerd (69% vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 44,1 jaar oud ± 9,8. Er werden geen verschillen gevonden in de gevolgde demografische gegevens, met uitzondering van de krachtafgifte voor rompextensie, die hoger was in de HIT-groep. De gemiddelde therapietrouw was 22,3/24 en verschilde niet tussen de groepen. Drie deelnemers (één HIT-groep, twee MIT) vielen uit door ziekte, één van hen (MIT) werd halverwege het protocol nog geanalyseerd.

De MODI verbeterde met 14,6% (absolute vermindering) in de HIT-groep en met 6,2% in de MIT-groep, hetgeen statistisch significant was. Echter, van betwistbare klinische betekenis.

Table 2 hit in cnslbp
Van: MSSE, Verbrugghe et al 2019

Questions and thoughts

Eerst en vooral, dit was een goede trial die een vraag onderzocht met een fatsoenlijke methodologie. Rapportage van inspanningsparameters is niet iets wat we zo veel zien als we zouden moeten (d.w.z. altijd). Beide groepen verbeterden ten opzichte van de uitgangswaarde, maar er was geen controlegroep zoals de auteurs opmerkten. Gelukkig was dit, gezien de chronische aard van de deelnemers en de overvloed aan onderzoek over de natuurlijke geschiedenis van chronische lage rugpijn, niet echt nodig. Hoewel sommigen zouden aanvoeren dat de deelnemers andere co-modaliteiten zoals onderwijs nodig hebben, zou het een goede zaak kunnen zijn dat dit niet het geval was. Op deze manier worden de puntschattingen die we waarnemen niet “vertroebeld” door andere interventies. De externe validiteit van de studie is vrij hoog. U zou het onmiddellijk in uw privé-praktijk kunnen toepassen. Hoewel er dure fitnessapparatuur wordt gebruikt, zou men kunnen stellen dat ongeveer dezelfde resultaten zullen worden gerapporteerd met vrije gewichten, hoewel dat een andere studie vereist. Als we naar het oefenprogramma kijken, zien we veel strenge versterkende oefeningen met machines. Zouden de resultaten beter zijn als de auteurs samengestelde oefeningen gebruikten? Zoals een squat, een deadlift, gebruik van een Romeinse stoel, … Misschien, we weten het niet echt.

Een ander punt is dat de proefpersonen over het algemeen een lage handicap hadden (22,8 en 18,8/100 MODI), zien we hier het potentieel voor een bodemeffect?

De auteurs concluderen dat er grotere verbeteringen werden gevonden voor HIT in vergelijking met MIT voor invaliditeit (MODI) en inspanningscapaciteit (VO2max), hoewel men daar niet zeker van kan zijn. Een van de problemen is dat er een tussen-groep-verschil van 8,6% op de MODI is vastgesteld. Men zou kunnen aanvoeren dat dit niet groter is dan klinische relevantie. Het zou kunnen worden uitgevoerd, maar superioriteit is op dit moment twijfelachtig. Wat de inspanningscapaciteit betreft, was de studie gewoon niet voldoende toegerust om hierover, of over enige andere secundaire maatstaf, sluitende uitspraken te doen.

Aan het eind van de dag was dit een studie die hard nodig was. HIT lijkt veilig en misschien niet inferieur aan MIT. Grotere studies met een robuuste methodologie zouden enige opheldering kunnen geven.

Talk nerdy to me

Vanuit methodologisch oogpunt kunnen in de toekomst enkele wijzigingen worden aangebracht. Het is belangrijk om je power a priori te berekenen, dat wil zeggen van tevoren. Aangezien er een overweldigende hoeveelheid onderzoek naar lage rugpijn is, met identieke primaire uitkomsten, hadden de onderzoekers dit gemakkelijk kunnen doen. Zelfs de onderzoekers zelf hielden een test-studie met een soortgelijk protocol, een jaar eerder gepubliceerd. Er werd voldoende power bereikt om een verschil van 10 punten op de MODI (100 totaalpunten) op te merken. Zij stelden echter een post-interventie verschil tussen de groepen vast van 8,6%. De onderzoekers vervolgen met post hoc power berekeningen specifiek voor uitkomstmaten, wat wiskundig gezien overbodige berekeningen zijn.

Er is een hele lijst van secundaire uitkomstmaten. Merk op dat wanneer men de power berekent, dit voor één uitkomstmaat op één tijdstip is. Alle andere zijn slechts suggestief. Lage power – wat duidelijk het geval is voor de genoteerde secundaire uitkomstmaten in deze studie – resulteert in vals-negatieve en indirect vals-positieve resultaten via het probleem van de meervoudige vergelijking. Aangezien de studie was aangedreven voor de MODI (10 punten verschil), kunnen sluitende uitspraken buiten deze uitkomstmaat buiten beschouwing worden gelaten. Zij geven echter wel een suggestie voor verder onderzoek. Wanneer auteurs meerdere uitkomsten meten, zou het corrigeren voor vals-positieven een prioriteit moeten zijn. Dit was niet het geval, zoals in veel klinische studies. Een eenvoudige Bonferroni correctie – om sommige fouten tot een minimum te beperken – zou resulteren in een p-waardedrempel van ongeveer 0,00714, wat op zijn beurt zou betekenen dat elk verschil tussen de groepen zou verdwijnen.

Niettemin zou HIT wel eens haalbaar kunnen zijn voor CNSLBP, maar grotere trials zijn hard nodig.

Take home messages

  • HIT is een haalbare optie voor de behandeling van chronische lage rugpijn
  • HIT zou niet inferieur kunnen zijn aan MIT
  • Meer trials in dit onderzoeksgebied zijn nodig

Referentie

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31269004/