Areeudomwong et al 2020

Klinisch nut van een cluster van tests als diagnostische ondersteuning voor klinische lumbale instabiliteit

Een cluster van ten minste 3 van 4 positieve tests bleek nuttig te zijn voor de diagnose van CLI.

Bij gebrek aan een echte klinische gouden standaard moet deze conclusie met de nodige voorzichtigheid worden getrokken.

In combinatie met een grondige anamnese kan deze cluster helpen om de aanwezigheid van lumbale instabiliteit te beoordelen.

Introductie

Lumbale instabiliteit wordt beschouwd als een belangrijke oorzaak van subgroepen van lage rugpijn (prevalentie variërend tussen 13-33%) en wordt in de klinische praktijk vaak gemist. Instabiliteit wordt gedefinieerd als een verminderde capaciteit van de spinale stabilisatoren om de neutrale zone binnen de fysiologische bewegingsgrenzen te houden. Tot nu toe vertrouwen clinici die de diagnose stellen van klinische lumbale instabiliteit meestal op medische beeldvorming, wat nogal opmerkelijk is aangezien deze beeldvorming uitgaat van structurele instabiliteit. De bevindingen op medische beeldvorming komen echter niet altijd overeen met pathologie en daarom kan deze gouden standaard in vraag gesteld worden. Wij vestigen de aandacht op dit artikel omdat het een belangrijke inspanning heeft geleverd om niet zozeer de structurele maar wel de klinische lumbale instabiliteit (CLI) te onderzoeken op basis van verschillende bevindingen en tests die eerder in de literatuur werden voorgesteld.

 

Methode

Er werd een cross-sectionele studie uitgevoerd met 200 deelnemers tussen 40-60 jaar met lage rugpijn gedurende een periode van 3 maanden. De patiënten werden ingedeeld in 2 groepen: een CLI groep en een groep met andere spinale pathologieën.

Een cluster van 4 tests voor het diagnosticeren van klinische lumbale instabiliteit werd uitgevoerd door een fysiotherapeut:

  • Apprehension sign: Een positieve test was een gevoel van “inzakken” van de onderrug met het plotseling optreden van lage rugpijn tijdens ADL-activiteiten in de afgelopen week.
  • Instability catch with and without the abdominal drawing in maneuver (ADIM): Zo ver mogelijk voorover buigen vanuit staande positie en terugkeren naar de rechtopstaande positie. Een test was positief wanneer patiënten een beperkt vermogen vertoonden om zonder de ADIM weer rechtop te gaan staan in vergelijking met de ADIM.
  • Painful catch sign with and without the (ADIM): Patiënten lagen op de rug op de onderzoeksbank en werden gevraagd beide benen zo hoog mogelijk op te tillen en ze langzaam weer te laten zakken. Deze test werd als positief beschouwd als het plotseling optreden van lage rugpijn het onmogelijk maakte de benen langzaam te laten zakken zonder de ADIM, vergeleken met het vermogen om beide benen langzaam te laten zakken met de ADIM.
  • Prone Instability Test (PIT): De onderzoeker beoordeelt de segmentale AP glide van de lumbale wervelkolom op stijfheid en pijnprovocatie waarbij de patiënt met het bovenlichaam in buiklig en de voeten gesteund op de grond ligt. Indien een pijnlijk segment werd gevonden, moesten de patiënten hun benen strekken om de rug- en heupmusculatuur aan te spannen. Deze test was positief bij het wegblijven van pijn uitgelokt bij de AP glide met gestrekte benen. Klik hier voor een beschrijvende video.

 

Deze cluster werd vervolgens getoetst aan een zelf samengestelde referentiestandaard met 13 aanbevolen anamnesetekens en 6 bevindingen van lichamelijk onderzoek zoals voorgesteld in eerdere studies. Een orthopedisch chirurg beoordeelde of deze bevindingen aanwezig waren. De referentiestandaard werd als positief beschouwd wanneer 7 en 3 tekenen van respectievelijk de anamnese en het lichamelijk onderzoek aanwezig waren.

  • tekens uit de anamnese: 1) rapporteert gevoel van “giving way” of rug die “bezwijkt”, 2) zelfmanipulator, 3) frequente vlagen of episodes van symptomen, 3) geschiedenis van pijnlijk blokkeren tijdens draaien of buigen van de wervelkolom, 4) pijn tijdens overgangsactiviteiten, 5) pijn neemt toe bij plotselinge, triviale of milde bewegingen, 6) moeilijkheid bij ongesteund zitten en beter met ondersteunde rugleuning, 7) erger bij langdurige houdingen en een verminderde waarschijnlijkheid van gerapporteerde statische positie, 8) toestand verslechtert geleidelijk, 9) langdurige, chronische voorgeschiedenis van de aandoening, 10) tijdelijke verlichting met rugbrace of korset, 11) rapporteert frequente episodes van spierspasmen, 12) angst en verminderde bereidheid om te bewegen, en 13) rapporteert eerder rugletsel of trauma. 
  • onderzoeksbevindingen: 1) het teken hand walk up the thighs om terug te keren naar de rechtopstaande positie, 2) omkering van het lumbopelvische ritme, 3) de posterior shear test, 4) de passieve intervertebrale bewegingstest, 5) de actieve straight leg raise test, en 6) de Beighton schaal.

 

Resultaten

Een cluster van 3/4 positieve tests was over het geheel genomen de meest nauwkeurige cluster van tests, met de hoogste LR+ (5.8) en de op één na hoogste specificiteit (91.7%), maar de op één na laagste sensitiviteit (47.8%) en LR- (0.6). De cluster van twee van vier klinische tests vertoonde de op één na hoogste sensitiviteit (89.1%), LR+ (2.4), en LR- (0.2).

Unnamed
Van: Areeudomwong et al (2020)

 

Talk nerdy to me

Hoewel de auteurs een aanzienlijke inspanning hebben geleverd om de diagnose van CLI te bestuderen, vertoont deze studie verschillende gebreken. Eerst en vooral werden de deelnemers gerekruteerd op een orthopedische afdeling in een ziekenhuis, waardoor patiënten met ernstigere lage rugpijn aan de studie kunnen hebben deelgenomen, wat de generaliseerbaarheid beperkt. Er werd gebruik gemaakt van een techniek van “convenience sampling”, waarbij patiënten worden gerekruteerd uit een groep die gemakkelijk toegankelijk is of veel interesse heeft om deel te nemen. Daarom is het mogelijk dat de steekproef niet volledig representatief is voor alle lage rugpijnpatiënten. Bovendien werden patiënten die zich presenteerden met een onvermogen om de lumbale wervelkolom actief te bewegen als gevolg van ernstige pijn/spierspasmen uitgesloten, wat volgens ons een teken van CLI kan zijn. Ook werd niet aangegeven of de vereiste steekproefgrootte a priori of a posteriori werd bepaald en het stroomschema gaf niet aan hoeveel patiënten in totaal werden beoordeeld om in aanmerking te komen.

Verdere problemen doen zich voor met de zogenaamde “gouden standaard” referentietest. Aangezien deze is samengesteld uit verschillende onvolmaakte tests, kunnen we niet zeker weten of de referentietest een echte gouden standaard is, waardoor mogelijk onvolmaakte referentiestandaard bias wordt geïntroduceerd en dus voorzichtigheid bij het interpreteren van de diagnostische nauwkeurigheid van de voorgestelde cluster geboden is. Toch was het een goede optie om deze samengestelde referentiestandaard te overwegen, omdat het de diagnose van CLI door structurele bevindingen zoals geëvalueerd op medische beeldvorming vermeden heeft. De orthopedisch chirurg evalueerde de aanwezigheid van een positief of negatief resultaat op de referentiestandaard. Dit kan een probleem zijn omdat orthopedisch chirurgen anders tegen lage rugpijn aankijken dan fysiotherapeuten. Bovendien is het niet zeker of de keuze van 7 anamnesebevindingen en 3 bevindingen van lichamelijk onderzoek die aanwezig moeten zijn voor een positieve referentiestandaard willekeurig is bepaald of gebaseerd is op voorgesteld bewijs uit de literatuur. Last but not least bestaat het risico van incorporatiebias aangezien sommige van de indextesten deel uitmaken van de referentietest.

 

Take home messages

  • Een cluster van ten minste 3 van 4 positieve klinische tests bleek nuttig te zijn voor de diagnose van klinische lumbale instabiliteit, maar bij gebrek aan een echte klinische gouden standaard moet deze conclusie met de nodige voorzichtigheid genomen worden.
  • Indien een grondige anamnese wordt afgenomen, kan de voorgestelde cluster helpen de mogelijke aanwezigheid van klinische lumbale instabiliteit verder te evalueren.

 

Referentie

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Clinical utility of a cluster of tests as a diagnostic support tool for clinical lumbar instability. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33099174/