Martin et al. 2021

Artroscopie of fysiotherapie voor acetabulaire labrumscheuren bij ouderen

Bij patiënten met symptomatische acetabulaire labrumscheuren boven de 40 jaar is chirurgie een bruikbare behandelingsoptie.

Vóór de operatie namen de patiënten deel aan een fysiotherapieprogramma, wat mogelijk van invloed is geweest op de resultaten van de artroscopie.

Drie maanden conservatieve behandeling om te bepalen of de symptomen verbeteren is mogelijk te kort.

Introduction

Artroscopische labrum repair werd in twee eerdere multicenter RCT’s superieur bevonden aan conservatieve zorg, maar deze studies richtten zich op jongere patiënten. Voor oudere personen met symptomatische acetabulaire labrumscheuren is het niet zeker welke behandelingsoptie de voorkeur geniet. Daarenboven vertonen oudere personen vaak tekenen van heupartrose, wat de resultaten na heupartroscopie negatief kan beïnvloeden. Daarom is het onduidelijk of oudere personen baat kunnen hebben bij arthroscopische labrum repair. Deze studie richtte zich op patiënten met symptomatische labrumscheuren ouder dan 40 jaar.

 

Methods

Er werd een single-center RCT uitgevoerd, waaraan patiënten met symptomatische labrumscheuren zoals bevestigd door MRI deelnamen. Voorafgaand aan de randomisatie voltooiden alle deelnemers 3 maanden conservatieve zorg, bestaande uit corticosteroïdeninjectie en ten minste 8 weken gesuperviseerde fysiotherapie met inbegrip van een thuisoefenprogramma. Indien geen verbetering werd gezien na deze drie maanden, werden de patiënten gerandomiseerd voor deze studie. 

Alle artroscopische procedures werden gestandaardiseerd en uitgevoerd door één chirurg. Het postoperatieve protocol werd gezamenlijk ontwikkeld door de chirurg en de fysiotherapeuten. Het fysiotherapieprotocol voor de deelnemers die werden gerandomiseerd om conservatieve zorg te ontvangen, bestond uit een 24 weken durend gesuperviseerd oefenprogramma dat gericht was op het normaliseren van het looppatroon en het optimaliseren van het bewegingsbereik, terwijl langzaam krachttraining werd geïntegreerd.

De uitkomsten van deze studie waren de International Hip Outcome Tool (iHOT-33) en de gemodificeerde Harris Hip Score (mHHS) op 12 maanden na randomisatie. Secundaire uitkomsten waren de Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL en HOS-SSS), Nonarthritic Hip Score, Lower Extremity Function Score, en visuele analoge schaal pijnscore. Deze resultaten werden verzameld op baseline en 3, 6 en 12 maanden na de randomisatie.

 

Results

​​Negentig patiënten werden geïncludeerd en 81 van hen werden gedurende 12 maanden gevolgd. Hun leeftijd varieerde tussen 40 en 67 jaar. De arthroscopie groep bestond uit 42 deelnemers en 39 kregen alleen fysiotherapie. Er vond een veel crossover plaats, maar liefst 28 patiënten gingen over naar de artroscopiegroep, na een gemiddelde duur van 190 dagen.

De intention-to-treat analyse toonde aan dat artroscopie resulteerde in significant hogere gemiddelde overall iHOT-33 en mHHS scores gedurende de behandelingsperiode vergeleken met fysiotherapie alleen. De sensitiviteitsanalyses bevestigden de bevindingen van de intention-to-treat analyse.

 

Martin hip arthroscopy
Van: Martin et al. 2021

 

Martin hip arthroscopy
Van: Martin et al. 2021

 

Questions and thoughts

Cross-over was alleen toegestaan als de patiënten ten minste 14 weken fysiotherapie hadden gevolgd en als de behandelende fysiotherapeut had vastgesteld dat de patiënten de maximaal mogelijke verbetering hadden bereikt met fysiotherapie alleen. Proefpersonen toestaan over te stappen kan een optie zijn om te voorkomen dat patiënten zich uit het onderzoek terugtrekken. Dit kan echter de conclusies in gevaar brengen door de studie ongeldig te maken. De auteurs probeerden dit echter op te vangen door verschillende sensitiviteitsanalyses (as-treated analyse, treatment-failure analyse) uit te voeren naast de intention-to-treat analyse. De as-treated analyse hield in dat de deelnemers werden geanalyseerd zoals ze werden behandeld en dat de scores van de proefpersonen vóór de cross-over werden toegeschreven aan de fysiotherapiegroep en de scores na de cross-over werden toegewezen aan de operatiegroep. De treatment-failure analyse extrapoleerde de scores vóór de cross-over als de 12-maandscores. 

Alle deelnemers voltooiden een conservatief programma van 3 maanden vóór de randomisatie. Het zou interessant zijn geweest te weten of dit de uitkomsten na artroscopie heeft beïnvloed. Leidde dit tot een vergroting van het effect van arthroscopie en moeten we patiënten adviseren deel te nemen aan een intensief preoperatief fysiotherapie programma? 

Wanneer we de resultaten nader bekijken, zien we dat hoewel de artroscopiegroep beter presteerde dan de fysiotherapiegroep, verschillende deelnemers die niet overstapten en uitsluitend fysiotherapie kregen ook aanzienlijk verbeterden. Dit, samen met het feit dat een “falen” van minstens 3 maanden niet-operatieve behandeling nodig was voorafgaand aan inclusie in de studie en randomisatie, kan betekenen dat sommige patiënten meer tijd aan fysiotherapie moeten besteden dan de drie maanden die hier vereist waren vooraleer verbeteringen kunnen worden verwacht. Jammer genoeg was deze studie te weinig gewapend om voorspellende factoren voor succes met niet-operatieve behandeling te onderzoeken, dus dit blijft onduidelijk.  

 

Talk nerdy to me

De studie was zeer goed opgezet en er werd rekening gehouden met verschillende factoren die in RCT’s vaak over het hoofd worden gezien, zoals het probleem van het omgaan met proefpersonen die oversteken naar een andere behandeling, en het duidelijk verklaren van protocolafwijkingen. Beslissingen werden goed genomen en de impact ervan werd goed overwogen. Bijvoorbeeld, de 12-maanden uitkomst kan erg kort lijken. De auteurs argumenteerden echter, aan de hand van bewijsmateriaal, dat zij een cross-over van proefpersonen verwachtten. Een lang eindpunt zou kunnen geleid hebben tot een hoge crossover, wat het risico inhoudt van het vinden van type twee fouten. Zij kozen voor een “primair eindpunt dat lang genoeg is om klinisch informatief te zijn, maar kort genoeg om patiënten aan te moedigen in de hun toegewezen behandelingsarm te blijven… en tijd te geven voor volledige revalidatie”.

 

De resultaten toonden aan dat postoperatieve verbeteringen in PROMs bij patiënten met beperkte radiografische artrose significant hoger waren in vergelijking met patiënten met hogere Tönnis gradaties (en dus meer tekenen van radiografische artrose). Dit lijkt erop te wijzen dat vroeg chirurgisch ingrijpen kan leiden tot betere uitkomsten bij personen ouder dan 40 jaar. Dit was echter niet het primaire doel van deze studie en de studie had geen power om dit te onderzoeken. Daarom kan dit niet worden aangenomen op basis van de huidige studie.

 

Take home messages

Arthroscopie kan worden overwogen als een behandelingsoptie bij patiënten met symptomatische acetabulaire labrumscheuren van 40 jaar en ouder. Zelfs bij patiënten met tekenen van osteoartritis kan een operatie tot goede resultaten leiden. Deze studie gebruikte preoperatieve fysiotherapie alvorens de patiënten te randomiseren, dus dit kan de resultaten van de artroscopie beïnvloed hebben. Sommige patiënten die “faalden” na 3 maanden conservatieve behandeling, met inbegrip van corticosteroïde injecties en fysiotherapie, en die werden gerandomiseerd naar de fysiotherapiegroep vertoonden opmerkelijke verbeteringen, wat kan betekenen dat 3 maanden conservatieve zorg alvorens over te gaan tot artroscopie te kort kan zijn.

 

Reference

Martin SD, Abraham PF, et al. Hip Arthroscopy Versus Physical Therapy for the Treatment of Symptomatic Acetabular Labral Tears in Patients Older Than 40 Years: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021 Apr;49(5):1199-1208. doi: 10.1177/0363546521990789. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33656950/

 

GRATIS WEBINAR OVER HEUPPIJN BIJ HARDLOPERS

BRENG JE DIFFERENTIAALDIAGNOSE BIJ HARDLOOPGERELATEERDE HEUPPIJN OP EEN HOGER NIVEAU - HELEMAAL GRATIS!

Loop niet het risico om potentiële rode vlaggen over het hoofd te zien of om lopers te behandelen op basis van een verkeerde diagnose! Deze webinar zal voorkomen dat je dezelfde fouten begaat waar veel therapeuten het slachtoffer van worden!

 

heuppijn bij hardlopers