Lerner-Lentz et al. (2021)

Hoogcervicale Manipulatie versus mobilisatie met oefeningen voor cervicogene hoofdpijn

Manipulatie en mobilisatie waren even effectief in het verminderen van cervicogene hoofdpijn wanneer pragmatisch toegepast

Een oefenprogramma voor thuis werd aan deelnemers in beide groepen gegeven, wat een effect kan hebben gehad op de uitkomsten

Door het ontbreken van een echte controlegroep, kunnen de waargenomen uitkomsten beïnvloed zijn door placebo-effecten of door de natuurlijke geschiedenis

Introductie

Hoofdpijn is een klacht die een grote impact kan hebben op iemands dagelijks leven en activiteiten. In veel gevallen zijn musculoskeletale componenten van de hoge cervicale wervelkolom betrokken waarbij disfuncties kunnen leiden tot de ontwikkeling van cervicogene hoofdpijn. De pijn wordt meestal ipsilateraal gevoeld en kan uitstralen van occipitaal naar frontaal. Het bewegingsbereik van de nek is meestal beperkt en bewegingen van de nek kunnen de symptomen van de patiënt repliceren of uitlokken. Recente richtlijnen, zoals de Neck Pain: Revision 2017 clinical practice guideline van Blanpied et al. bevelen manuele therapie en oefening aan voor patiënten met subacute nekpijn met hoofdpijn, maar dit is te ruim gedefinieerd. Waar manuele therapie precies uit bestaat, blijft vooralsnog onduidelijk. In de systematische review van Roenz et al. (2018) werd gevonden dat manipulatie de voorkeur had boven mobilisatie bij lage rug- en nekpijn wanneer in de trial een voorschrijvende benadering werd gebruikt, maar dat deze verschillen niet bestonden wanneer een pragmatische benadering van de behandeling werd toegepast. In een pragmatische studie wordt ernaar gestreefd de werkelijke klinische setting zoveel mogelijk na te bootsen. Aangezien er nog geen pragmatische studies gepubliceerd waren die de effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie onderzochten in een populatie met cervicogene hoofdpijn, werd dat in de huidige studie wel gedaan. 

 

Methode

Patiënten die zich presenteerden met een primaire klacht van hoofdpijn tussen de leeftijd van 18 en 65 jaar werden gescreend om in aanmerking te komen voor deze RCT. Na uitsluiting van rode vlaggen, trauma, cervicale wervelkanaalstenose, betrokkenheid van het zenuwstelsel of zenuwwortelcompressie, werd de diagnose cervicogene hoofdpijn gesteld als patiënten zich presenteerden met unilaterale hoofdpijn die gepaard ging met nekpijn die werd verergerd door houdingen of bewegingen van de nek, samen met gevoeligheid bij manuele palpatie van de bovenste cervicale wervelkolom. Bovendien moesten de patiënten melden dat ze ten minste twee keer hoofdpijn hadden gehad in de afgelopen maand, een Nek Disability Index (NDI) score van ten minste 20% of meer en een pijnintensiteit van ten minste 2/10 op de Numeric Pain Rating Scale (NPRS). 

Het primaire uitkomstpunt was de Neck Disability Index bij aanvang, het tweede bezoek (binnen ongeveer 2 dagen), bij ontslag, en bij 1-maand follow-up. 

Deelnemers werden gerandomiseerd naar mobilisatie of manipulatie gericht op de bovenste halswervelkolom. Beide groepen kregen een aanvullend oefenprogramma voor thuis bestaande uit 4 oefeningen. 

De proefpersonen lagen in buikligging en de therapeut trachtte door het uitoefenen van een centrale posterieure tot anterieure kracht op het processus spinus van de patiënt op C2- en C3-niveau, vervolgens een unilaterale posterieure tot anterieure kracht op ofwel de articulaire pijler of het lamelichaam C2 en C3 alsook de laterale massa van C1, de herkenbare klacht van de patiënt te reproduceren. Zodra de therapeut het specifieke niveau en de locatie had geïdentificeerd, werd dit segment gemobiliseerd op dat niveau gedurende 30 seconden. Deze mobilisatie werd twee keer herhaald met vloeiende/ritmische oscillaties. Dezelfde procedure voor het bepalen van het segment werd uitgevoerd in de manipulatie groep, maar in plaats van mobiliseren, voerde de therapeut ofwel een gelokaliseerde cervicale rotatie manipulatie uit, ofwel een longitudinale axiale C1 en C2 manipulatie. Aangezien de RCT een pragmatische studie was, kon de behandelende clinicus de manipulatietechniek (manipulatiegroep) kiezen die het meest geschikt leek voor de individuele patiënt gezien zijn klinische presentatie.

effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie
Uit: Lerner-Lentz et al., Journal of Manual & Manipulative Therapy (2021)

 

effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie
Uit: Lerner-Lentz et al., Journal of Manual & Manipulative Therapy (2021)

 

 

Resultaten

Vijfenveertig patiënten met cervicogene hoofdpijn (gemiddelde leeftijd 47,8 ± SD 16,9 jaar) werden willekeurig toegewezen om manipulatie of mobilisatie te ontvangen. Bij aanvang waren beide groepen vergelijkbaar. De resultaten toonden aan dat beide groepen verbeterden en dat er geen significant verschil was tussen de groepen na verloop van tijd. De verbeteringen in beide groepen overschreden de minimaal aantoonbare verandering van 5,5 punten op de NDI, wat de drempel is voor personen met cervicogene hoofdpijn. Het lijkt er dus op dat er geen verschil was in effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie wanneer de technieken pragmatisch gekozen worden.

effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie
Uit: Lerner-Lentz et al., Journal of Manual & Manipulative Therapy (2021)

 

effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie
Uit: Lerner-Lentz et al., Journal of Manual & Manipulative Therapy (2021)

 

Questions and thoughts

Naast de mobilisaties of manipulaties kregen de deelnemers in beide groepen ook een aanvullend oefenprogramma voor thuis. De auteurs beschreven dat de naleving van het programma werd gecontroleerd. Jammer genoeg werden geen gegevens verstrekt over de therapietrouw aan dit programma. Hoewel het primaire doel van deze studie was om de effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie te vergelijken, had het interessant kunnen zijn om te zien of er verschillen waren tussen patiënten die zich hielden aan het thuis-oefenprogramma versus degenen die dat niet deden. Misschien waren de effecten groter in de groepen met meer volgers, en misschien had het oefenprogramma belangrijke effecten op de afname van de NDI.

De effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie werd bestudeerd, maar er werd geen echte controlegroep opgenomen. Daarom is het onduidelijk of de resultaten alleen gebaseerd zijn op de studieprocedures en of placebo-effecten of de natural history de verschillen in invaliditeit kunnen hebben veroorzaakt.

 

Talk nerdy to me

Enkele goede aspecten van de studie zijn dat ze geregistreerd werd en dat de steekproefgrootte a priori berekend werd. De behandelende therapeuten werden opgeleid om de studieprocedures uit te voeren en om ervoor te zorgen dat alle procedures op een gestandaardiseerde manier werden uitgevoerd. De toewijzing van de deelnemers aan de groepen werd geheim gehouden en de therapeut was geblindeerd voor de bevindingen van het baseline onderzoek, aangezien een andere onderzoeker de baseline metingen afnam.

De studie verwees naar de klinische praktijkrichtlijn van Blanpied et al. om het gebruik van manueeltherapeutische technieken te rechtvaardigen. Deze richtlijn beveelt echter ook het gebruik aan van C1-C2 zelf-SNAG oefeningen, die niet waren opgenomen in het oefenprogramma voor thuis. Maar in de klinische praktijk kan het interessant zijn om patiënten een zelfmanagement techniek te geven naast de passieve manuele therapie technieken zoals gebruikt in deze studie.

Een effectgrootte van 0,2 werd gebruikt voor de berekening van de steekproefgrootte, wat laag lijkt. Het is echter aannemelijk, aangezien verwacht kan worden dat geen van deze behandelingen het veel beter zou doen dan de andere. De vereiste steekproef in elke groep was 24 proefpersonen, maar alleen de mobilisatiegroep voldeed aan de eis. De manipulatiegroep bestond slechts uit 21 proefpersonen, maar aangezien in de studie geen significante bevindingen werden gevonden, is het onwaarschijnlijk dat 3 extra proefpersonen een belangrijk verschil zouden hebben gemaakt.

 

Take home messages

Er konden geen verschillen worden waargenomen in de effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie. Daarom kunnen beide technieken gebruikt worden om patiënten met cervicogene hoofdpijn in de klinische praktijk te behandelen. Zowel manipulaties als mobilisaties waren effectief in het verminderen van invaliditeit zoals gemeten met de Neck Disability Index, maar omdat er geen echte controlegroep werd geïmplementeerd in de studie, zijn we niet zeker of de waargenomen effecten uitsluitend kunnen worden toegeschreven aan de gebruikte manuele therapie technieken. Dit moet verder onderzocht worden om uit te sluiten dat de effecten beïnvloed werden door placebo en/of door de natuurlijke geschiedenis van de aandoening.

 

Referentie

Lerner-Lentz A, O’Halloran B, Donaldson M, Cleland JA. Pragmatic application of manipulation versus mobilization to the upper segments of the cervical spine plus exercise for treatment of cervicogenic headache: a randomized clinical trial. J Man Manip Ther. 2021 Oct;29(5):267-275. doi: 10.1080/10669817.2020.1834322. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33148134/

AANDACHT THERAPEUTEN DIE PATIËNTEN MET HOOFDPIJN SUCCESVOL WILLEN BEHANDELEN

100% GRATIS OEFENPROGRAMMA VOOR HOOFDPIJN

Download dit GRATIS oefenprogramma voor thuis voor uw patiënten die lijden aan hoofdpijn. Print het uit en geef het aan hen, zodat zij deze oefeningen thuis kunnen uitvoeren

 

gratis hoofdpijn oefenprogramma